Токсический миокардит с летальным исходом у ребенка при геморрагической лихорадке с почечным синдромом

• Аврелькина Екатерина Владимировна
• Сергеев Александр Владиславович
• Анина Анна Николаевна

Резюме

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острое вирусное зоонозное природно-очаговое сезонное заболевание с разными вариантами тяжести течения. Трудность диагностики данной инфекции определяется отсутствием специфических клинических проявлений, особенно в первые дни болезни. Для лабораторного подтверждения диагноза рекомендовано использовать иммунологические и молекулярно-биологические методы. ГЛПС у детей встречается редко, в 3-5% случаев от числа заболевших.

Представлено клиническое описание случая ГЛПС у ребенка 3 лет с летальным исходом и проанализирована выявленная патологоанатомическая картина. Особенностями клинического течения болезни стало отсутствие у ребенка с ГЛПС проявления мочевого синдрома, слабая выраженность кожного геморрагического синдрома, а наиболее танатогенетически значимым было повреждение сердца с развитием токсического миокардита и кардиогенного шока.

Ключевые слова:геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; токсический миокардит; кардиогенный шок

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 2, 2023.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая хантавирусная инфекция, эндемичная для ряда природно-климатических зон России [1]. Широкий ареал возбудителя, тяжесть течения, отсутствие специфического лечения и профилактики свидетельствуют о значимости ГЛПС [2]. Летальность при этой инфекции варьирует от 1 до 15% [3, 4]. Дети до 14 лет болеют редко, составляя в среднем 4,1% случаев ГЛПС [5]. К специфическим осложнениям болезни [1, 6] относят острое повреждение почек, токсическую кардиомиопатию, сердечно-сосудистую недостаточность, инфекционно-токсический шок [6].

Репликация вируса [1] происходит в эндотелии сосудов. Возникают расстройства микроциркуляции, интерстициальный отек и диапедез клеток крови из просвета сосуда в строму паренхиматозных органов [1], обусловленные повышением проницаемости клеточных мембран, плазмореей, нарушениями в свертывающей системе крови. Важно отметить, что вирус не вызывает воспалительной реакции в органах и тканях.

Сложность клинической диагностики ГЛПС заключается в том, что в первые 3 дня болезни симптоматика неспецифична [4, 7, 8]. Подозрительной на ГЛПС можно считать любую острую лихорадку. Заключительный диагноз верифицируют лабораторными методами выявления антител к возбудителю ГЛПС в парных сыворотках крови [6]. Антитела класса IgM к возбудителю ГЛПС в сыворотке крови обнаруживают с 6-го по 56-й дни болезни, IgG антитела определяют с 6-го дня болезни, они достигают максимального уровня к 11-му дню и сохраняются до 5 мес. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более [6].

Следует отметить и отсутствие четких критериев морфологической диагностики ГЛПС [9]. В доступной литературе практически отсутствуют описания клинических случаев ГЛПС у детей.

Цель представления клинического случая - разбор недиагностированной ГЛПС у ребенка с летальным исходом.

Клинический случай

На 2-й день болезни, 21.06.2022, в 12:35 в педиатрическое отделение районной больницы поступила пациентка М., 3 года 6 мес, с диагнозом "острый ларинготрахеит".

Из анамнеза известно, что накануне вечером отмечались повышение температуры тела до 38,5 °С, грубый лающий кашель. Со слов родителей, контакта с инфекционными больными не было; на момент заболевания ребенок находился в сельской местности.

При поступлении общее состояние оценено как среднетяжелое, обусловленное интоксикацией: зев ярко гиперемирован; веки отечные. Менингеальные знаки отрицательные (не расшифрованы). Носовое дыхание свободное, ритмичное, до 40 в минуту, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 126 в минуту. Сатурация - 96%. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было. Назначена терапия: дексаметазон, умифеновир, амоксициллин + клавулановая кислота.

