Синдром хронического кандидоза кожи и слизистых у детей с мутациями гена STAT 1

• Козлова Ольга Петровна
• Суспицын Евгений Николаевич
• Фролова Екатерина Васильевна
• Богомолова Татьяна Сергеевна
• Мильнер Евгения Борисовна
• Шабашова Надежда Венедиктовна
• Климко Николай Николаевич

Резюме

Цель исследования - оценка клинических особенностей синдрома хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек у детей, имеющих различные мутации в гене STAT1.

Материал и методы. Проведен ретроспективный и проспективный анализ клинического течения хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек по историям болезни наблюдаемых пациентов в зависимости от мутаций в гене STAT1. Молекулярно-генетические исследования проведены с помощью мультигенного таргетного секвенирования (MiSeq, Illumina, США).

Результаты и обсуждение. Рассмотрены стационарные и амбулаторные карты 6 пациентов с установленным диагнозом "первичное иммунодефицитное состояние: хронический кандидоз кожи и слизистых, ассоциированный с мутацией в гене STAT1". У всех пациентов в разное время выявлены аутосомно-доминантные мутации гена STAT1 в области домена СС: p.М202I, p.M202V (2 случая), p.R274Q и 2 ранее не описанных варианта: p.Q284R и p.D171N. Рецидивы кандидоза возникали спонтанно, без влияния значимых триггеров и более 4 раз в год у всех пациентов. Candida albicans выделили у всех пациентов из различных образцов. У 2 больных возбудитель был устойчив к флуконазолу и вориконазолу in vitro. Все пациенты в разные периоды жизни перенесли бактериальную пневмонию, у пациентки с мутацией p.D171N диагностировали абсцессы мягких тканей и лимфатических узлов. У всех пациентов выявляли системную или атипичную вирусную инфекцию, в том числе кожи и слизистых. У 2 пациентов выявлена лимфопения (медиана СD4-лимфоцитов - 0,5965×10⁹/л). У пациентов с мутантными аллелями p.М202I, p.M202V, p.R274Q отсутствовали признаки поражения эндокринной системы. В случае с мутацией p.D171N выявлены гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарный диабет 1-го типа.

Заключение. Различные мутации в одном и том же гене определяют индивидуальные особенности течения хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек, что необходимо учитывать для оптимизации лечения таких больных, в том числе при назначении антимикотической терапии.

Ключевые слова:хронический кожно-слизистый кандидоз; мутации; сигнальный трансдуктор и активатор транскрипции (STAT); Candida

Синдром хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек (ХККС) известен в международной научной литературе как Chronic mucocutaneous candidiasis (CMC), по классификации 2006 г. отнесен к легко выявляемым первичным иммунодефицитам неизвестной этиологии с дефектами клеточно-опосредованных ответов [1, 2]. Применение технологий высокопроизводительного секвенирования позволило выявить генетические дефекты, лежащие в основе патогенеза ХККС, как и других многих первичных иммунодефицитов [1, 3, 4]. В статье обсуждаются мутации гена STAT1, кодирующего образование разных доменов сигнального трансдуктора и активатора транскрипции STAT1. Генетические дефекты гена STAT1 оказались весьма разнообразны и могут ассоциироваться не только с ХККС, но и с аутовоспалительной патологией, повышенной склонностью к микобактериальным и вирусным инфекциям [1, 2, 5, 6]. Представлены клинические, генетические и иммунологические данные больных ХККС, в том числе 1 ребенка, у которого выявлена новая уникальная мутация гена STAT1. Очевидная гетерогенность клинических симптомов даже у больных с одинаковыми мутациями этого гена требует дальнейших исследований.

Цель исследования - оценка клинических особенностей синдрома хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек у детей, имеющих различные мутации в гене STAT1.

Материал и методы

Проведен ретроспективный и проспективный анализ клинического течения ХККС по историям болезни наблюдаемых пациентов в зависимости от выявленных мутаций в гене STAT1. Молекулярно-генетические исследования проведены с помощью мультигенного таргетного секвенирования (MiSeq, Illumina, США). Материал для культурального исследования - чешуйки кожи, ногтевая пластинка, секрет слизистой оболочки. Посев материала осуществляли на среду Сабуро и питательные селективные среды. Видовую идентификацию культуры дрожжей проводили с помощью тест-систем - биохимической AUXACOLOR2 (BioRad, США) и физико-химической MALDI-TOF масс-спектрометрии (Biotyper Microflex, США) на хромогенную среду CHROMID Candida (CAN2). Определение чувствительности культуры к антимикотическим препаратам проводили с помощью анализатора для идентификации/определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам (Vitek 2), использовали методику микроразведений EUCAST.

