Клинические задачи (№ 3, 2023)

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответ будет опубликован в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2023) и на сайте нашего журнала.

Ситуационная клиническая задача

Пациентка Г., 79 лет, поступила в инфекционное отделение экстренно с направительным диагнозом "новая коронавирусная инфекция подтвержденная, средней степени тяжести".

При поступлении пациентка жалоб не предъявляла, так как у нее было нарушено сознание в виде обнубиляции: в палате лежала на кровати, руками обхватывала голову и стонала, в беседу сама не вступала, отвечала на вопросы только после применения сильных внешних раздражителей (громкий голос, окрики), при просьбе сесть очень медленно выполняла команды. В пространстве и времени частично ориентирована, хронологию событий до поступления в стационар вспомнить и восстановить не может. Рассказать о причинах, по которым обращалась ранее за медицинской помощью, не может. Как попала и по какой причине находится в больнице - не знает, о сопутствующих заболеваниях также не знает, биографических сведений о себе не дает - отвечает на все вопросы "отстань", "не знаю", "голова болит".

Со слов родственников стало известно, что до настоящего времени "была абсолютно здорова, могла себя обслуживать, готовила самостоятельно еду, пекла пирожки, убиралась по дому, выходила в магазин за продуктами, совершала платежи за коммунальные услуги, расстройств памяти ранее не отмечалось". В течение 1 нед стала заторможенной, постоянно жаловалась на интенсивную головную боль, через 2 дня эпизод повышения температуры тела до 37,5 °C, наличие катарального синдрома. Интенсивность головных болей продолжала нарастать, что ограничивало пациентку в любой физической активности, появились девиации в поведении, напоминающие "профессиональный" делирий - в вечернее время стремилась уйти из дома, мотивируя это тем, что ее идут раскулачивать из местного совхоза. Родственники неоднократно рекомендовали оставаться дома, принимать лекарственные препараты, однако пациентка прием лекарств игнорировала, считая, что "ее пытаются отравить", лежа в кровати, утверждала, что находится на грядке и руками копала невидимую картошку.

При осмотре со стороны внутренних органов объективно без патологических симптомов и синдромов. Уровень артериального давления 120/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 54 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Перкуторно ясный легочный звук, голосовое дрожание не изменено, сатурация при дыхании атмосферным воздухом 98%. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный. Данных о стуле нет. Моча обычного цвета. Неврологический статус: менингеальные симптомы отрицательные, мышечная сила снижена с двух сторон равномерно с верхних и нижних конечностей. Быстро истощается. Отмечается двусторонний горизонтальный нистагм. Рефлексы живые. Костно-суставной аппарат без особенностей, движения в полном объеме.

По данным лабораторного обследования: аланинаминотрансфераза - 48 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза - 158 МЕ/л, С-реактивный белок - 4,6 мг/л, глюкоза - 7,5 ммоль/л, креатинин - 93 мкмоль/л, калий - 2,3 ммоль/л, натрий - 105,3 ммоль/л, билирубин общий - 17,5 мкмоль/л, мочевина - 9,6 ммоль/л, общий белок - 55,3 г/л, альбумин - 34 г/л. Тропониновый тест (ИХА-кардиофактор) - отрицательный (миоглобин - отр., КФК МВ - отр., тропонин I - отр.).

Параметры клинического анализа крови и мочи - в пределах нормальных значений.

Электрокардиография - синусовая брадикардия с ЧСС 54 в минуту.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной полости - патологии органов грудной полости нет.

МСКТ головного мозга - данных за острое нарушение мозгового кровообращения нет. Двусторонняя симметричная кальцификация базальных ганглиев, таламусов, зубчатых ядер.

Вопросы и задания

1. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

2. Составьте план лабораторного и инструментального обследования для верификации основного заболевания.

3. Уточните причину синдрома цитолиза в данном случае.

Подготовлено А.И. Симаковой, Н.Г. Плеховой, С.А. Петуховой

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»