Диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных альвеолярным эхинококкозом (материал для подготовки лекции)

• Зеля Ольга Петровна
• Завойкин Валерий Дмитриевич
• Тумольская Нелли Игнатьевна

Резюме

Альвеолярный эхинококкоз (АЭ) человека - зоонозная природно-антропургическая паразитарная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемая личиночной стадией (метацестодой) цепня Echinococcus multilocularis. Частота встречаемости и территориальная распространенность болезни растет в последние десятилетия.

Цель - систематический обзор публикаций по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению больных АЭ.

Материал и методы. Источниками для поиска научных публикаций были PubMed и еlibrary с 1980 по 2022 г. Были отобраны только полнотекстовые статьи, содержащие наиболее прогрессивные методы диагностики и лечения АЭ, применяющиеся в клиниках Европы и России.

Результаты и обсуждение. Диагностика АЭ основывается на клинических данных, методах визуализации, гистологическом исследовании операционного материала и серодиагностике. Основным методом лечения, приводящим к полному выздоровлению, является радикальная резекция печени с удалением паразитарного поражения в пределах здоровых тканей, которое возможно только при раннем выявлении АЭ, что доступно 20-50% пациентов. Остальным больным назначают длительное или пожизненное противопаразитарное лечение. Только бензимидазолы (альбендазол и мебендазол) одобрены для лечения эхинококкоза человека. Альбендазол - препарат выбора для лечения АЭ. Однако оба препарата оказывают не выраженное паразитоцидное действие, а только паразитостатическое.

Заключение. Разработанная терапевтическая стратегия, основанная на обобщенном опыте мировых референс-центров, позволила существенно увеличить ожидаемую продолжительность жизни больных.

Ключевые слова:Echinococcus multilocularis; метацестода; паразитарная опухоль; альвеолярный эхинококкоз; радикальная хирургическая резекция; противопаразитарная терапия; альбендазол; мебендазол; побочные реакции

Альвеолярный эхинококкоз (АЭ) - зоонозная, природно-очаговая паразитарная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется локализацией первичного очага поражения преимущественно в печени в виде солитарных или множественных опухолевидных образований, обладающих инфильтративным ростом, способностью прорастания в соседние органы и метастазирования.

Возбудитель болезни - Echinococcus multilocularis, личиночная стадия (метацестода) цепня. В соответствии с международным соглашением о стандартизации терминов, используемых в отношении эхинококкозов, исключены из использования термины "альвеококкоз (alveococcosis)" - для обозначения болезни, "альвеококк (alveococcus)" и "Echinococcus alveolaris" - для обозначения возбудителя [1].

E. multilocularis распространен только в северном полушарии, очаги АЭ с наиболее высокой заболеваемостью населения находятся в Центральной Азии (Китай, Кыргызстан, Казахстан), на северо-востоке Сибири (Россия), в Японии, на Аляске (США). С начала XXI в. отмечен рост заболеваемости в европейских странах (Швейцарии, Франции, Германии, Литве), а также в тех странах, где прежде случаи АЭ у человека не регистрировали [2-7]. Такая же тенденция наблюдается и в России, где ранее в европейской части страны местные случаи АЭ регистрировали только в республиках Башкортостан и Татарстан [8]. В последние два десятилетия спорадические случаи АЭ все чаще выявляют в Московской, Брянской, Калужской, Костромской, Смоленской и Калининградской областях, где ежегодно регистрируют от 5 до 17 новых местных случаев заболевания [8-10]. Этой ситуации есть объяснение: изучение зараженности E. multilocularis промежуточных хозяев (мелких грызунов) и окончательных хозяев (хищных млекопитающих) в центральных регионах европейской части России показало наличие природных очагов АЭ. Зараженность лисиц E. multilocularis достигает 23,8% (при увеличении численности лисиц в 1,2 раза за 6 лет), енотовидных собак - 18,7%, домашних собак - 3,6% [11]. Это создает условия для заражения людей E. multilocularis на этих территориях, в том числе и урбанизированных. Такие же обстоятельства сложились и в Западной Европе из-за распространения инфицированных E. multilocularis диких (лисы, волки) и домашних (собаки) животных [3, 12, 13]. Имеются данные об инфицировании животных, ранее не входивших в число известных окончательных хозяев для E. multilocularis, например бобров [14].

Однако из-за относительно низкой заболеваемости (в эндемичных регионах ежегодно показатель заболеваемости составляет от 0,03 до 1,2 на 100 тыс. населения [7]) эту болезнь относят к "незамечаемым" (neglected disease). При этом смертность от АЭ при отсутствии или неадекватном лечении составляет 90% в течение 10-15 лет после постановки диагноза [15].

Для стандартизированной оценки диагностических и лечебных мероприятий неофициальной рабочей группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по эхинококкозу (WHO-Informal Working Group on Echinococcosis - WHO-IWGE) аналогично типизации стадий гепатоцеллюлярного рака разработана PNM классификация поражений при АЭ, где P - паразитарное образование в печени; N -вовлечение соседних органов; M - метастазы [16].