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови было выполнено методом 6-цветного цитофлуориметрического анализа с использованием проточного цитометра Navios™ (Beckman Coulter, США). Полученные результаты были проанализированы при помощи программного обеспечения Navios™ Software v1.2 (Beckman Coulter, США). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) - соотношение CD3⁺CD4⁺/CD3⁺CD8⁺.

Для исследования индуцированной продукции интерферонов γ (ИФН-γ) и α (ИФН-α) использовали гепаринизированную кровь, разведенную в 5 раз полной питательной средой: среда RPMI 1640 с добавлением L-глутамина ("Биолот", Россия), 200 мкг/мл гентамицина и 10% эмбриональной телячьей сыворотки ("Биолот", Россия). Для оценки индуцированной продукции интерферонов использовали фитогемагглютинин-П (ФГА-П; "ПанЭко", Россия). Концентрацию интерферонов в супернатантах определяли с помощью коммерческих иммуноферментных тест-систем в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя ("Вектор-Бест", Россия). Измеряли оптическую плотность с использованием планшетного фотометра (HumaReader HS, Германия).

Метаболическую активность (кислородзависимую бактерицидность) нейтрофилов оценивали в НСТ-тесте. Для этой цели использовали спонтанную и индуцированную зимозаном А (Sigma, США) реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ), позволяющую определить образование супероксидного анион-радикала. Оценку результатов проводили методом иммерсионной микроскопии, вычисляя долю (%) нейтрофилов, содержащих синие гранулы восстановленного диформазана.

Исследование проводили на базе НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России.

Для обработки результатов, полученных в ходе исследования, использовали программное обеспечение StatSoft Statistica (версия 10.0). Рассчитаны медиана, средняя и стандартная ошибки средней. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05.

Результаты и обсуждение

Рассмотрены стационарные и амбулаторные карты 6 пациентов с установленным диагнозом: "первичное иммунодефицитное состояние, хронический кандидоз кожи и слизистых, ассоциированный с мутацией в гене STAT1", проходивших лечение на базе НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России.

У всех пациентов в разное время выявлены аутосомно-доминантные мутации гена STAT1 в области домена СС: p.М202I, p.M202V (2 случая), p.R274Q и 2 новых, ранее не описанных в литературных источниках: p.Q284R (2011г) и p.D171N (2019).

Как известно, ген STAT1 кодирует образование и функции белка - сигнального трансдуктора и активатора транскрипции STAT1 (Signal Transducers and Activators of Transcription), молекулы, участвующей в передаче информации в ядро для активации синтеза интерлейкина 17 (ИЛ-17) и ИФН-γ [1, 5-8]. Выявленные мутации локализованы в домене гена, опосредующем сигнальный каскад, индуцированный взаимодействием β-глюканов гриба с рецептором Dectin-1. В результате нарушается экспрессия генов синтеза, прежде всего ИЛ-17, и соответственно формирование адекватного инициативного воспаления с образованием антимикробных пептидов (АМП), хемокинов, привлекающих клетки воспаления, способные элиминировать грибы, препятствовать их размножению и развитию инфекции [2, 6-8].

Candida albicans выделили у всех пациентов из разных образцов (кожа, ногти, слизистая полости рта/половых органов/пищевода). У 2 больных возбудитель был устойчив как к флуконазолу, так и к вориконазолу in vitro, однако у этих пациентов в предшествующий период прием антимикотических препаратов был непрерывным и неконтролируемым до 3-6 мес, без учета данных клинических проявлений и чувствительности патогена к антимикотическим препаратам.

Установлено, что у всех пациентов ХККС характеризуется развитием орофарингеального кандидоза (100%), часто диагностируют онихомикоз - 85% случаев (n=5), кандидоз гладкой кожи - 83% (пустулы, кольцевидные бляшки, опрелости, n=5), кандидозный эзофагит - 83% (n=5), кандидозный хейлит - 50% (n=3) и реже кандидозный вульвовагинит - 17% (n=1). На рис. 1 представлены клинические проявления поверхностного кандидоза.

