Клинико-иммунологические аспекты течения хронического вирусного гепатита В с дельта-инфекцией у беременных

• Ахмедова Муборахон Джалиловна
• Ташпулатова Шахноза Абдуллахатовна

Резюме

С 2019 по 2021 г. проведено открытое проспективное исследование с участием 88 беременных в возрасте от 18 до 45 лет, находившихся на диспансерном учете в поликлинике и на стационарном лечении в 1-й городской инфекционной больнице г. Ташкента с диагнозом "хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом" (ХГВ+D).

Цель исследования - оценка роли цитокинов в течении ХГВ+D у беременных.

Материал и методы. Определяли содержание цитокинов: интерлейкинов (ИЛ) -6, -10; интерферона γ (ИФН-γ), фактора некроза опухоли α (ФНОα) - в сыворотке крови методом "сэндвич"-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем производства ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск, Россия). Параметры нормы для цитокинов были определены у 25 небеременных здоровых женщин в возрасте от 25 до 40 лет.

Полученные результаты обработаны методами параметрической и непараметрической статистики, использован пакет статистических функций для Excel 2010, статистическая программа для ПК Statistica 10.

Результаты и обсуждение. Выявлено, что у беременных во II и в III триместрах в 19% случаев ХГВ+D протекает с высокой степенью активности. Выявлен дисбаланс цитокиновой системы регуляции у беременных, который выражался в значительном повышении провоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10). Полученные данные могут служить маркерами хронического инфекционного процесса.

Заключение. Анализ уровня продукции цитокинов в динамике беременности у женщин с ХГВ+D показал изменения иммунной регуляции, что выражалось в повышении продукции ИЛ-10 и в снижении уровня ИФН-γ в I триместре беременности, а повышение содержания ФНОα в III триместре беременности, вероятно, связано с тяжестью течения гепатита, что может привести к развитию преждевременных родов.

Ключевые слова:хронический вирусный гепатит D; беременность; цитокины; роды

В мире насчитывается более 350 млн человек, инфицированых вирусом гепатита В, из них в 15-25%/750 тыс. случаев в год инфекция заканчивается летальным исходом ввиду развившихся осложнений в виде цирроза печени (ЦП) либо гепатоцеллюлярной карциномы [1]. Доля пациентов с вирусным гепатитом В (ВГВ), с сопутствующей дельта-инфекцией варьирует от менее чем 1% до более 10% в разных группах и, как правило, она осложняет естественное течение ВГВ [2]. По данным M.H. Nguyen и соавт., число инфицированных вирусом гепатита дельта (HDV) по всему миру может достигать 20 млн человек [3]. Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом (ХГВ+D) является тяжелой и быстропрогрессирующей формой вирусного гепатита, приводящей к развитию ЦП в 70% случаев в течение 5-10 лет [4].

Введение в 2001 г. в Республике Узбекистан в календарь профилактических прививок вакцинации против ВГВ привело к снижению заболеваемости гепатитом В почти в 40 раз [5]. Однако, несмотря на проводимые специфические и неспецифические профилактические мероприятия, количество выявляемого ХГВ+D растет. На 1 января 2023 г. постоянное население Республики Узбекистан составило 36 024 946 человек с распространенностью ВГВ около 13,0%, что указывает на довольно высокий показатель инфицирования. Однако истинная регистрация HDV-инфекции в Узбекистане до сих пор не достигнута, что определяет ограниченность сведений о распространенности ХГВ+D [6]. В то же время заболевания печени являются основной проблемой здравоохранения в Республике Узбекистан [6, 7]. М. Ходжаева и соавт. (2020) показали, что из 3694 пациентов с HBsAg-положительным ЦП 80,7% больных были инфицированы одновременно и HDV [5].

Полноценное течение беременности требует тщательно скоординированного общения между матерью и плодом. Иммунная система активно участвует в данном процессе, формируя физиологический иммунодефицит, который способствует развитию здоровой беременности и рождению младенца. Тем не менее некоторые инфекции или воспалительные состояния у беременных способны вызывать тяжелые заболевания и пагубно влиять на течение беременности и плод [8].