· Стадия I - P1 (периферические поражения без вовлечения проксимальных кровеносных и/или билиарных сосудов) N0M0;

· стадия II - P2 (центральное поражение одной доли с проксимальным поражением сосудов и/или желчевыводящих путей) N0M0;

· стадия IIIa - P3 (центральное поражение с вовлечением внутрипеченочных сосудов или желчевыводящих путей обеих долей и/или с вовлечением двух печеночных вен) N0M0;

· стадия IIIb - P1-3N1M0, P4 (любое поражение печени с распространением по ходу нижней полой вены, воротной вены или артерий и печеночных протоков) N0M0;

· стадия IV - P4N1M0, любое P, любое N и/или M1.

На основании определения стадии болезни решается вопрос о схеме лечения.

Цель статьи - систематический обзор публикаций по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению больных АЭ.

Материал и методы

Проанализированы оригинальные исследовательские работы, соответствующие выбранной тематике. Основными источниками для поиска научных публикаций были PubMed (http://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov) и еlibrary (http://elibrary.ru/defaultx.asp) с 1980 по 2022 г. Просмотрены все тома журнала "Медицинская паразитология и паразитарные болезни" за этот же период. Ключевые слова поиска (на русском и английском языках): альвеолярный эхинококкоз, Echinococcus multilocularis, метацестода, радикальная хирургическая резекция, трансплантация печени, противопаразитарная терапия, бензимидазолы, альбендазол (ABZ), мебендазол (MBZ). Отобраны только полнотекстовые статьи, содержащие наиболее прогрессивные методы диагностики и лечения АЭ, проводимые в клиниках Европы и России. Все цитируемые в обзоре научные публикации содержали информацию о месте исследования, описание материалов и методов, включая статистику, анализ эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных АЭ.

Результаты и обсуждение

Для АЭ характерно длительное бессимптомное течение продолжительностью 5-15 лет. Для 30-40% таких пациентов диагноз АЭ является неожиданностью: опухоль может быть обнаружена при профилактическом осмотре на основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ), флюорографии, клинического и биохимического анализов крови (значительно повышенный уровень билирубина, скорости оседания эритроцитов, эозинофилия, выраженная диспротеинемия). Начальными клиническими симптомами могут быть боль в эпигастрии или правом подреберье, чувство тяжести и дискомфорта в верхней части живота. В области печени может пальпироваться участок высокой плотности ("каменная", "железная" печень - признак Любимова), некоторые пациенты сами обнаруживали опухоль, обратив внимание на уплотнения в области правого подреберья [2, 17].

Симптомы АЭ в первую очередь зависят от локализации и во вторую - от размера поражения. Паразитарные узлы, расположенные на периферии печени, долгое время остаются бессимптомными и могут достичь очень больших размеров, прежде чем появятся симптомы.

Поражения печени, расположенные в центре, проявляются подпеченочным характером желтухи и иногда рецидивирующим холангитом. Локализация паразитарной опухоли вблизи печеночных вен и/или нижней полой вены часто приводит к метастатическому поражению легких, сердца или других органов. Основными причинами смерти от АЭ являются септический шок, осложнения после обширных операций на печени (тромбоэмболия легочных артерий, инфекционные осложнения), печеночная и почечная недостаточность (пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз), нагноение полостей распада паразитарной опухоли с перфорацией в брюшную, плевральную полость, перикард), церебральный АЭ с поражением жизненно важных центров или желудочно-кишечное кровотечение из-за развития портальной либо кавальной гипертензии, вторичного билиарного цирроза печени [18].

Диагностика АЭ основана на клинических данных, методах визуализации, гистологическом исследовании операционного материала и результатах серодиагностики. Учитывают эпидемиологический анамнез, т.е. посещение пациентами эндемичных по АЭ территорий и контакт с дикими и домашними животными. Однако среди больных, проживающих в центре Европейской части России, только 7,7% имели риск заражения в связи с профессиональной деятельностью (охота, выделка шкур животных) и 1/4 держали собак [17].

УЗИ и компьютерная томография (КТ) являются основными методами визуализации при обследовании пациентов с потенциальным диагнозом АЭ, а также для динамического наблюдения за больными. УЗИ - метод выбора для первичной диагностики АЭ [19]. В 70% случаев выявляют 2 варианта изображения. Первый характеризуется неровными границами очага, которые отражают инвазивный рост метацестод. Выявляется нечеткость границ между перипаразитарным гранулематозным инфильтратом и нормальной тканью печени с гипер- (фиброзной тканью) и гипоэхогенностью ("активной" паразитарной тканью) ткани. Гиперэхогенная фиброзная ткань может содержать рассеянные участки обызвествления, идентифицируемые по типичному дорсальному затемнению. Второй вариант обнаруживаемых изменений - большой очаг поражения печени с центральным некрозом, окруженным гиперэхогенным кольцом, соответствующим паразитарной ткани. В оставшейся 1/3 случаев АЭ выявляют менее типичные признаки - небольшие гиперэхогенные узелки, соответствующие развивающимся поражениям АЭ, они могут быть неверно приняты за гемангиомы, а небольшие кальцифицированные образования могут свидетельствовать об абортивном характере поражения [18, 20].