При различных мутациях в гене STAT1 клиническое течение заболевания имеет индивидуальные особенности (табл. 1). Возраст начала клинических проявлений инфекции Candida - от 3 мес до 2 лет (Ме 5,5 мес). У всех пациентов течение ХККС характеризовалось спонтанными рецидивами более 4 раз в год. Наиболее тяжело кандидоз протекал у пациентки П., несущей мутантный аллель p.D171N: течение инфекционного процесса непрерывное, симптомы усиливались при стрессе, переохлаждении, употреблении горячих напитков, пищи, респираторных инфекциях. Также агрессивное течение ХККС наблюдали у пациентки К. с мутацией p.Q284R: обострения орофарингеального кандидоза ежемесячные, с 5-летнего возраста и до настоящего времени (до 16 лет) также рецидивирует афтозный стоматит. Ежемесячные обострения орофарингеального кандидоза оказались характерными для больной А. с мутацией p.R274Q, хотя период наблюдения в этом случае составлял лишь 1 год. У пациентов с мутантными аллелями p.М202I (пациент И.), p.M202V (пациенты Г., М.) после 3-летнего возраста обострения Candida-инфекции бывают реже. Провоцирующим фактором чаще были острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), стрессовые состояния. Однако в раннем детском возрасте течение заболевания у них носило агрессивный характер с распространенным поражением слизистой полости рта, пищевода, кожи, ногтей. Следует отметить, что у пациентки П., несущей мутантный аллель p.D171N, несмотря на непрерывное агрессивное течение ХККС признаки эзофагита отсутствовали. При наличии мутаций p.M202V у пациентов M., Г. в разные периоды жизни были признаки поверхностных дерматофитных инфекций волосистой части головы, кожи, что было подтверждено микробиологически (Trichophyton spp., Malassezia spp.); однако ни у одного пациента не развился инвазивный кандидоз.

Бактериальные инфекции

Все пациенты с выявленными мутациями в разные периоды жизни перенесли внебольничную пневмонию (табл. 2). У пациентов с мутациями p.М202I, p.M202V 1 раз в 2-3 мес наблюдали рецидивирующие синуситы или средние отиты, а также стрептодермию. Причем у больного И., несущего мутантный аллель p.М202I, течение стрептококковой инфекции кожи носило агрессивный характер с тенденцией к длительному течению до 1,5-2 мес. У этого же ребенка (И.) с мутацией p.М202I повторялись фолликулярные ангины.

Указание на рецидивирующие кожные инфекции имелись в историях болезни у 67% пациентов. У пациентки П., несущей p.D171N мутантный аллель с 25-летнего возраста, т.е. через 25 лет после появления первичных симптомов ХККС, рецидивировали абсцессы мягких тканей, требовавшие хирургического лечения в сочетании с парентеральным введением антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Пациент К. с мутацией p.Q284R страдает рецидивирующим фурункулезом. У ребенка А. с мутацией p.R274Q были эпизоды рецидивирующего цистита и тяжелого гастроэнтерита. Все пациенты в раннем детском возрасте были вакцинированы БЦЖ, развития поствакцинальных осложнений не отмечено.

Вирусные инфекции

У всех пациентов была как минимум системная или атипичная вирусная инфекция либо отмечались рецидивирующие вирусные инфекции кожи и слизистых (табл. 3). Ветряную оспу перенесли 67% больных, причем у 2 из них (p.М202I, p.M202V), имевших множество бактериальных заболеваний, она протекала в тяжелой форме, что потребовало стационарного лечения. Пациентка П. с мутацией p.D171N, кроме распространенной грибковой инфекции, страдает рецидивирующей герпетической инфекцией (периодически отмечает высыпания на коже, слизистой полости рта, вульвы), при неоднократных исследованиях мазков из очагов поражения выявлены вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов. И, как указано выше, у этой же больной рецидивируют и бактериальные инфекции. Рецидивирующий контагиозный моллюск или бородавки имели дети с мутациями p.Q284R, p.М202I. В 2020 г. пациентка К. с мутацией p.Q284R перенесла COVID-19 в легкой форме. Тяжелые системные вирусные инфекции - инфекционный мононуклеоз перенесли дети с мутациями М202I и p.M202V с выделением представителей семейства герпесвирусов: цитомегаловирус (ЦМВ) и Эпштейна-Барр вирус (ЭБВ).

Аутоиммунные нарушения

У пациентки П. с мутантным аллелем p.D171N выявлены гипопаратиреоз и сахарный диабет (СД) 1-го типа. Этой больной было присуще агрессивное течение ХККС с присоединением различных по этиологии инфекционных болезней. У больного К. с мутацией p.Q284R ХККС сочетался с гипотиреозом и аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). У остальных пациентов (с мутантными аллелями p.М202I, p.M202V, p.R274Q) не выявлено нарушений функций эндокринной системы.