В общем анализе крови в динамике (22.06.2022-23.06.2022): повышение вязкости крови, умеренный лейкоцитоз (с 6,3 до 16,0×10⁹/л); в общем анализе мочи - кислая реакция, удельный вес - 1025.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: усиление легочного рисунка слева.

Антиген SARS-CoV-2 в мазках со слизистой ротоглотки не обнаружен, соскоб на энтеробиоз, кал на яйца глистов отрицательные.

Имеющиеся в истории болезни дневники наблюдения за пациентом не позволяют оценить изменение общего состояния. Однако на 4-е сутки болезни ребенок в среднетяжелом состоянии переведен в специализированный инфекционный стационар с диагнозом "острый ларинготрахеит" (повод для перевода в истории болезни не указан). По данным выписного эпикриза от 23.06.2022 (15:16): лечение - без динамики, дыхательная недостаточность I степени.

Из сопроводительного листа и талона станции скорой медицинской помощи: вызов принят 23.06.2022 в 15:38, ребенок доставлен в инфекционный стационар в 17:45 с диагнозом "острый ларинготрахеит". Частота дыхания (ЧД) - 40 в минуту, ЧСС - 126 в минуту, сатурация кислорода - 96%; температура тела - 38,4 °С.

По данным первичного осмотра педиатра приемного отделения в 17:45 23.06.2022: "Cостояние очень тяжелой степени, обусловленное интоксикационным синдромом, отечным синдромом, олигурией (почечной недостаточностью?). Сопор. Температура тела - 35,1 ^оС, ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 112 в минуту. Кожные покровы синюшные, сыпи нет, выраженный отек век, пастозность лица. Отек на голенях незначительный. Цианоз периоральный значительный, губы синюшные. “Мраморность” кожных покровов выражена.

Пальпируются мелкие шейные лимфатические узлы. Кашель редкий непродуктивный, одышка смешанная незначительная. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс удовлетворительного качества. Симптом Пастернацкого положительный. Диагноз при поступлении: внебольничная пневмония неуточненная левосторонняя, тяжелой степени".

В 17:50 (23.06.2022) из приемного ребенок направлен в реанимационное отделение. При поступлении: температура тела 35,1 °C, ЧД - 30 в минуту, ЧСС - 146 в минуту, артериальное давление (АД) - 82/51 мм рт.ст., SpО₂ - 97% без оксигенотерапии. Состояние крайней степени тяжести, обусловленное интоксикационным и отечным синдромом, олигурией, гемодинамическими нарушениями, нарушением микроциркуляции и реологии крови.

Сознание сопорозное, по шкале комы Глазго - 13-14 баллов. Кожные покровы синюшные с общим цианозом, нижние конечности синюшные, вплоть до уровня ягодиц, холодные на ощупь, сыпи нет, отек век, пастозность лица. Профузный холодный пот. Цианоз периоральный значительный, губы синюшные. "Мраморность" кожных покровов выражена. Нарушения микроциркуляции по типу бледного пятна. Пальпируются единичные безболезненные периферические мелкие шейные лимфатические узлы (I степени). Умеренная гиперемия зева. Отека шеи нет. Кашель редкий непродуктивный. Одышка смешанная незначительная. В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторный звук легочный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс нитевидный. Склонность к гипотензии. Слизистая полости рта сухая, чистая. Язык слегка обложен. Живот мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочилась утром 1 раз. Установлен мочевой катетер, получено 100 мл концентрированной мочи. Менингеальные знаки отрицательные. Очаговые симптомы не выявляются. Трагус-симптом отрицательный. Симптом Пастернацкого сомнительный.