Известно, что несколько провоспалительных цитокинов, таких как Th1 (Т- хелперы 1-го типа), интерлейкин-2 (ИЛ-2), интерферон γ (ИФН-γ) и фактор некроза опухоли α (ФНОα) участвуют в процессе вирусного клиренса и формировании иммунного ответа организма хозяина на ВГВ [9]. Б.С. Ильясова и соавт. показали, что прогрессирование фиброза при вирусном гепатите В с дельта-агентом ассоциируется с активностью уровня ФНОα и уровнем ИЛ-10, которые, в свою очередь, имеют отрицательную связь с ИЛ-17 и положительную связь с TGFβ1. Повышение уровня ИЛ-12/23 у всех пациентов с гепатитом D и наличие отрицательной корреляции ИЛ-17 с TGFβ1 свидетельствуют о запуске аутоиммунного воспаления на начальных стадиях фиброза при HDV-инфекции и снижении его активности по мере прогрессирования фиброза в ЦП [10]. Но в опубликованных исследованиях отсутствуют данные о цитокиновом статусе беременных с ХГВ+D.

Цель исследования - оценка роли цитокинов в течении ХГВ+D у беременных.

Материал и методы

В исследование включены 88 беременных в возрасте от 18 до 45 лет с установленным диагнозом "хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом" (ХГВ+D), находившиеся на диспансерном учете в поликлинике и на стационарном лечении в 1-й городской инфекционной больнице г. Ташкента с 2019 по 2021 г. Средний возраст обследованных составил 29,4±0,49 года. Наблюдение проводили в динамике на разных сроках беременности: в I, II и III триместрах беременности. Критерии исключения: возраст до 18 и более 45 лет, преэклампсия тяжелой степени или эклампсия, декомпенсированная экстрагенитальная патология, сахарный диабет, психические заболевания, отказ женщины от участия в исследовании на любом его этапе.

Степень активности хронического вирусного гепатита устанавливали по уровню повышения уровней аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови (приказ Министерства здравоохранения РУз от 27.08.2018 № 542). Диагноз "хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности" выставляли при повышении АЛТ не более чем в 3 раза, умеренной активности - в 3-5 раз, высокой активности - более чем в 5 раз.

В проведенном проспективном исследовании цитокиновый профиль (ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-γ, ФНОα) определяли

в сыворотке крови, взятой натощак при поступлении методом "сэндвич"-вариант твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем производства ЗАО "Вектор-Бест" (Новосибирск, Россия). В качестве стандарта использованы рекомбинантные цитокины, входящие в состав тест-наборов. По данным титрования стандартных образцов строили калибровочные графики для каждого цитокина, по которым определяли его уровень в диапазоне детектируемых концентраций.

Параметры нормы для ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-γ и ФНОα были определены у 25 небеременных здоровых женщин в возрасте от 25 до 40 лет (табл. 1). Определенные в этой группе значения цитокинов соответствовали референсным значениям использованной тест-системы. Нормальными значениями для ИЛ-6 считали 1,55±0,17 пг/мл (диапазон 0-10 пг/мл), для ФНОα - 9,7±1,1 пг/мл (диапазон 0-6 пг/мл), для ИЛ-10 - 4,50±0,31 пг/мл (диапазон 0-31 пг/мл), для ИФН-γ - 67,50±3,6 ЕД/мл (диапазон 0-15 пг/мл).

Для статистического анализа использовали методы параметрической и непараметрической статистики, пакет статистических функций для Excel 2016, статистическую программу для ПК Statistica 10. Рассчитывали среднее арифметическое (М), стандартную ошибку (m), экстенсивный показатель (%). Корреляционно-регрессионный анализ проводили с помощью медико-статистического калькулятора (https://medstatistic.ru/calculators).

Статистическую значимость различий, полученных при сравнении количественных средних значений в группах наблюдения и сравнения, определяли путем расчета вероятности ошибки (р) по критерию Стьюдента (t). Количественные изменения с уровнем достоверности (р<0,05) считали статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

Определение цитокинов у беременных с ХГВ+D позволило заключить, что уровень ФНОα в среднем составил 8,14±2,2 пг/мл и не превышал значения у здоровых женщин (9,7±1,1 пг/мл, p>0,05). Значения ИЛ-10 и ИЛ-6 у всех беременных составили 66,8±2,9 и 22,2±1,2 пг/мл соответственно, что было в 14,8 раза выше по сравнению со здоровыми небеременными женщинами (p<0,05).

Хронический инфекционный процесс у 17 (19,3%) женщин протекал с высокой степенью активности, у 13 (48,9%) - в средней степени и у 28 (31,8%) - с минимальной активностью. Усугубления степени активности за время беременности (по триместрам) не отмечено.

