Заболеваемость туберкулезом в России в период до и во время пандемии COVID-19

• Стародубов Владимир Иванович
• Цыбикова Эржени Батожаргаловна
• Котловский Михаил Юрьевич
• Лапшина Ирина Сергеевна

Резюме

Пандемия COVID-19 оказала разрушительное воздействие на проведение противотуберкулезных мероприятий в России, в первую очередь на организацию скрининга, направленного на раннее выявление туберкулеза (ТБ) среди населения. Это привело к потере стабильной динамики и к снижению показателя заболеваемости ТБ - одного из основных индикаторов, характеризующих эпидемическую ситуацию по ТБ в России.

Цель исследования - анализ динамики заболеваемости ТБ в России в период до и во время пандемии COVID-19.

Материал и методы. Сведения из форм федерального статистического наблюдения № 8, № 33 и № 30 за 2012-2021 гг. и данные Росстата о среднегодовой численности населения России.

Результаты. В России снижение заболеваемости ТБ во время пандемии COVID-19 произошло не вследствие улучшения эпидемической ситуации, а в результате воздействия ограничительных мер на сроки проведения скрининга, вызвав сокращение частоты его проведения. Снижение охвата населения России скринингом, направленным на раннее выявление ТБ, привело к снижению числа пациентов с ТБ, выявленных во время осмотров, что и послужило причиной снижения показателя заболеваемости ТБ.

В результате во время пандемии выросло число пациентов с распространенными формами ТБ, которые могли длительное время быть источниками туберкулезной инфекции среди населения и тем самым способствовать росту заболеваемости ТБ, выявленной после пандемии. Восстановление сроков проведения скрининга после пандемии также будет способствовать росту значений показателя заболеваемости ТБ.

Все это может поставить под угрозу достижение целевых значений Программы по ликвидации туберкулеза в России.

Ключевые слова:пандемия COVID-19; туберкулез; заболеваемость; скрининг; туберкулез легких с бактериовыделением; посмертная диагностика туберкулеза

В начале XXI в. в России, как и во многих других странах мира, эпидемическая ситуация по туберкулезу (ТБ) значительно улучшилась, что позволило Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработать стратегию, направленную на ликвидацию эпидемии ТБ, утвержденную резолюцией Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2014 г. [1]. Начиная с 2000 г. и вплоть до начала пандемии COVID-19 заболеваемость ТБ в России стабильно снижалась, и в 2019 г. ее значение достигло 41,2 на 100 тыс. населения.

Однако пандемия оказала разрушительное воздействие на проведение противотуберкулезных мероприятий, и в первую очередь на организацию скрининга, направленного на раннее выявление ТБ среди населения [2-4]. В результате возросло число пациентов с распространенными формами ТБ, в том числе с бактериовыделением, т.е. в мокроте были обнаружены Mycobacterium tuberculosis (МБТ+), которые могли длительное время служить источниками распространения ТБ среди населения [5-8]. Развитие подобной ситуации привело к потере стабильной динамики и к снижению значений показателя заболеваемости ТБ - одного из основных индикаторов, характеризующих эпидемическую ситуацию по ТБ в России. В связи с этим анализ заболеваемости ТБ в России в динамике в период до и во время пандемии COVID-19 представляется своевременным и актуальным.

Цель исследования - анализ динамики заболеваемости ТБ в России в период до и во время пандемии COVID-19.

Материал и методы

Для анализа заболеваемости ТБ в России использованы сведения из форм федерального статистического наблюдения № 8 и № 33, а также данные Росстата о среднегодовой численности населения России за 2012-2021 гг. Данные о заболеваемости ТБ, диагностированной посмертно, получены из формы федерального статистического наблюдения № 33 за 2021 г.

Сведения о численности населения России, охваченного скринингом, направленным на раннее выявление ТБ, в том числе с использованием метода флюорографии, получены из формы федерального статистического наблюдения № 30 за 2012-2021 гг. Сведения о числе пациентов с ТБ, выявленных во время осмотров, а также при их самостоятельном обращении в медицинские организации, получены из форм федерального статистического наблюдения № 33 и № 8 за 2012-2021 гг.

Для анализа использованы следующие показатели:

· доля населения, обследованная во время периодических осмотров, в том числе методом флюорографии (%);

· доля пациентов с ТБ, выявленная во время осмотров (%);

· заболеваемость ТБ, общая (показатель на 100 тыс. среднегодового населения);

· заболеваемость ТБ среди пациентов, выявленных во время осмотров (показатель на 100 тыс. среднегодового населения);

· заболеваемость ТБ среди пациентов, выявленных при обращении и в результате посмертной диагностики, в том числе среди мужчин (показатель на 100 тыс. среднегодового населения);

· доля пациентов с ТБ органов дыхания (ТОД) с деструкцией легочной ткани (КВ+);

· доля пациентов с ТОД с МБТ+, %;

· доля пациентов с ТОД с первичной множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ).

Для проведения статистического анализа использована программа Statistica 10.0.

Статистический анализ проводили путем сравнения средних величин (М) и подсчета 95% доверительных интервалов (ДИ). Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента корреляции (r) Пирсона. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

В России в структуру общего показателя заболеваемости ТБ входят заболеваемость ТБ пациентов, выявленных во время скрининга, направленного на раннее выявление ТБ среди населения (осмотры); заболеваемость ТБ пациентов, выявленных при их самостоятельном обращении в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь населению, с клиническими проявлениями ТБ (при обращении), а также заболеваемость ТБ, диагностированная посмертно.