Другие патологические процессы

У пациента А. с мутацией p.R274Q выявлена упорная анемия средней степени тяжести. У пациента И. с мутацией p.М202I выявлена аневризма, локализованная в сосудистой системе базилярного ствола головного мозга. Буллезная форма лекарственной крапивницы была диагностирована у пациентки П. с мутацией p.D171N. Частота обнаружения таких заболеваний, как гастродуоденит (50%), аномалии развития желчного пузыря (50%), экзема (33%), не отличалась от таковой среди совокупного населения и не имела необычной степени тяжести (9-13). В табл. 4 представлены персонифицированные данные об аутоиммунных и других нарушениях у пациентов с мутациями гена STAT1.

Иммунные нарушения

Не удалось выявить существенных отклонений содержания Т-лимфоцитов у большинства пациентов, хотя у 2 пациентов (К., A.) (p.Q284R, p.R274Q) была абсолютная и относительная лимфопения (табл. 5). При этом у пациента К. с мутацией гена Q284R в разном возрасте отмечали снижение числа Т-лимфоцитов, как CD4⁺-, так и CD8⁺-клеток. Клинически у этого больного течение кандидоза кожи и слизистых было агрессивным, с частыми рецидивами, также были характерны частые вирусные (в том числе рецидивирующие вирусные поражения кожи) и рецидивирующие бактериальные инфекции.

У больных К., М., И. (p.Q284R, p.M202V, p.М202I соответственно) установлено выраженное снижение абсолютного числа CD4⁺-клеток (Ме = 0,42×10⁹/л). Несмотря на это у пациентов М., И. с мутациями p.M202V, p.М202I течение кандидоза не было агрессивным. У пациентов К., П. (p.Q284R, p.D171N соответственно) наблюдали выраженное снижение числа NK-клеток в периферической крови (Ме = 0,03×10⁹/л), что указывало на их активное участие в тканевых реакциях при возможном снижении их функциональных характеристик. Возможно, это может быть показателем повышенного риска внутриклеточного инфицирования, например вирусами [2, 3, 6, 9], что приводит к частым вирусным заболеваниям именно у этих пациентов.

Дефект активности NK-клеток, вероятно, влечет за собой низкую продукцию INFγ в ответ на стимуляцию в условиях ослабления синтеза ИЛ-2 Т-лимфоцитами. Хотя в тесте in vitro cнижение синтеза ИФН-γ в большей степени могло зависеть именно от снижения его образования Т-лимфоцитами в условиях дефектности гена STAT1, нарушающей пропорциональность отношений первичного инициативного ответа с участием цитокинов Тh17 и развитием Тh1-ответа с синтезом ИФН-γ [2, 7]. У части пациентов были увеличены показателей НСТ-теста (Ме=62), что, вероятно, указывает на хронический характер воспаления любой этиологии и возможный компенсаторный механизм иммунной системы - повышение активности фагоцитирующих клеток в ответ на снижение активности Т-клеточного адаптивного иммунитета и NK [3, 9]. Вышеизложенное позволяет предположить, что сохраненное фосфорилирование STAT1 и дефект дефосфорилирования при разных мутациях соответствующего гена в разных типах клеток могут быть причиной нарушений формирования адекватной защиты от разных микроорганизмов, что проявляется своеобразными индивидуальными клиническими особенностями и влияет на прогноз ХККС [2, 6, 10].

Лечение

Все больные получали противогрибковые препараты, как местные, так и системные. В 67% случаев требовалось длительное противогрибковое лечение системными препаратами. Основным средством первой линии был флуконазол, в дальнейшем пациенты получали вориконазол и итраконазол. Клиническая резистентность как минимум к одному противогрибковому препарату (флуконазолу) была у 4 пациентов, которые получали длительную (p.D171N - непрерывно, p.M202V - курсами от 3-6 мес ежедневно) противогрибковую терапию. У 2 больных патоген оказался резистентным как к флуконазолу, так и к вориконазолу. Пациенты К., П. с клинической устойчивостью (p.Q284R, p.D171N соответственно) к противогрибковым средствам имели более тяжелые фенотипические признаки (непрерывно-рецидивирующее течение ХККС, рецидивирующие тяжелые бактериальные, вирусные инфекции, лимфопению). В научной литературе имеются сообщения об успешной трансплантации костного мозга (ТМК) у пациентов с нарушением STAT1 [7, 11]. Однако в большинстве случаев авторы указывают на неблагоприятный исход ТКМ с высоким риском вторичной несостоятельности трансплантата [7, 12]. Попыток проведения ТМК у наших пациентов не было.