Паразитарное поражение при АЭ на КТ-изображениях характеризуется неровными границами и неоднородным содержимым с сочетанием гиперплотных рассеянных кальцинатов и участков со сниженной плотностью, соответствующих некрозу и активной паразитарной пролиферации. В отличие от УЗИ, КТ позволяет лучше охарактеризовать кальцинированные поражения. Полностью кальцинированный очаг соответствует "абортивному" узлу, тогда как кальцинированный очаг со сниженной плотностью скорее свидетельствует о небольшом растущем АЭ-поражении [18].

Рентгенологическое обследование проводят для исключения легочных и церебральных поражений.

Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает определить взаимосвязь паразитарной опухоли с печеночными и/или кровеносными сосудами, что дает полезную информацию о технической возможности удаления данного поражения. В связи с этим КТ и МРТ необходимо использовать для предоперационной оценки, особенно при предполагаемой обширной резекции или трансплантации печени.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ; ¹⁸F-FDG-PET) в настоящее время рассматривается как возможный инструмент для оценки жизнеспособности паразита при проведении длительной противопаразитарной терапии [21, 22].

Серологическая диагностика АЭ - один из важных элементов выявления больных и оценки эффективности их лечения. В Российской Федерации для выявления антител к антигенам E. multilocularis используют иммуноферментный анализ (ИФА; Echinococcus-IgG, "Вектор-Бест", Россия). Наличие общих антигенных детерминант у двух близкородственных видов (E. multilocularis и Echinococcus granulosus) и доказанная эффективность тест-системы для выявления антител к E. multilocularis позволяет ее использовать в клинической практике [23]. За рубежом используют очищенные и/или рекомбинантные либо полученные in vitro антигены E. multilocularis (Em2, Em2+, Em18), тест-системы на их основе обладают высокой диагностической чувствительностью (90-100%) и специфичностью (95-100%) [24]. В практике здравоохранения в основном используют набор для экспресс-иммунохроматографии с рекомбинантным антигеном Em18 (rEm18) [25].

Дифференциальный диагноз проводят с первичными и вторичными злокачественными новообразованиями печени, особенно холангиокарциномой. Если в поражении имеется кистозный или псевдокистозный компонент, следует также учитывать доброкачественные поражения печени, такие как цистаденомы и небольшие кисты однокамерного эхинококка.

Основным методом лечения, приводящим к полному выздоровлению, является радикальная резекция печени (R₀) с полным удалением паразитарного поражения в пределах здоровых тканей с возможностью удаления 2 см ткани вокруг поражения [19, 26]. В последние десятилетия благодаря внедрению современных инструментальных методов исследования в широкую медицинскую практику доля выявленных больных с I и II стадией болезни (резектабельные стадии опухоли) возросла с 20 до 50% [17, 27-29].

Согласно рекомендациям Неофициальной рабочей группы Всемирной организации здравоохранения по эхинококкозу (WHO-Informal Working Group on Echinococcosis), хирургическое лечение не показано; если радикальное удаление паразитарного поражения невозможно, лечение может ограничиваться чрескожным дренированием желчных протоков или абсцесса либо установкой стента при сосудистых осложнениях. Считают, что цель паллиативных операций не всегда может быть достигнута. Такие резекции (R₁ - оставлена микроскопическая часть паразитарного поражения и R₂ - оставлена макроскопическая часть опухоли) часто приводят к развитию послеоперационных осложнений, а долгосрочная выживаемость этих пациентов ниже, чем у пациентов, получавших длительную противогельминтную терапию [4, 30-32].

В некоторых тяжелых случаях, когда удаление паразитарной опухоли путем резекции печени недостижимо, рассматривается возможность трансплантации печени (ТП). Впервые ТП была проведена пациентам с нерезектабельным AЭ в 1986 г. [33]. Накоплен значительный опыт проведения таких операций. Однако описание успешных трансплантаций в этих случаях касаются в основном техники операции и продолжительности жизни пациента после нее [34-37]. В описании 44 случаев ТП в связи с нерезектабельным очагом АЭ, проведенных в европейских клиниках, зарегистрирована выживаемость у 71% пациентов и отсутствие рецидивов болезни у 58% больных в течение 5 лет наблюдения [38]. Основной проблемой использования ТП для таких больных являются рецидивы АЭ в связи с пожизненной иммуносупрессивной терапией, назначаемой пациентам. Метацестоды, не выявленные до операции, могут не только не прекратить свой рост, но и активизировать его. В связи с этим необходима постоянная терапия бензимидазолами (BMZ), как до, так и после операции. Ранее ТП не рекомендовали проводить при наличии метастазов в другие органы, так как обязательное применение иммунодепрессантов создает благоприятные условия для развития метацестод [38].

Наличие внепеченочных очагов больше не является абсолютным противопоказанием для проведения ТП, если развитие паразита сдерживается получением противорецидивного лечения BMZ [39]. В некоторых случаях требуется временное увеличение дозы препарата для остановки роста метастатических очагов [40]. Поэтому принимать решение о проведении ТП следует с осторожностью, особенно при непереносимости пациентами терапии BMZ.

