Ранняя дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острого аппендицита у пациентов с диарейным синдромом

• Татьяна Сергеевна Леванчук
• Балмасова Ирина Петровна
• Филиппов Павел Геннадьевич
• Огиенко Ольга Леонидовна

Резюме

Ключевые слова:острый аппендицит, острая кишечная инфекция, дифференциально-диагностический критерий

В настоящие время острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются актуальной научной и практической про­блемой инфекционной патологии [1]: из года в год в структуре инфекционной заболеваемости 40-50% слу­чаев приходится на их долю [2, 3]. Острые диарейные ин­фекции имеют сходную клиническую симптоматику со многими инфекционными и неинфекционными заболева­ниями, что в свою очередь приводит к диагностическим ошибкам, которые отмечаются в 11-14% случаев [4, 5].

Одним из основных симптомов у 95% больных ОКИ является боль в животе [4, 5]. По этой причине при диагностике ОКИ особые трудности возникают в связи с необходимостью дифференцировать эти заболевания с хирургической патологией (острый аппендицит, острый панкреатит, тромбоз мезентеральных сосудов, аднексит, прерванная внематочная беременность и др.) [2, 3]. По частоте встречаемости наибольшее значение для дифференциальной диагностики ОКИ имеет острый ап­пендицит (ОА), особенно в тех случаях, когда это забо­левание протекает с диарейным синдромом, поскольку ОА требует безотлагательного решения об оперативном вмешательстве [3, 6].

В связи с вышесказанным дифференциальная диагно­стика между ОКИ и ОА является важной проблемой в работе инфекционного стационара, особенно в первый день по­ступления больного [3, 7]. Более того, в ряде случаев раз­вивается сочетание ОКИ и хирургической патологии, что еще больше осложняет постановку диагноза. Так, по данным Н.Д. Ющука, Л.Е. Бродова [5], хирургические осложнения ОКИ выявляются с частотой от 0,5 до 8,86% случаев, а среди причин летальных исходов ведущее место занимают пери­тонит, деструктивный аппендицит, кишечные кровотечения, перфорация и токсическая дилатация кишки, т.е. осложне­ния, связанные с хирургической патологией [2].

Одним из важнейших аспектов проблемы является то, что полимикробная этиология ОКИ требует определенных вре­менных затрат на проведение бактериологической диагно­стики [8], так же как и выполнение диагностически значи­мых методов визуализации при ОА имеет свои существенные ограничения в инфекционных стационарах [1, 7, 9]. Следо­вательно, возникает потребность в системе скрининговых исследований как на догоспитальном этапе, так и в первые сутки поступления больного в стационар.

В последнее время для ранней дифференциальной диагностики ОА широко используют различные индексы и шкалы, в основе которых лежат рутинные клинико-лабораторные показатели. Наибольшей популярностью до сих пор пользуется шкала Альварадо. Она включает 6 клинических симптомов и 2 рутинных лабораторных теста, которые от­носительно легко можно воспроизвести без использования высокотехнологичных методов уже при первом обследовании больного в стационаре. Простота в использовании, вы­сокая диагностическая точность и экономичность данного метода делают эту шкалу наиболее привлекательной [6].

Исходя из вышеизложенного можно заключить, что ОКИ остаются актуальной научной и практической проблемой инфекционной патологии, при этом одной из важнейших за­дач в рамках данной проблемы остается разработка методов клинико-лабораторного скрининга, позволяющего успешно осуществить раннюю дифференциальную диагностику ОКИ и ОА.

Цель данного исследования - разработать скрининговые дифференциально-диагностические критерии (ДДК) для ОКИ и ОА в первый день поступления больного в стаци­онар на основе клинико-лабораторных показателей, доступ­ных для широкой клинической практики.

Материал и методы

Объект исследования - 277 пациентов, с 2011 по 2014 г. поступивших на стационарное лечение в Клиническую ин­фекционную больницу № 2 г. Москвы. Возраст больных составлял от 16 до 40 лет без ограничения по полу и тяжести заболевания. Пациенты были распределены в 5 основных групп (табл. 1).

Всем больным помимо методов клинического наблюде­ния и инструментального исследования в 1-й день поступле­ния в стационар проводили клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определяли кислотно-щелочное состояние крови, выполняли коагулограмму, брали материал для проведения бактериологического ис­следования, при выполнении оперативного вмешатель­ства гистологически исследовали биоптат червеобразного отростка.

Статистическая обработка данных проведена на основе пакета статистической программы SPSS (версия 17). Исполь­зовали методы непараметрической и сравнительной стати­стики, рассчитывали 95% доверительный интервал, прово­дили регрессионный анализ.