План лечения: антибактеральная терапия - цефоперазон + сульбактам 160 мг/кг в сутки, ванкомицин 40 мг/кг в сутки. Противовирусная терапия - виферон 150 000 МЕ 2 раза в сутки ректально. Гормональная терапия - дексаметазон 0,7 мг/кг в сутки по тяжести состояния, коротким курсом. Гепаринотерапия с целью улучшения кровообращения - гепарин 3-5 ЕД/кг в час, под контролем коагулограммы и D-димера. Диуретическая терапия - спиронолактон 3 мг/кг в сутки внутрь, фуросемид ситуационно, под контролем диуреза. Инотропная терапия - в зависимости от показателей гемодинамики. Посиндромная и симптоматическая терапия.

Из дневника наблюдения в 22:30 (23.06.2022): состояние ребенка в динамике с ухудшением - снижение АД до 41/30 мм рт.ст., начата инотропная терапия. Сопор. Одышка смешанная. Пульс нитевидный. Гемодинамика нестабильная. Мочится по мочевому катетеру, диурез стимулирован, с момента поступления выделено 250,0 мл соломенной мочи. Диурез 3,9 мл/кг в час. Симптом Пастернацкого сомнительный. Результаты лабораторных исследований приведены в таблице.

В 02:20 24.06.2022 наступила клиническая смерть.

Начаты реанимационные мероприятия [10]. Проведены закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) респиратором Savina в режиме SIMV (режим синхронизированной вспомогательной вентиляции с контролем по объему и возможностью поддержки давлением) с дыхательным объемом 120 мл/мин, с положительным давлением в конце выдоха 3 мм вод.ст., ЧД - 30 в минуту, 100% подача кислорода.

Температура тела 34,5 °C, ЧСС - 0 в минуту, ЧД - 30 в минуту (на ИВЛ), АД - 0 мм рт.ст., арефлексия, атония, остановка сердечной деятельности, тоны сердца не выслушиваются, пульсация на артериях не определяется, нарастают акроцианоз, нарушение микроциркуляции по типу трупных пятен.

Медикаментозная реанимация: адреналин 0,1% 0,3 мл № 10; атропина сульфат 0,1% 0,3 мл № 10; натрия гидрокарбонат 5% 20,0 мл; продолжена внутривенная инотропная терапия с дофамином 20 мкг/кг в минуту, добутамином 15 мкг/кг в минуту; кальция глюконата 10% 3,0 мг; дексаметазон 4 мг; глюкоза 40% 5,0 мл. Электростимуляция сердца без эффекта. Не удается восстановить сердечную деятельность. Реанимационные мероприятия без эффекта, в 03:20 24.06.2022 зафиксирована биологическая смерть на 4-е сутки болезни. Время нахождения в инфекционном стационаре - 9 ч 45 мин.

Тело направлено на патологоанатомическое исследование с клиническим диагнозом: острый миокардит, тяжелое молниеносное течение. Кардиогенный шок II степени.

В ходе посмертного исследования установлено, что мягкие ткани лица пастозные. В полости перикарда содержалось 20 мл прозрачной желтоватой жидкости.

Масса и линейные параметры сердца находились чуть выше верхней границы нормы. В полостях сердца содержалась жидкая темно-красная кровь. Миокард розово-коричневый, дряблый. Обе почки несколько уменьшены по массе, дряблые, капсула легко снялась, кора бледно-коричневая, пирамиды багровые.

Геморрагический синдром проявился сливающимися петехиями на твердой мозговой оболочке и плевре, единичными бледными точечными кровоизлияниями на эндокарде в области сосочковых мышц сердца; кожные проявления слабо выражены, в виде кровоподтеков в местах инъекций.

Предварительный патологоанатомический диагноз: миокардит неуточненный, осложненный кардиогенным шоком.

Дополнительно взяты фрагменты внутренних органов на гистологическое исследование, ткани легких на микробиологическое исследование, фрагменты трахеи и легких для выявления антигенов к вирусам группы ОРВИ и COVID-19, трупная кровь на определение антител к вирусу ГЛПС.

Результаты дополнительных методов исследования

Иммуноферментный анализ трупной крови выявил антитела к ГЛПС: IgM - 1,07 ед/мл; IgG - 0,34 ед/мл. При микробиологическом исследовании легких аэробная, факультативно-аэробная условно-патогенная флора не выделена.