Клинический исход

К настоящему времени все представленные пациенты живы. У 1 из них (Г.) с мутацией p.M202V появились вторичные желудочно-кишечные осложнения: дисфагия и стеноз пищевода в результате рецидивирующего кандидоза пищевода. У пациентки П. с мутацией D171N вследствие рецидивирующего кандидоза, с течением времени сформировались рубцовые изменение кожи и слизистой. У больного А. с мутацией R274Q после пневмонии диагностирован пневмофиброз.

Клинический случай

Под наблюдением в течение 4 лет в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ФГБОУ ВО "СЗГМУ им. И.И. Мечникова" Минздрава России находится пациентка П., 26 лет, у которой рецидивируют кандидоз полости рта, хейлит, онихомикоз, кандидозный эзофагит и вульвовагинит, она предъявляет жалобы на усталость, отсутствие аппетита. Симптомы орофарингеального кандидоза, хейлита усиливаются при психоэмоциональном перенапряжении, переохлаждении, употреблении горячих напитков, острой, горячей пищи.

Из анамнеза известно, что признаки орофарингеального кандидоза появились с рождения, после 3-месячного возраста уже диагностировали онихомикоз и кандидоз гладкой кожи. С возраста 1 мес получала курсы местных антимикотических препаратов (нистатин, натамицин, клотримазол) непрерывно, но с 5-летнего возраста проводимая терапия не приносила облегчения. В последующем было назначено системное антимикотическое лечение флуконазолом. Однако его применение осложнилось буллезной формой крапивницы, а использование интраконазола было неэффективным. Назначение вориконазола дало частичный положительный эффект, и пациентка получала препарат непрерывно.

В 5 лет девочка перенесла двустороннюю пневмонию, что потребовало стационарного лечение с парентеральным введением антибактериальных препаратов широкого спектра действия и системных азолов (вориконазола). В этот же период был диагностирован инсулинозависимый сахарный диабет 1-го типа. В возрасте 25 лет у пациентки отмечают эпизоды гнойно-воспалительных заболеваний: гидраденит левой подмышечной области и абсцесс голени, что потребовало оперативного лечения и приема антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

При осмотре (в 26 лет): состояние средней степени тяжести, температура тела в подмышечной впадине - 36,6 °С, творожистый налет на слизистой поверхности щек, десен, языка, нёба, отделение пленок затруднено, кровоточивость. Поражены ногтевые пластинки кистей и стоп. На ногтевых пластинках точечные углубления по всей поверхности, лейконихии, подногтевые геморрагии, "масляные" пятна, онихолизис.

Кожный покров сухой, множественные папуло-пустулезные высыпания на коже лба, щек, подбородка. При аускультации над легочными полями дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, патологических шумов нет. Гемодинамика стабильная.

При прямом микроскопическом исследовании образцов, взятых из полости рта пациентки П., обнаружили присутствие дрожжевых клеток, напоминающих Candida spp. При посеве глоточных и буккальных мазков - рост C. albicans. Проведена эзофагоскопия: пищевод свободно проходим, слизистая умеренно отечна, незначительно гиперемирована, без выраженной ранимости. Слизистая тела желудка незначительно отечна, с очагами гиперемии, атрофии антрального отдела. При микроскопическом исследовании биоптата пищевода элементы гриба не обнаружены, при посеве роста грибов не выявили. Пациентка была осмотрена гинекологом, проведено цитологическое исследование слизистой вагины, в материале обнаружен мицелий гриба Candida, при посеве - рост гриба C. albicans. При определении профилей восприимчивости к противогрибковым препаратам возбудитель оказался устойчив и к флуконазолу и к вориконазолу.

Пациентка П. была консультирована эндокринологом. Выявлено повышение уровней тиреотропного гормона - 7,429 мМЕ/л (норма 0,027-0,42 мМЕ/л), паратиреоидного гормона - 9,3637 пмоль/л (норма 1,5907-6,8929 пмоль/л), поставлен диагноз: аутоиммунный тиреоидит, гипопаратиреоз. Подтвержден диагноз сахарного диабета 1-го типа, лабильное течение. Функция надпочечников, половых желез в норме. На УЗИ органов малого таза выявили эхографические признаки аденомиоза. Новообразования, ВИЧ-инфекция и аутоиммунные заболевания исключены.