Альтернативным подходом лечения АЭ является метод аутотрансплантации печени, разработанный в Китае. Паразитарное поражение резецировали ex vivo из удаленной доли печени, а оставшуюся часть печени возвращали пациенту (аутотрансплантация). Этот метод применим в терминальной стадии АЭ при больших поражениях печени с вовлечением сосудов. В этой ситуации нет необходимости в приеме иммунодепрессантов [41].

Любое оперативное вмешательство должно сопровождаться противопаразитарной терапией. Лечение MBZ и ABZ было введено в клиническую практику в 1975 г. [42, 43]. Эти 2 лекарственных средства 45 лет спустя по-прежнему остаются единственными препаратами, рекомендуемыми для лечения эхинококкозов человека. Из-за редкости выявления АЭ и практической невозможности формирования равноценных групп больных по возрасту, объему и топографии поражения, характеру развившихся осложнений, виду предшествующего хирургического и/или консервативного лечения никаких контролируемых исследований для оценки эффективности и переносимости этих препаратов не проводили. Однако на основе многолетнего опыта назначения MBZ и ABZ была выработана стратегия их применения при АЭ. Благодаря своим фармакокинетическим свойствам ABZ стал препаратом выбора для лечения АЭ. Считается, что по отношению к E. multilocularis (в отличие от E. granulosis) BMZ обладают только паразитостатическими, но не паразитоцидными свойствами, что требует длительного их применения [44, 45].

Первоначально была рекомендована циклическая схема лечения: 28 дней приема препарата с 14-дневным перерывом [46], однако позже было предложено использовать непрерывное лечение АЭ, так как не было отмечено увеличения побочных явлений при такой схеме [19]. ABZ назначают внутрь в суточной дозе 10-15 мг/кг массы тела, обычно 800 мг/день в 2 приема. В отдельных случаях возможно увеличение дозы до 20 мг/кг. Возможно назначение прогрессивных доз ABZ в начале лечения, т.е. 200 мг 2 раза в 1-ю неделю, затем 200 мг/сут в течение 2-й недели, затем 400 мг/сут в течение 3-й недели, далее в полной дозировке (800 мг), каждая доза в 2 приема с жирной пищей. Такая схема сводит к минимуму риск развития серьезных побочных эффектов, но теоретически может вызвать появление устойчивости паразита к ABZ [4].

В качестве альтернативы, если ABZ недоступен или плохо переносится, можно назначать MBZ в суточной дозе 40-50 мг/кг в сутки, разделенной не на 2, а на 3 приема, что связано с его худшей биодоступностью и в целом c меньшей эффективностью [47]. Оба препарата рекомендуют принимать с жирной пищей из-за их плохой растворимости в воде.

Разработка новых препаратов для лечения АЭ является важным направлением, но не представляет интереса для фармацевтических компаний из-за редкости регистрации случаев болезни. Стратегия научных исследований направлена на повышение биодоступности BMZ на основе применения нанотехнологий [48].

ABZ назначают при нормальных показателях аланинаминотрансферазы (AЛT) и аспартатаминотрансферазы (AСT) и лейкоцитов не менее 3,0×10⁹/л. После резекции печени эти показатели часто отклоняются от референсных значений и возвращаются к норме через 4-6 нед. Контроль этих показателей для оценки переносимости препарата пациентом проводят каждые 2 нед (первые 3 мес), а затем ежемесячно (первый год), далее каждые 3 мес.

Принимать противопаразитарную терапию рекомендуется в течение 2 лет после радикальной резекции (R₀) паразитарного поражения, возможной на I (P1N0M0) и II (P2N0M0) стадиях болезни, а также в некоторых случаях первичной внепеченочной локализации метацестоды (P0N0M1). Остальным больным, в том числе и перенесшим ТП, показан длительный, практически пожизненный прием BMZ [4, 19]. До операции обычно противопаразитарную терапию не назначают, однако она не исключена, если предполагается ТП или решение о резекции печени отложено [38, 39].

Наиболее частыми побочными реакциями на прием ABZ является повышение уровня трансаминаз: AЛT и AСT у 5-66% (в среднем 25-30%) пациентов в разных этнических группах [4, 17, 28]. При превышении референсных значений этих показателей в 5 раз и более требуются временная отмена препарата, поиск и устранение других причин такой реакции (например, вирусы гепатитов, другие лекарства и пр.), назначение симптоматической терапии, временное снижение дозы ABZ с возобновлением ее после нормализации показателей аминотрансфераз [4, 19]. У 7-8% пациентов прием ABZ сопровождается развитием тяжелых гепатотоксических эффектов [17, 27, 28].

Другими неблагоприятными, но обратимыми при отмене препарата эффектами являются лейкопения и тромбоцитопения, которые выявляют менее чем у 5% пациентов. Временное выпадение волос, неврологические симптомы, включая бессонницу и головокружение, отмечают около 3% пациентов, диспептические явления - 4-11%. BMZ обладают тератогенным эффектом, что исключает их прием во время беременности [4, 49]. У пациентов с иммуносупрессией неблагоприятные побочные реакции наблюдают чаще [50].