Анализ взаимосвязи уровня ФНОα с активностью хронического инфекционного процесса у беременных выявил наличие прямой сильной корреляционной связи (r=1,000; p<0,05). Прямая сильная корреляционная связь (r=0,987) также была установлена между уровнем ИЛ-6 и активностью хронического инфекционного процесса. Обратная сильная (r=-0,998) связь установлена между содержанием ИФН-γ у беременных и уровнем активности гепатита. Уровень ИЛ-10 в зависимости от активности хронического процесса повышался недостоверно (p<0,05). Однако выявлена положительная сильная прямая корреляция (r=0,998) между изучаемыми показателями (табл. 2).

Обследование пациенток проводили, начиная с I триместра беременности, при их обращении в поликлинику при 1-й городской инфекционной больнице г. Ташкента. Большинство беременных были госпитализированы в стационар на III (48,9%) и II (40,9%) триместрах беременности.

Изучение цитокинового статуса выявило, что уровень цитокинов меняется в зависимости от триместра беременности, но эти различия не были статистически достоверными (p>0,05), а корреляционная связь между значениями цитокинов и триместром беременности была прямая сильная (r=0,988).

Уровень ФНОα у беременных в I триместре, составил 5,8±0,45 пг/мл, а в последующем значение данного показателя имело тенденцию к увеличению; на II триместре беременности уровень ФНОα составил 7,4±0,86 пг/мл и на III триместре - 10,2±1,1 пг/мл.

Уровень ИФН-γ на I триместре беременности составлял 55,3±5,7 ЕД/мл, на II триместре его значение составило 75,2±2,9 ЕД/мл, а на III - 90,8±4,3 ЕД/мл. Отмечена прямая сильная корреляционная связь по шкале Чеддока (r=0,998; p<0,05) между уровнем ИФН-γ и триместрами беременности.

Динамика уровня ИЛ-6 была волнообразной. На I триместре беременности уровень ИЛ-6 в среднем был равен 21,9±1,3 пг/мл, на II триместре он снизился в 1,3 раза и составил 16,4±0,76 пг/мл, а на III триместре уровень ИЛ-6 увеличился в 1,7 раза (27,3±1,1 пг/мл), но различия этого показателя по триместрам беременности не были достоверными (p>0,05), а связь между исследуемыми признаками была прямой, сила связи по шкале Чеддока - умеренной (r=0,495).

Наибольшее значение уровня ИЛ-10 отмечено в I триместре беременности (87,2±2,3 пг/мл), во II триместре уровень ИЛ-10 снизился в 1,4 раза (63,4±1,6 пг/мл), а в III триместре имел наименьшее значение, что составило 29,3±1,1 пг/мл, коэффициент корреляции (r=-0,995) был отрицательным. Корреляционная связь по шкале Чеддока определена как сильная, но отличия между триместрами также не были статистически значимыми (p>0,05).

Анализ исходов беременности у женщин с ХГВ+D выявил, что у большинства (53,4%) беременность закончилась родами, без осложнений. У 41 (46,6%) женщин наблюдалась осложненная беременность: выкидыш до 22 нед - у 8 (9,09%) беременных, у 24 (27,27%) - риск преждевременных родов и у 6 (6,8%) - преждевременные роды, в 3 (3,4%) случаях было рождение мертвого плода.

В проведенном исследовании определена динамика уровней некоторых цитокинов в сыворотке крови беременных с ХГВ+D. Анализ цитокинового баланса у беременных с ХГВ+D показал преобладание продукции цитокинов Th2-типа по отношению к таковым Th1, что отразилось на более высоком содержании ИЛ-10 в сыворотке крови. Известно, что это свидетельствует о прогрессировании вирусной инфекции и глубоком поражении печени [10]. Наибольший уровень ИЛ-10 был у 19,3% беременных с высокой активностью хронического инфекционного процесса. Отмечена зависимость цитокинового баланса у беременных с ХГВ+D от триместра беременности. В норме бластоциста прикрепляется к эндометрию матки и проникает в него. Этот процесс сопровождается эволюционно "законсервированной" воспалительной реакцией, ассоциированной с продукцией ИЛ-6, ИЛ-1 и фактором ингибирования лейкоза (LIF). Для ремоделирования маточных спиральных артерий во время развития плаценты в I триместре беременности необходимо включение таких иммунных клеток, как NK, тучные и продукция цитокина ИФН-γ.

Роды опосредованы воспалительной реакцией. Макрофаги и нейтрофилы инфильтрируют миометрий матки. Секреция ИЛ-1β вызывает сокращение мышц. ИЛ-6 необходим для своевременных родов [8]. Соответственно на I триместре беременности у женщин с ХГВ+D установлено преобладание Th2 иммунного ответа - уровень ИЛ-10 преобладает над уровнем ИФН-γ, отмечено повышение ИЛ-6.