Проведенное иммунологическое исследование показало: CD3⁺ 1,504×10⁹/л (норма 0,9-2,1×10⁹/л) - 86% (норма 60-80%), CD4⁺ 0,6×10⁹/л (норма 0,5-1,3×10⁹/л) - 35% (норма 35-50%), CD8⁺ 0,7×10⁹/л (норма 0,37-1,0× 10⁹/л) - 45% (норма 19-35%), ИРИ 0,8 (норма 1,5-2,6); CD19⁺ 0,19×10⁹/л (норма 0,11-0,4×10⁹/л) - 11% (норма 6-18%), CD56⁺ 0,035×10⁹/л (норма 0,12-0,37×10⁹/л) - 2% (норма 8-17%); NK-активированные 0,007×10⁹/л (норма 0,020-0,165×10⁹/л) - 0,4 % (норма 1,5-6,0%), ИФН-γ спонтанный 0 пг/мл (норма 0-20 пг/мл), ИФН-γ индуцированный 281 пг/мл (норма 1000-5000 пг/мл), что свидетельствовало об отсутствии существенных отклонений параметров лимфоидных клеток, снижении числа активированных натуральных киллеров и продукции ИФН-γ. Снижение синтеза ИФН-γ могло быть обусловлено снижением числа активированных NK-клеток в периферической крови, а также дефектом образования этого цитокина Т-лимфоцитами в условиях дефектности гена STAT1 [ 2].

Молекулярно-генетическим исследованием венозной крови с применением мультигенного таргетного секвенирования (на оборудовании MiSeq, Illumina, США) у пациентки П. выявлен редкий гетерозиготный вариант STAT1 c.511G>A (p.D171N) в СС-домене гена STAT1. Клиническая значимость этого дефекта неизвестна. Однако мутации в этом гене ассоциированы с развитием моногенной формы хронического кожно-слизистого кандидоза, что позволяет расценивать выявленный вариант в качестве причины заболевания, имеющего, тем не менее, целый ряд клинических отличий от больных с аналогичным диагнозом. На рис. 2 показано линейное представление STAT1 человека с мутациями, связанными с ХККС. Выделена мутация, которая встречается у пациентки П.

Обсуждение

Известно, что ХККС включает гетерогенную группу заболеваний, причиной которых всегда считали первичный иммунодефицит, хотя долгое время он не был идентифицирован генетически [1, 6, 12]. Клинически для больных ХККС характерна предрасположенность к хронической или рецидивирующей поверхностной инфекции кожи, ногтей и слизистых оболочек, ассоциированной с Candida spp. Развитие иммунологии способствовало расширению поиска причин болезни, прежде всего генетических. Наиболее значимыми для понимания роли генетических дефектов в развитии ХККС в последние годы являются исследования мутации гена STAT1 [1, 6, 7, 14]. На рис. 3 дано линейное представление STAT1-гена человека, показаны мутации в доменах соответствующего белка с указанием на ключевые аминокислотные остатки, которые были обнаружены у пациентов с ХККС.

Известно более 15 STAT1-мутаций, ассоциированных исключительно с ХККС [1, 6, 8]. Оказалось, что при ХККС чаще выявляют мутации, нарушающие структуру СС-домена, что приводит к усилению функции белка (gain of function - GОF). Анализ результатов многих исследований показывает, что мутации, повреждающие структуру или СС, или DB доменов STAT1, иммунологически проявляются нарушением синтеза цитокинов, характерных для Тh17 - ИЛ-17. Однако причиной является дисбаланс в системе фосфорилирования-дефосфорилирования белка, ответственного за синтез ИФН-γ [1, 2, 6, 15]. Показано, что аутосомно-доминантные мутации гена с усилением активности STAT1 у больных ХККС с повреждением как CC-, так и DV-доменов, приводят к увеличению выработки ИФН-γ и соответственно активности ИФН-γ-зависимого клеточного ответа. Это, в свою очередь, влияет на ингибицию ИЛ-17-опосредованных ответов: нарушение дифференцировки ИЛ-17-Т-клеток ex vivo и снижение Сandida-стимулированного высвобождения ИЛ-17A/F и ИЛ-22 [1, 5].

Установлено, что у наблюдаемых больных, несущих мутации STAT1 GOF, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек является наиболее частым инфекционным проявлением. ХККС обычно начинается в раннем детстве, а признаки и клинические симптомы варьируют при различных генетических нарушениях. Другие заболевания, вызываемые дрожжевыми грибами, выявляли редко, в основном это поверхностный дерматофитоз. У наблюдаемых пациентов никогда не было инвазивного кандидоза, хотя, по данным научной литературы, это осложнение встречается у 10% пациентов с мутациями STAT1 GOF [13]. Часто у таких пациентов, как и в проведенном исследовании, встречаются различные рецидивирующие тяжелые вирусные, бактериальные инфекции, нередки аутоиммунные процессы и аневризмы. В результате ухудшается качество жизни пациентов и возможен неблагоприятный исход. По опубликованным данным, преждевременная смерть возможна у 12% пациентов с мутациями STAT1 GOF, ее причиной могут быть инфекции (38%), аневризмы (15%), злокачественные новообразования (24%) и аутоиммунный гепатит (6%) [13]. Очевидно, что инфекции остаются основной причиной преждевременной смерти этих пациентов, часто имеющих тяжелое и/или рецидивирующее течение [13].