Проблема снижения частоты побочных реакций может быть решена фармакологическим мониторингом уровня сульфоксида ABZ и MBZ в плазме крови, который следует определять в начале лечения (через 4 нед непрерывного приема препарата или раньше, если есть побочный эффект) и каждые 3 или 6 мес при длительном лечении. Эффективной концентрацией может считаться 1-3 мкмоль/л и около 250 нмоль/л через 4 ч после утреннего приема ABZ и MBZ соответственно. Мониторинг сульфоксида ABZ также может использоваться для корректировки дозы ABZ в случае возникновения побочных реакций. Рекомендуется уменьшить дозу ABZ, если результаты 2 последовательных измерений превышают 10 ммоль/л [4, 19]. Однако такие измерения доступны только в специализированных медицинских центрах, что препятствует их использованию в большинстве учреждений здравоохранения эндемичных по АЭ регионов РФ.

Прямой зависимости между частотой развития нежелательных реакций и продолжительностью приема ABZ не отмечено, хотя доля людей, испытывающих различные побочные явления, была выше в группе пациентов с "нерезектабельными" очагами АЭ, что, скорее, было связано с общим их тяжелым состоянием, чем с продолжительностью приема препарата. Пациенты, перенесшие неполную резекцию (R₁, R₂), также переносили противопаразитарное лечение лучше, чем не оперированные [17]. При хорошей переносимости некоторые пациенты принимают ABZ более 20 лет [19].

Эффективность длительного лечения BMZ оценить трудно. В большинстве случаев ориентируются на размеры и состояние поражения, оценивая их с помощью КТ или другого метода визуализации, которые проводят с интервалом 6-12 мес. Отсутствие прогрессирования и регрессию паразитарного поражения обычно рассматривают как успех лечения. Ориентируются и на уровень антител к E. multilocularis, который снижается до отрицательных результатов определения в течение 3-12 мес (реже 36 мес) у пациентов, перенесших радикальную резекцию паразитарной опухоли [17, 51]. Интерпретация серологических результатов у пациентов с нерезектабельным очагом поражения, получавших BMZ, менее ясна, но примерно у 60% этих пациентов наблюдается снижение уровней антител [52].

Обсуждается вопрос о влиянии длительного курса лечения на жизнеспособность паразита, рассматривая его в большинстве случаев как паразитостатическое. В то же время в некоторых неконтролируемых клинических исследованиях установлено, что ABZ может замедлить рост паразитарной массы и привести к регрессу поражений АЭ без признаков рецидива [20, 52, 53]. Положительную динамику (небольшое уменьшение размеров паразитарного очага, выраженную очаговую кальцификацию) наблюдали у 4 из 25 пациентов с нерадикальной резекцией опухоли и у 3 из 16 пациентов - с очагами поражения, признанными нерезектабельными. Наиболее заметный эффект от приема ABZ наблюдали у пациентов с метастазами АЕ в легкие [17]. С другой стороны, длительное лечение BMZ может привести к осложнениям со стороны желчевыводящих путей, которые могут повлиять на выживаемость пациентов [54, 55].

В целом за последние 20 лет благоприятный исход отмечен у 80-90% пациентов, которые были либо излечены хирургическим путем, либо поражения расценивались как стабильные или регрессивные - при лечении BMZ [15, 17, 27, 28]. Отмечена возрастающая продолжительность жизни у таких больных. Если у пациентов с АЭ, выявляемых в 1970-е гг., ожидаемая продолжительность жизни сокращалась на 18-21 год, то в настоящее время по сравнению с остальным населением такое сокращение оценивается в 3 года [15].

Наблюдение за больными АЭ проводится пожизненно. Даже после радикальной резекции печени и 2 лет противопаразитарной терапии сообщалось о рецидивах заболевания более чем через 10 лет [19, 45].

Пожизненный прием BMZ труден как с моральной, так и материальной точки зрения. В Российской Федерации государство берет на себя только часть стоимости лечения, не оплачивая расходы на сложные виды обследования, такие как мультиспиральная КТ (МСКТ), ПЭТ. В некоторых регионах также не выделяют бюджетные средства для оплаты препаратов, которые назначают по жизненным показаниям. В связи с этим встает вопрос о возможности отказа от длительного приема ABZ. Принятие такого решения допустимо при сочетании результатов 2 методов исследования: оценки нежизнеспособности паразита с помощью ПЭТ (¹⁸F-FDG-PET) и постоянного отсутствия антител, таких как Em18 [22, 52]. Коммерческие наборы для выявления таких антител, к сожалению, не зарегистрированы в Российской Федерации.

Заключение

АЭ остается смертельно опасной болезнью с ограниченными методами лечения, включающими опасные хирургические вмешательства и только 2 лекарственных препарата (ABZ и MBZ), не обладающих выраженными паразитоцидными свойствами. Однако постепенно разрабатываемая терапевтическая стратегия, основанная на опыте мировых референсных центров, позволила существенно увеличить ожидаемую продолжительность жизни таких больных. Диспансерное обследование населения значительно увеличивает вероятность выявления больных на ранних стадиях заболевания, что делает возможным радикальное удаление опухоли. Полная оценка патологического процесса (включая КТ грудной клетки и головного мозга) необходима перед принятием любого терапевтического решения и служит основой для последующего наблюдения. Исход будет зависеть от размера поражений, их расположения в печени, поражения сосудов и желчевыводящих путей, наличия или отсутствия бактериальной инфекции, поражения соседних органов и наличия либо отсутствия отдаленных метастазов. Использование классификации PNM может помочь в определении прогноза болезни у пациента.