Микробиологическое исследование кишечника - скудный рост E. сoli.

Исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) материала фрагмента трахеи для определения РНК вирусов гриппа А и В; ПЦР с пробой кала для определения РНК норо-, астро-, рота-, энтеровируса; ПЦР-исследование материала фрагментов трахеи, легкого, селезенки для определения РНК коронавируса SARS-CoV-2 дало отрицательные результаты.

При микроскопическом исследовании ткани почки выявлены признаки диффузного токсического некронефроза - неравномерный отек интерстиция; диффузный некроз эпителия извитых канальцев, тубулорексис; в просвете многих канальцев визуализировались аморфные рыхлые слабоэозинофильные массы на фоне малокровия сосудов коры, более кровенаполненных сосудов в мозговой зоне.

Гистологические однотипные изменения в разных отделах сердца подтвердили диффузные острые изменения миокарда (см. рисунок, А-Г), типичные для токсического миокардита [11, 12].

В гистопрепаратах верхних дыхательных путей от гортани до сегментарных бронхов (гистологически) отмечена диффузная лимфоцитарная инфильтрация в слизистой оболочке и в подслизистом слое, в том числе вокруг сосудов как проявление инфильтративного ларинготрахеобронхита.

Со стороны органов пищеварения изменения были минимальные, в виде лимфоцитарного энтерита. В головном мозге - острое венозное полнокровие и отек.

Необходимо отметить микроскопически выявленную гиперплазию и реактивные изменения лимфоидных фолликулов в стенке воздухоносных путей, слизистой оболочке желудка и в белой пульпе селезенки. Акцидентальную трансформацию тимуса III-IV стадии и гипоплазию коры надпочечников можно интерпретировать как проявления вторичного иммунодефицита.

Обсуждение

У пациентки М., по всей видимости, была олигурическая стадия ГЛПС. В пользу этого - данные эпидемиологического анамнеза: пребывание в летний период в сельской местности, энзоотичной по ГЛПС; клинические симптомы: острое начало заболевания по типу неспецифической инфекции верхних дыхательных путей (лихорадочный период длился 3 дня), олигурия (по данным истории болезни описана с 4-х суток, когда отмечены более выраженные отеки на лице), наличие сомнительного симптома Пастернацкого, снижение температуры тела при поступлении в инфекционный стационар. Выявленные симптомы были расценены как проявление терминального состояния. Возможно, клиническая картина отражала начало олигурической стадии ГЛПС. Клинически дифференциальная диагностика ГЛПС наиболее часто проводится с гриппом, лептоспирозом, брюшным тифом, клещевым энцефалитом, острым пиелонефритом, острой хирургической патологией органов брюшной полости. Патоморфологически список сужается до идентификации вирусной инфекции. Токсический миокардит с летальным исходом [11, 12] типичен для дифтерии как осложнение тяжелой генерализованной инфекции (например, COVID-19) или как реакция на лечение. Инфекционный миокардит может быть подтвержден только морфологически и наиболее часто диагностируется при генерализованной вирусной инфекции (грипп, герпес).

По результатам аутопсии выявлены геморрагический синдром, диффузный некронефроз, токсический миокардит (который не является самостоятельной нозологической формой, но отнесен к специфическим осложнением ГЛПС), дисциркуляторные изменения в шоковых органах с нарушением проницаемости сосудистой стенки и отсутствием признаков воспаления. Постмортальное определение антител изотипа IgM к возбудителю ГЛПС в крови расценено как доказательство острой фазы ГЛПС при наличии соответствующей клинической и морфологической картины.