Диагностическое значение информативных клинических и лабораторных параметров анализировали путем построе­ния ROС-кривых, которые отмечали соотношение чувстви­тельности и специфичности каждого теста. Количественным выражением диагностической точности служила так на­зываемая площадь под ROС-кривой - AUROC. При величине AUROC ≤0,5 тест не рассматривали как диагностически зна­чимый, при значении AUROC >0,65 считали, что тест обла­дает умеренной диагностической точностью, при значении AUROC >0,75 тест оценивали как высоко диагностически значимый [10].

Результаты и обсуждение

В процессе проведения исследования было установлено, что эффективность дифференциальной диагностики ОКИ и ОА на этапах госпитализации различна.

Так, эффективность диагностики ОКИ на догоспитальном этапе составила 74% (106 человек из 144), когда врачами скорой медицинской помощи была диагностирована ОКИ не­ясной этиологии, а в 26% был заподозрен ОА.

В приемном отделении эффективность диагностики ОКИ несколько выросла - до 76%, тем не менее частота ложной клинической диагностики ОА при ОКИ в первый день посту­пления больного в стационар была по-прежнему довольно высокой и составляла 24% (35 больных).

Для уточнения диагноза у 35 больных с ОКИ выполняли весь спектр инструментальной диагностики, а в 11% случаев была выполнена диагностическая лапароскопия, которая не подтвердила диагноз ОА. После проведения бактериологи­ческого исследования у всех 144 больных был установлен диагноз ОКИ: у 58 (40%) больных - сальмонеллез, у 86 (60%) больных - бактериальное пищевое отравление.

Эффективность ранней диагностики ОА в приемном от­делении составила 35%, а в остальных случаях была ложно диагностирована ОКИ. У 17 (14%) больных этой группы поздняя диагностика ОА привела к развитию осложнений: в 10 случаях - перитонит, у 4 больных - периаппендикулярный абсцесс и по одному случаю - межкишечный абсцесс, позадиматочный абсцесс, абсцесс брыжейки подвздошной кишки.

При проведении исследования было отмечено, что нали­чие у больных, поступивших в стационар инфекционного про­филя, диарейного синдрома создавало дополнительные про­блемы при дифференциальной диагностике ОА именно с ОКИ.

В исследовании были проанализированы клинические признаки ОКИ и ОА, частота встречаемости которых пред­ставлена на рис. 1.

Как следует из данных, приведенных на рис. 1, были выявлены достоверные отличия по частоте встречаемости отдельных симптомов в анализируемых группах. Установ­лено, что признаки обезвоживания чаще регистрировали в группе больных ОКИ. Снижение перистальтики кишечника и выраженная боль в животе чаще отмечались при ОА, а для сочетанной патологии (ОА на фоне ОКИ) наиболее характер­ной была лихорадка выше 37 °С. Что касается таких патогномоничных признаков ОА, как симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, с большей ча­стотой они встречались при ОА, однако в некоторых случаях отмечались и при ОКИ, что еще больше затрудняло диффе­ренциацию диагноза. Исходя из этого был сделан вывод, что провести дифференциальный диагноз ОКИ и ОА, особенно при наличии диарейного синдрома, в 1-е сутки госпитали­зации на основании только клинических данных практиче­ски невозможно из-за схожести клинической картины обоих заболеваний.

Далее были проанализированы результаты рутинных лабораторных исследований у пациентов с ОКИ и ОА. В ре­зультате из ряда гематологических и биохимических данных, а также показателей кислотно-щелочного состояния крови были отобраны наиболее информативные лабораторные признаки, выявляющие достоверные различия между груп­пами. Для всех этих показателей определяли их диагности­ческое значение c помощью статистической программы по построению ROC-кривых и вычислению AUROC. Результаты этих исследований с указанием величин AUROC представ­лены в табл. 2.

Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что целый ряд показателей действительно обладает диагностической зна­чимостью. Но для большинства из них она характеризуется как умеренная, и только для числа лейкоцитов, процента палочкоядерных нейтрофилов и уровня глюкозы диагностиче­ская точность теста (не во всех случаях) может быть оценена как высокая.

По этой причине было решено разработать единый кри­терий и алгоритм дифференциальной диагностики ОА и ОКИ в 1-е сутки поступления больного в стационар. Для реше­ния этой задачи необходимо было определить интеграль­ный показатель с учетом всех информативных признаков. С этой целью планировалось использовать уравнение линей­ной регрессии, в котором каждый показатель имел бы свой весовой коэффициент. В результате проведения регрес­сионного анализа в уравнение вошли только 3 показателя из 15: уровни общего билирубина и глюкозы, процент моно­цитов. Интегральный показатель результата был обозначен как дифференциально-диагностический критерий (ДДК) ОКИ и ОА. При этом наиболее высокий весовой коэффици­ент имел уровень глюкозы в крови, затем - процент моно­цитов и, наконец, уровень общего билирубина.