Литература

1. Vuitton D.A., McManus D.P., Rogan M.T., Romig T. et al. International consensus on terminology to be used in the field of echinococcosis // Parasite. 2020. Vol. 27. P. 41. DOI: https://doi.org/10.1051/parasite/2020024

2. Kern P., Bardonnet K., Renner E., Auer H. et al. European echinococcosis registry: human alveolar echinococcosis, Europe, 1982-2000 // Emerg. Infect. Dis. 2003. Vol. 9, N 3. P. 343-349. DOI: https://doi.org/10.3201/eid0903.020341

3. Davidson R.K., Romig T., Jenkins E., Tryland M. et al. The impact of globalisation on the distribution of Echinococcus multilocularis // Trends Parasitol. 2012. Vol. 28, N 6. P. 239-247. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pt.2012.03.004

4. Vuitton D.A., Bresson-Hadni S. Alveolar echinococcosis: evaluation of therapeutic strategies // Expert Opin. Orphan Drugs. 2014. Vol. 2, N 1. P. 67-86. DOI: https://doi.org/10.1517/21678707.2014.870033

5. Gottstein B., Stojkovic M., Vuitton D.A., Millon L. et al. Threat of alveolar echinococcosis to public health - a challenge for Europe // Trends Parasitol. 2015. Vol. 31, N 9. P. 407-412. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pt.2015.06.001

6. Baumann S., Shi R., Liu W., Bao H. et al. Worldwide literature on epidemiology of human alveolar echinococcosis: a systematic review of research published in the twenty-first century // Infection. 2019. Vol. 47, N 5. P. 703-727. DOI: https://doi.org/10.1007/s15010-019-01325-2

7. Wen H., Vuitton L.,TuxunT., Li J. et al. Echinococcosis: advances in the 21st century // Clin. Microbiol. Rev. 2019. Vol. 32, N 2. Article ID e00075-18. DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00075-18

8. Тумольская Н.И., Завойкин В.Д., Мазманян М.В., Сергиев В.П. Альвеолярный эхинококкоз в Европейской части России // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2013. № 2. C. 36-37.

9. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году". Москва : Роспотребнадзор, 2020. 299 с.

10. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году". Москва : Роспотребнадзор, 2021. 256 с.

11. Андреянов О.Н. Исследование зараженности некоторых видов хищных животных возбудителем Echinococcus multilocularis в средней полосе России // Инфекция и иммунитет. 2020. № 10. С. 193-196. DOI: https://doi.org/10.15789/2220-7619-EEM-1182

12. Nahorski W.L., Knap J.P., Pawłowski Z.S., Krawczyk M. et al. Human alveolar echinococcosis in Poland: 1990-2011 // PLoS Negl. Trop. Dis. 2013. Vol. 7, N 1. P. e1986. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0001986

13. Kolářová L., Matějů J., Hrdý J., Kolářová H. et al. Human alveolar echinococcosis, Czech Republic, 2007-2014 // Emerg. Infect. Dis. 2015. Vol. 21, N 12. P. 2263-2265. DOI: https://doi.org/10.3201/eid2112.150743

14. Torgerson P.R., Keller K., Magnotta M., Ragland N. The global burden of alveolar echinococcosis // PLoS Negl. Trop. Dis. 2010. Vol. 4, N 6. P. e722. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0000722

15. Torgerson P.R., Schweiger A., Deplazes P., Pohar M. et al. Alveolar echinococcosis: from a deadly disease to a well-controlled infection. Relative survival and economic analysis in Switzerland over the last 35years // J. Hepatol. 2008. Vol. 49, N 1. P. 72-77. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2008.03.023 Epub 2008 Apr 28.

16. Kern P., Wen H., Sato N., Vuitton D.A. et al. WHO classification of alveolar echinococcosis: principles and application // Parasitol. Int. 2006. Vol. 55, suppl. P. 283-287. DOI: https://doi.org/10.1016/j.parint.2005.11.041

17. Zavoikin V.D., Zelya O.P., Tumolskaya N.I. Clinical tolerance and efficacy of anti-parasitic treatment with albendazole in patients with alveolar echinococcosis: long-term follow-up observation in 117 patients // Parasitol. Res. 2021. Vol. 120, N 10. P. 3603-3610. DOI: https://doi.org10.1007/s00436-021-07297-3.