Более чем у половины наблюдаемых больных Candida был резистентен к азолам, что является серьезной проблемой, поскольку в этих случаях требуется внутривенное введение альтернативных противогрибковых средств (липосомальный амфотерицин B, эхинокандины). Это может приводить к развитию нежелательных явлений, связанных с токсичностью препаратов, изменению образа жизни пациентов, повышению стоимости лечения. Тем не менее длительная противогрибковая терапия остается первой и основной линией лечения ХККС. Однако имеются сведения о других терапевтических методах [7, 9, 16, 17]. Применение ингибиторов гистондеацетилазы, которые, как считают, восстанавливают STAT3-опосредованные пути у пациентов с дефектами STAT1, что приводит к увеличению продукции ИЛ-22 в ответ на инфекцию Candida spp. [7, 5, 16, 17]. Предлагают использовать ТКМ, хотя в большинстве случаев авторы указывают на неблагоприятный исход этой операции с высоким риском вторичной несостоятельности трансплантата [7, 11, 12]. В лечении ХККС используют селективный ингибитор JAK-киназ - руксолитиниб, который может напрямую влиять на нарушенные иммунные пути, улучшая дифференцировку Th17, снижая Th1-опосредованные ответы и корректируя иммунную дисрегуляцию [9]. Однако следует учесть, что снижение активности Тh-1-ответов при этом может усугубить ситуацию с вирусными инфекциями и онкологическими заболеваниями у данных больных. В исследовании А. Vargas-Hernandez и соавт. показано, что руксолитиниб может активировать созревание NK-клеток [16], но не обязательно улучшит клиническое течение кандидоза.

Заключение

Неоднородность клинической картины ХККС затрудняет разработку единых рекомендаций по оптимальной помощи и ведению пациентов в этой когорте. Тяжелый инфекционный фенотип (грибковые, бактериальные, вирусные инфекции) и возможность неблагоприятного исхода требуют более частого клинического осмотра этих пациентов (1 раз в 1-6 мес). Больные с эзофагитом и дисфагией должны регулярно проходить скрининг на онкопатологию с последовательной биопсией пищевода и повторные скрининги на аутоиммунные нарушения. Учитывая возможность церебральных аневризм, систематический радиологический скрининг также является оправданным и должен повторяться в течение жизни после постановки диагноза ХККС (с учетом показаний и противопоказаний 1 раз в 1-3 года).

Фенотипические проявления различных мутаций STAT1 могут быть разными даже вопреки похожим молекулярным и клеточно-иммунологическим признакам. Молекулярно-генетическое обследование пациентов с рецидивирующим кандидозом кожи и слизистых оболочек позволяет выявлять различные, часто новые мутации в одном и том же гене. Различные мутации гена обусловливают индивидуальные особенности течения ХККС и должны учитываться для оптимизации схем лечения таких пациентов, в том числе и при назначении антимикотической терапии.

Данные наблюдения позволяют расширить сведения о спектре клинических проявлений у пациентов с мутациями STAT1.

Литература

1. Okada S., Puel A., Casanova J.L., Kobayashi M. Chronic mucocutaneous candidiasis disease associated with inborn errors of IL-17 immunity // Clin. Transl. Immunol. 2016. Vol. 5, N 12. P. e114. DOI: https://doi.org/10.1038/cti.2016.71 PMID: 28090315; PMCID: PMC5192062.

2. Шабашова Н.В. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек и иммуногенетические механизмы врожденной чувствительности макроорганизма к грибам рода Candida // Проблемы медицинской микологии. 2012. Т. 14, № 4. С. 20-28.

3. Tabellini G., Vairo D., Scomodon O., Tamassia N., Ferraro R.M., Patrizi O. et al. Impaired natural killer cell functions in patients with signal transducer and activator of transcription 1 (STAT1) gain-of-function mutations // J. Allergy Clin. Immunol. 2017. Vol. 140, N 2. P. 553-564.e4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.10.051 Epub 2017 Jan 6. PMID: 28069426.