В соответствии с полученным уравнением регрессии для каждого пациента рассчитывали ДДК. Расчет доверительных интервалов ДДК (с вероятностью 95%) в различных группах больных, а также его диагностическое значение при постро­ении ROC-кривых представлены на рис. 2.

Как следует из данных, приведенных на рис. 2, для оце­ниваемого интегрального критерия установлена возмож­ность ранней дифференциальной диагностики ОКИ от ОА, а также при сочетании ОА с ОКИ - значения AUROC 0,822 и 0,796 соответственно.

Использование интегрального показателя в группах больных ОА и сочетание ОА с ОКИ не позволяло проводить дифференциальную диагностику, так как AUROC в этом слу­чае была 0,505.

Для подтверждения эффективности предложенного ДДК его необходимо было сравнить со шкалой Альварадо - наи­более эффективным способом диагностики ОА на основе ру­тинных клинико-лабораторных данных (рис. 3).

При дифференциации ОКИ с ОА при помощи шкалы Альварадо AUROC показала умеренную эффективность (0,616) и позволяла дифференцировать все случаи ОА, т.е. вы­полняла основную диагностическую задачу, но не во всех случаях. В то же время дифференциальная диагностика ОА с сочетанной патологией, как и ОКИ с сочетанной патологией, с помощью шкалы Альварадо была неэффективна.

Сопоставление диагностической точности двух показате­лей: шкалы Альварадо и предложенного ДДК по величинам AUROC показало, что в тех случаях, когда дифференциальную диагностику проводили при ОКИ и ОА, возможность раннего распознавания ОА, как неотложного состояния, выше на 24%.

На рис. 4 представлен алгоритм использования шкалы Альварадо и ДДК. Исходя из содержания этих тестов сле­дует подчеркнуть, что помимо различий в диагностической точности, более выраженной у ДДК, заслуживает внимания способ воспроизведения теста с точки зрения удобства его применения. Так, ДДК, основанный только на лаборатор­ных исследованиях, более объективен по способу оценки и значительно проще по способу расчета, поскольку основан всего на 3 показателях.

При использовании разработанного алгоритма диф­ференциальной диагностики ОКИ и ОА в 80% случаев ДДК позволяет выявить ОА в 1-е сутки поступления больного в стационар.

Разработанный алгоритм для дифференциальной диагно­стики ОКИ и ОА в первый день поступления больного в стаци­онар по диагностической значимости не уступал широко ис­пользуемой в клинической практике здравоохранения шкале Альварадо. В основе ДДК лежат 3 рутинных лабораторных показателя, что позволяет использовать этот критерий уже в 1-е сутки поступления больного в стационар.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции: диагно­стика и лечение. М. : Медицина, 2001. 304 с.

2. Васильева М.А., Егорова Е.А. Ультрасонография в диагностике ослож­нений острого аппендицита // Мед. визуализация. 2010. № 5. С. 128-131.

3. Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А. Хирургические ин­фекции: руководство. СПб. : Питер, 2003. 560 с.

4. Филиппов Е.М. Острый аппендицит и пищевая токсикоинфекция // Хирургия. 1972. № 5. С. 120-124.

5. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Острые кишечные ин­фекции. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 400 с.

6. Hoorfar, J. Rapid detection, characterization, and enumeration of foodborne pathogens // APMIS SuppL. 2011. VoL. 133. P. 1-24.

7. MichaiLidou M., Sacco Casamassima M.G., Karim O. et aL. Diagnostic imaging for acute appendicitis: interfaciLity differences in practice patterns // Pediatr. Surg. Int. 2015. VoL. 31, N 4. P. 355-361.

8. AbdeLdaim Y., Mahmood S., Mc Avinchey D. The ALvarado score as a tooL for diagnosis of acute appendicitis // Ir. Med. J. 2007. VoL. 100, N 1. P. 342.

9. ALLemen F., Cassina P., RothLin M. et aL. ULtrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominaL pain: a prospective study // Eur. J. Surg. 1999. VoL. 165, N 10. P. 966-970.

10. Zhou X., Obuchowski N., McCLish D. StatisticaL Methods in Diagnostic Medicine. 2^nd ed. John WiLey and Sons, 2011. 592 p.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)