18. Bresson-Hadni S., Vuitton D.A., Bartholomot B., Heyd B. et al. A twenty-year history of alveolar echinococcosis: analysis of a series of 117 patients from eastern France // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. Vol. 12. P. 327-336. DOI: https://doi.org/10.1097/00042737-200012030-00011

19. Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans // Acta Trop. 2010. Vol. 114. P. 1-16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2009.11.001

20. Bartholomot G., Vuitton D.A., Harraga S., Shi D.Z. et al. Combined ultrasound and serologic screening for hepatic alveolar echinococcosis in central China // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2002. Vol. 66, N 1. P. 23-29. DOI: https://doi.org/10.4269/ajtmh.2002.66.23

21. Crouzet J., Grenouillet F., Delabrousse E., Blagosklonov O. et al. Personalized management of patients with inoperable alveolar echinococcosis undergoing treatment with albendazole: usefulness of positron-emission-tomography combined with serological and computed tomography follow-up // Clin. Microbiol. Infect. 2010. Vol. 16, N 6. P. 788-791. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2009.02924.x

22. Caoduro C., Porot C., Vuitton D.A., Bresson-Hadni S. et al. The role of delayed 18F-FDG PET imaging in the follow-up of patients with alveolar echinococcosis // J. Nucl. Med. 2013. Vol. 54, N 3. P. 358-363. DOI: https://doi.org/10.2967/jnumed.112.109942

23. Полетаева О.Г., Старкова Т.В., Коврова Е.А., Легоньков Ю.А. и др. Применение тест-системы ИФА с антигеном эхинококка цистного для диагностики эхинококкоза альвеолярного (многокамерного альвеококкоза) // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2011. № 2. C. 44-45.

24. Siles-Lucas M.M., Gottstein B.B. Molecular tools for the diagnosis of cystic and alveolar echinococcosis // Trop. Med. Int. Health. 2001. Vol. 6, N 6. P. 463-475. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.2001.00732.x

25. Knapp J., SakoY, Grenouillet F., Bresson-Hadni S. et al. Comparison of the serological tests ICT and ELISA for the diagnosis of alveolar echinococcosis in France // Parasite. 2014. Vol. 21. P. 34. DOI: https://doi.org/10.1051/parasite/2014037

26. Buttenschoen K., Carli-Buttenschoen D., Gruener B., Kern P. et al. Long-term experience on surgical treatment of alveolar echinococcosis // Langenbecks Arch. Surg. 2009. Vol. 394, N 4. P. 689-698. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-008-0392-5

27. Piarroux M., Piarroux R., Giorgi R., Knapp J. et al. Clinical features and evolution of alveolar echinococcosis in France from 1982 to 2007: results of a survey in 387 patients // J. Hepatol. 2011. Vol. 55, N 5. P. 1025-1033. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2011.02.018

28. Grüner B., Kern P., Mayer B., Gräter T. et al. Comprehensive diagnosis and treatment of alveolar echinococcosis: a single-center, long-term observational study of 312 patients in Germany // GMS Infect. Dis. 2017. Vol. 5. P. Doc01. DOI: https://doi.org/10.3205/id000027

29. Schweiger A., Ammann R.W., Candinas D., Clavien P.A. et al. Human alveolar echinococcosis after fox population increase, Switzerland // Emerg. Infect. Dis. 2007. Vol. 13. P. 878-882. DOI: https://doi.org/10.3201/eid1306.061074

30. Buttenschoen K., Gruener B., Carli-Buttenschoen D., Reuter S. et al. Palliative operation for the treatment of alveolar echinococcosis // Langenbecks Arch. Surg. 2009. Vol. 394. P. 199-204. DOI: https://doi.org/10.1007/s00423-008-0367-6

31. Kadry Z., Renner E.C., Bachmann L.M., Attigah N. et al. Evaluation of treatment and long-term follow-up in patients with hepatic alveolar echinococcosis // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92, N 9. P. 1110-1116. DOI: https://doi.org/10.1002/bjs.4998

32. Ayifuhan A., Tuerganaili A., Jun C., Ying-Mei S. et al. Surgical treatment for hepatic alveolar echinococcosis: report of 50 cases // Hepatogastroenterology. 2012. Vol. 59, N 115. P. 790-793. DOI: https://doi.org/10.5754/hge10545

33. Chapuis Y., Houssin D., Brouzes S., Ortega D. Hepatic transplantation in alveolar echinococcosis. 3 attempts // Chirurgie. 1987. Vol. 113. P. 634-640.

34. Aliakbarian M., Tohidinezhad F., Eslami S., Akhavan-Rezayat K. Liver transplantation for hepatic alveolar echinococcosis: literature review and three new cases // Infect. Dis. 2018. Vol. 50. P. 452-459. DOI: https://doi.org/10.1080/23744235.2018.1428823

35. Артемьев А.И., Найденов Е.В., Забежинский Д.А., Губарев К.К. и др. Трансплантация печени при нерезектабельном альвеококкозе печени // Современные технологии в медицине. 2017. № 9. С. 123-128. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2017.9.1.16

36. Moray G., Shahbazov R., Sevmis S., Karakayali H. et al. Liver transplantation in management of alveolar echinococcosis: two case reports // Transplant. Proc. 2009. Vol. 41. P. 2936-2938. DOI: https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2009.07.022

37. Kong J., Shen S., Yang X., Wang W. Transhepatic-intrahepatic branches of the portal vein catheterization for ex vivo liver resection and autotransplantation: two case reports of novel approach to perfuse the liver // Medicine (Baltimore). 2019. Vol. 98, N 11. Article ID e14706. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014706