4. Maródi L., Cypowyj S., Tóth B., Chernyshova L., Puel A., Casanova J.L. Molecular mechanisms of mucocutaneous immunity against Candida and Staphylococcus species // J. Allergy Clin. Immunol. 2012. Vol. 130, N 5. P. 1019-1027. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2012.09.011

5. Rosler B., Wang X., Keating S.T., Joosten L.A.B., Netea M.G., van de Veerdonk L.F. HDAC inhibitors modulate innate immune responses to micro-organisms relevant to chronic mucocutaneous candidiasis // Clin. Exp. Immunol. 2018. Vol. 194. P. 205-219. DOI: https://doi.org/10.1111/cei.13192

6. Okada S., Asano T., Moriya K. et al. Human STAT1 gain-of-function heterozygous mutations: chronic mucocutaneous candidiasis and type I interferonopathy // J. Clin. Immunol. 2020. Vol. 40, N 8. P. 1065-1081. DOI: https://doi.org/10.1007/s10875-020-00847-x

7. Leiding J.W., Okada S., Hagin D., Abinun M., Shcherbina A., Balashov D.N. et al. Hematopoietic stem cell transplantation in patients with gain-of-function signal transducer and activator of transcription 1 mutations // J. Allergy Clin. Immunol. 2018. Vol. 141. P. 704-717.e5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2017.03.049

8. Scott O., Lindsay K., Erwood S. et al. STAT1 gain-of-function heterozygous cell models reveal diverse interferon-signature gene transcriptional responses // NPJ Genom. Med. 2021. Vol. 6, N 1. P. 34. DOI: https://doi.org/10.1038/s41525-021-00196-7 Epub 2021 May 14.

9. Al Shehri T., Gilmour K., Gothe F., Loughlin S., Bibi S., Rowan A.D. et al. Novel gain-of-function mutation in stat1 sumoylation site leads to CMC/CID phenotype responsive to ruxolitinib // J. Clin. Immunol. 2019. Vol. 39. P. 776-785. DOI: https://doi.org/10.1007/s10875-019-00687-4

10. Шабашова Н.В., Учеваткина А.Е., Фролова Е.В., Филиппова Л.В., Чернопятова Р.М., Малеева Е.Г. Иммунные нарушения у больных с разными клинико-генетическими вариантами хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек // Проблемы медицинской микологии. 2013. Т. 15, № 4. С. 3-9.

11. Grunebaum E., Kim V.H., Somers G.R., Shammas A., Roifman C.M. Bone marrow transplantation for monoallelic signal transducer and activator of transcription 1 deficiency // J. Allergy Clin. Immunol. 2016. Vol. 138, N 2. P. 612-615.e1. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2016.02.009 Epub 2016 Apr 6. PMID: 27061251.

12. Kilic S.S., Puel A., Casanova J.L. Orf infection in a patient with Stat1 gain-of-function // J. Clin. Immunol. 2015. Vol. 35. P. 80-83.

13. Toubiana J., Okada S., Hiller J. et al. Heterozygous STAT1 gain-of-function mutations underlie an unexpectedly broad clinical phenotype // Blood. 2016. Vol. 127, N 25. P. 3154-3164. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2015-11-679902

14. Suspitsin E.N., Guseva M.N., Kostik M.M., Kozlova O., Kondratenko I.V., Imyanitov E.N. Next generation sequencing analysis of consecutive Russian patients with clinical suspicion of inborn errors of immunity // Clin. Genet. 2020. Vol. 98, N 3. P. 231-239.

15. Depner M., Fuchs S., Raabe J., Prede N., Glocker C., Doffinger R. et al. The extended clinical phenotype of 26 patients with chronic mucocutaneous candidiasis due to gain-of-function mutations in STATI // J. Clin. Immunol. 2016. Vol. 36. P. 73-84.

16. Vargas-Hernandez A., Mace E.M., Zimmerman O., Zerbe C.S., Freeman A.F., Rosenzweig S. et al. Ruxolitinib partially reverses functional natural killer cell deficiency in patients with signal transducer and activator of transcription 1 (STAT1) gain-of-function mutations // J. Allergy Clin. Immunol. 2018. Vol. 141. P. 2142-2155.e5. DOI: https://doi.org/10.1101/157271

17. Shamriz O., Tal Y., Talmon A., Nahum A. Chronic mucocutaneous candidiasis in early life: insights into immune mechanisms and novel targeted therapies // Front. Immunol. 2020. Vol. 11. Article ID 593289. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2020.593289 PMID: 33178226; PMCID: PMC7596184.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)