Ранее сообщалось, что более высокие уровни ИЛ-10 в сыворотке крови у HBeAg-положительных пациентов коррелировали с ранней спонтанной сероконверсией HBeAg [11], положительно коррелировало с уровнями АЛТ и АСТ и обострениями гепатита [12].

Повышенный уровень ИЛ-10 у беременных в I триместре предотвращает усугубление активности хронического инфекционного процесса и удлиняет период ремиссии. Ко II триместру беременности отмечено снижение значения ИЛ-10 и повышение уровня ИФН-γ, который к III триместру достигает наибольшего значения. При этом уровень ФНОα в III триместре беременности у больных ХГВ+D также был на максимальном значении. Снижение уровня ИЛ-10 и увеличение уровня ИЛ-6 было связано с развитием осложнений беременности. У 9,4% беременных произошел выкидыш до 22 нед, а у остальных женщин отмечены осложненные роды.

Заключение

Таким образом у беременных с ХГВ+D установлен дисбаланс цитокинов, который выражался в значительном повышении провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-10). Отмечена связь между показателями ИЛ-6, ИЛ-10 и активностью хронического гепатита, что, по всей видимости, можно расценить как прогрессирование вирусной инфекции с активацией процессов поражении печени. Следовательно, определение уровня ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови может служить маркерами активации хронического гепатита.

Анализ уровня продукции цитокинов в динамике беременности у женщин с ХГВ+D показал изменения иммунной регуляции, что выражалось в повышении продукции ИЛ-10 и в снижении уровня ИФН-γ в I триместре беременности, а повышение содержания ФНОα в III триместре беременности, вероятно, связано с тяжестью течения гепатита, что может привести к развитию преждевременных родов.

Литература

1. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2017. Vol. 67. P. 370-398.

2. Кожанова Т.В., Ильченко Л.Ю., Михайлов М.И. Гепатит дельта: этиология, клиника, диагностика, терапия (лекция для практических врачей) // Архивъ внутренней медицины. 2014. № 5. С. 21-28.

3. Nguyen M.H., Wong G., Gane E., Kao J.H. Hepatitis B virus: advances in prevention, diagnosis, and therapy // Clin. Microbiol. Rev. 2020. Vol. 33, N 2. Article ID е0046-19.

4. Гепатит Д. [Электронный ресурс]. Всемирная организация здравоохранения, 2020. URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d/

5. Ходжаева М., Ибодуллаева Н., Хикматуллаева А. Вирус гепатита D в Узбекистане // Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020. Т. 5, вып. 3. С. 238-240.

6. Ихтиярова Г.А., Аюпова Ф.М., Негматова Г.М. Факторы риска перинатальных осложнений по данным ретроспективного анализа // Педиатрия (Ташкент). 2019. № 1. С. 223-229.

7. Даминов Т.А., Камилов А.И., Туйчиев Л.Н., Хегай Т.Р. Клинико-эпидемиологические аспекты генотипов вируса гепатита В встречающихся в Узбекистане // Вопросы современной педиатрии. 2003. Т. 2, № 3. С. 98-100.

8. Нефедова Д.Д., Линде В.А., Левкович М.А. Иммунологические аспекты беременности (обзор литературы) // Медицинский вестник Юга России. 2013. № 4. С. 16-21. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/immunologicheskie-aspekty-beremennosti-obzor-literatury (дата обращения: 01.04.2023).

9. Freitas N., Cunha C., Menne S., Gudima S.O. Envelope proteins derived from naturally integrated hepatitis B virus DNA support assembly and release of infectious hepatitis delta virus particles // J. Virol. 2014. Vol. 88, N 10. P. 5742-5754.

10. Ильясова Б.С., Ибраева Н.К., Абдилова Г.Б. Цитокиновый статус пациентов с хроническим вирусным гепатитом В с дельта-агентом на различных стадиях фиброза // Медицина (Алматы). 2018. № 12 (198). С. 22-27.

11. Wu J.C., Choo K.B., Chen C.M., Chen T.Z., Huo T.I., Lee S.D. Genotyping of hepatitis D virus by restriction-fragment length polymorphism and relation to outcome of hepatitis D // Lancet. 1995. Vol. 346, N 8980. P. 939-941.

12. Hou J., Cui F. Management algorithm for interrupting mother-to-child transmission of hepatitis B virus // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 17, N 10. P. 1929-1936.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)