Заключение

В научной литературе описана характерная патоморфологическая триада при летальных случаях ГЛПС у взрослых - геморрагические некрозы в почках (медуллярной зоне), в сердце (правом предсердии), отек легких [6]. Морфологическая картина летальной ГЛПС у детей не описана ввиду редкости, следовательно, каждый эпизод заслуживает тщательного разбора и анализа. Особенностью данного случая ГЛПС явилось развитие токсического миокардита и кардиогенного шока при менее выраженных клинических признаках острого поражения почек. Кроме того, геморрагический синдром проявился преимущественно кровоизлияниями во внутренних органах. Сложность клинической диагностики обусловлена тяжестью состояния пациентки на момент поступления в инфекционный стационар и краткосрочностью пребывания.

Следует обратить внимание практикующих врачей на то, что при госпитализации в педиатрическое отделение районной больницы были допущены нарушения ведения медицинской документации: шаблонные записи в истории болезни (дневник наблюдения), которые не отражали в полном объеме особенности динамики развития инфекционного процесса у ребенка, имелась недооценка анамнестических эпидемиологических, клинических данных и текущего состояния больной. Не был взят биологический материал для исключения инфекционной краевой патологии. В результате этого не был установлен правильный диагноз, а ребенок не начал получать этиотропное лечение. Однако, принимая во внимание ухудшение состояние, девочка была переведена в специализированный инфекционный стационар с диагнозом "острый ларинготрахеит", и это позволяет считать, что у врачей было подозрение на инфекционную патологию.

Разбор представленного клинического случая направлен на формирование у врачей, с одной стороны, ответственного отношения к ведению истории болезни, а с другой - настороженности и внимания к эпидемической ситуации с учетом краевой инфекционной патологии. В связи с этим необходимо усилить подготовку врачей разных специальностей в рамках непрерывного медицинского образования по вопросам инфекционной краевой патологии.

Литература

1. Детские инфекции. Справочник практического врача / под ред. Л.Н. Мазанковой. 2-е изд., перераб. и доп. Москва : МЕДпресс-информ; 2016. С. 64-68.

2. Василенко Н.Ф., Прислегина Д.А., Манин Е.А., Цапко Н.В., Ашибоков У.М., Малецкая О.В. и др. Эпизоотические проявления геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Ставропольского края // Национальные приоритеты России. Специальный выпуск. 2021. № 3 (42). С. 119-122.

3. Александров П.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - симптомы и лечение. URL: https://probolezny.ru/gemorragicheskaya-lihoradka-s-pochechnym-sindromom/ (дата обращения: 03.08.2022).

4. Морозов В.Г., Ишмухаметов А.А., Дзагурова Т.К., Ткаченко Е.А. Клинические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в России // Медицинский совет. 2017. № 5. С. 156-161. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-5-156-161

5. Еникеева З.М., Агзамова Р.Ф. Течение и исходы острого повреждения почек у детей с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Фундаментальные исследования. 2013. Т. 2, № 1. С. 56-60. URL: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31053

6. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых: клинические рекомендации. URL: https://edu.nmrc.ru/wp-content/uploads/2022/04/kr_glps.pdf (дата обращения: 03.08.2022).

7. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. 1056 с.

8. Ткаченко Е.А., Морозов В.Г., Дзагурова Т.К. и др. Этиологические и клинико-эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Краснодарском крае // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016. № 1. С. 22-30. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9529-2016-21-1-22-30

9. Егоров Б.В., Валишин Д.А., Ушакова И.А., Свирина А.С. Особенности клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей и подростков // Практическая медицина. 2012. № 7 (62). С. 131-138.

10. Клинические рекомендации по сердечно-легочной реанимации у детей. URL: http://amosovmop.narod.ru/OPK/reanimacija_u_detej_28-10-2014.pdf (дата обращения: 03.08.2022).

11. Клиническая патология : руководство для врачей / под ред. В.С. Паукова. Москва : Литтерра, 2018. 200 с.

12. Патологическая анатомия : национальное руководство / под ред. М.А. Пальцева, Л.В. Кактурского, О.В. Зайратьянца. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 193 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)