38. Koch S., Bresson-Hadni S., Miguet J.-Ph., Crumbach J.-P. et al. Experience of liver transplantation for incurable alveolar echinococcosis: a 45-case European collaborative report // Transplantation. 2003. Vol. 75. P. 856-863. DOI: https://doi.org/10.1097/01.TP.0000054230.63568.79

39. Bresson-Hadni S., Blagosklonov O., Knapp J., Grenouillet F. et al. Should possible recurrence of disease contraindicate liver transplantation in patients with end-stage alveolar echinococcosis? A 20-year follow-up study // Liver Transpl. 2011. Vol. 17, N 7. P. 855-865. DOI: https://doi.org/10.1002/lt.22299

40. Zavoikin V.D., Zelya O.P., Tumolskaya N.I. The importance of uninterrupted albendazole treatment in patients with unresectable alveolar echinococcosis undergoing liver transplantation // Transpl. Infect. Dis. 2020. Vol. 22, N 4. Article ID e13291. DOI: https://doi.org/10.1111/tid.13291

41. Wen H., Dong J.H., Zhang J.H., Duan W.D. et al. Ex vivo liver resection and autotransplantation for end-stage alveolar echinococcosis: a case series // Am. J. Transplant. 2016. Vol. 16, N 2. P. 615-624. DOI: https://doi.org/10.1111/ajt.13465

42. Schantz P.M., Van den Bossche H., Eckert J.Z. Chemotherapy for larval echinococcosis in animals and humans: report of a workshop // Parasitenkd. 1982. Vol. 67, N 1. P. 5-26. DOI: https://doi.org/ 10.1007/BF00929509

43. Davis A., Pawlowski Z.S., Dixon H. Multicentre clinical trials of benzimidazole-carbamates in human echinococcosis // Bull. World Health Organ. 1986. Vol. 64. P. 383-388.

44. Horton J. Albendazole for the treatment of echinococcosis // Fundam. Clin. Pharmacol. 2003. Vol. 17, N 2. P. 205-212. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1472-8206.2003.00171.x

45. Reuter S., Buck A., Manfras B., Seitz H.M. et al. Structured treatment interruption in patients with alveolar echinococcosis // Hepatology. 2004. Vol. 39. P. 509-517. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.20078

46. World Health Organization Informal Working Group on Echinococcosis. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. WHO Informal Working Group on Echinococcosis // Bull. World Health Organ. 1996. Vol. 74. P. 231-242.

47. Vuitton D.A. Benzimidazoles for the treatment of cystic and alveolar echinococcosis: what is the consensus? // Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2009. Vol. 7. P. 145-149. DOI: https://doi.org/10.1586/14787210.7.2.145

48. Bakhtiar N.M., Akbarzadeh A., Casulli A., Mahami-Oskouei M. et al. Therapeutic efficacy of nanocompounds in the treatment of cystic and alveolar echinococcoses: challenges and future prospects // Parasitol. Res. 2019. Vol. 118, N 9. P. 2455-2466. DOI: https://doi.org/10.1007/s00436-019-06416-5

49. Kern P., Menezes da Silva A., Akhan O., Müllhaupt B. et al. The echinococcoses: diagnosis, clinical management and burden of disease // Adv. Parasitol. 2017. Vol. 96. P. 259-369. DOI: https://doi.org/10.1016/bs.apar.2016.09.006

50. Chauchet A., Grenouillet F., Knapp J., Richou C. et al. Increased incidence and characteristics of alveolar echinococcosis in patients with immunosuppression-associated conditions // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 59, N 8. P. 1095-1104. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciu520

51. Ammann R.W., Renner E.C., Gottstein B., Grimm F. et al. Immunosurveillance of alveolar echinococcosis by specific humoral and cellular immune tests: long-term analysis of the Swiss chemotherapy trial (1976-2001) // J. Hepatol. 2004. Vol. 41, N 4. P. 551-559. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2004.06.015

52. Ammann R.W., Stumpe K.D., Grimm F., Deplazes P. et al. Outcome after discontinuing long-term benzimidazole treatment in 11 patients with non-resectable alveolar echinococcosis with negative FDG-PET/CT and anti-EmII/3-10 serology // PLoS Negl. Trop. Dis. 2015. Vol. 9, N 9. Article ID e0003964. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003964

53. Ammann R.W., Ilitsch N., Marincek B., Freiburghaus A.U. Effect of chemotherapy on the larval mass and the long-term course of alveolar echinococcosis. Swiss Echinococcosis Study Group // Hepatology. 1994. Vol. 19. P. 735-742. DOI: https://doi.org/10.1002/hep.1840190328

54. Azizi A., Blagosklonov O., Lounis A., Berthet L. et al. Alveolar echinococcosis: correlation between hepatic MRI findings and FDG-PET/CT metabolic activity // Abdom. Imaging. 2015. Vol. 40, N 1. P. 56-63. DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-014-0183-0

55. Frei P., Misselwitz B., Prakash A.M., Schoepfer M.K. et al. Late biliary complications in human alveolar echinococcosis are associated with high mortality // World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, N 19. P. 5881-5888. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i19.5881

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)