В России на протяжении 8 лет (2012-2019), до начала пандемии COVID-19 (далее - пандемия), доля населения, охваченная осмотрами, ежегодно росла и в 2019 г. составила 73,7% (в 2012 г. - 65,7%) (табл. 1).

Скрининг населения в возрасте 15 лет и старше проводили с использованием метода флюорографии [2], доля которого в структуре осмотров в среднем за этот же период времени составляла 75,7% (см. табл. 1). Доля пациентов с ТБ, выявленных во время осмотров, напротив, ежегодно снижалась и в 2019 г. составила 0,028%, показатель заболеваемости - 2,8 на 10 тыс. населения (в 2012 г. - 5,1 на 10 тыс. населения). Подобная динамика была обусловлена тем, что при стабильном снижении заболеваемости ТБ эффективность осмотров снижалась, так как для выявления одного пациента с ТБ приходится осматривать все большее число здоровых людей [9]. На это указывало и отсутствие взаимосвязи показателей, характеризующих охват населения флюорографическими осмотрами, с показателем общей заболеваемости ТБ (r=0,427, p=0,223).

В течение 8 лет, до начала пандемии, уровень общей заболеваемости ТБ в России стабильно снижался и в 2019 г. составил 41,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г. - 68,1 на 100 тыс. населения) (табл. 2). Темпы снижения находились в диапазоне от 4,0 до 9,4%, в среднем - 6,9%.

Заболеваемость ТБ среди пациентов, выявленных во время осмотров, также ежегодно снижалась и в 2019 г. составляла 20,6 на 100 тыс. населения, при этом темпы снижения варьировали в диапазоне от 2,9 до 9,3%, в среднем - 5,8% (см. табл. 2).

Заболеваемость ТБ среди пациентов, выявленных при обращении, за этот же период времени снизилась в 1,6 раза и в 2019 г. составляла 18,4 на 100 тыс. населения. Темпы снижения находились в интервале от 5,7 до 10,2%, в среднем - 6,6%. Заболеваемость ТБ, диагностированная посмертно, также ежегодно снижалась и в 2019 г. составляла 0,75 на 100 тыс. населения, однако темпы снижения были неравномерными, колебались в диапазоне от 5 до 13,6%, в среднем - 7,3%.

До пандемии в структуре общего показателя заболеваемости ТБ доля заболеваемости, выявленной среди пациентов во время осмотров, превышала таковую, выявленную при обращении и диагностированную посмертно, их соотношение в 2019 г. составляло 50:46,6% (в 2012 г. - 49,6:48,2%). На рис. 1 представлена многолетняя динамика показателя заболеваемости, включая общую заболеваемость, выявленную при проведении осмотров, а также учтенную при обращении пациентов и диагностированную посмертно.

Таким образом, до пандемии значение показателя общей заболеваемости ТБ стабильно снижалось, что было обусловлено снижением заболеваемости ТБ среди пациентов, выявленных во время осмотров, при обращении и в результате посмертной диагностики. При этом уровень заболеваемости ТБ, выявленного среди пациентов во время осмотров, на протяжении 8 лет до начала пандемии превышал таковой, выявленный при обращении и в результате посмертной диагностики, что указывало на раннее выявление ТБ у большинства пациентов, когда течение болезни обычно носит бессимптомный характер, что при своевременно начатом лечении позволяет добиться ее эффективного излечения.

Во время пандемии (2020-2021 гг.) в России произошло резкое снижение значений общего показателя заболеваемости ТБ, который в 2020 г. составлял 32,4 на 100 тыс. населения (в 2019 г. - 41,2 на 100 тыс. населения). Темпы снижения были высокими и составляли 21,4% (см. табл. 2).

Сложившаяся ситуация во многом была обусловлена снижением охвата населения периодическими осмотрами в связи с введением ограничительных мер (локдаун), причем для населения возрастных групп 45 лет и старше, а также детей (0-14 лет) на длительное время. Доля населения России, охваченного осмотрами, в 2020 г. снизилась на 9,5% по сравнению с 2019 г. и составляла 66,7%, что было сопоставимо с таковым в 2014 г. (рис. 2). В 2021 г. охват периодическими осмотрами вырос до 70,8%, что было сопоставимо с таковым в 2016 г.

Снижение уровня охвата населения России периодическими осмотрами во время пандемии привело к значительному снижению уровня заболеваемости ТБ, выявленным во время осмотров, который снизился до 15,0 на 100 тыс. населения (в 2019 г. - 20,6 на 100 тыс. населения), при этом темпы снижения были высокими и составляли 27,2% (см. табл. 2).

Заболеваемость ТБ, выявленным при обращении, также снизилась в 2020 г. и составляла 15,4 на 100 тыс. населения, однако темпы снижения были намного ниже по сравнению с таковыми в отношении заболеваемости ТБ, выявленным во время осмотров (16,3%). Заболеваемость ТБ, диагностированная посмертно, напротив, во время пандемии выросла в 1,2 раза и в 2020 г. составляла 0,88 на 100 тыс. населения (в 2019 г. - 0,75 на 100 тыс. населения), при этом темпы роста составили 17,3% (см. табл. 2).

Произошедшие изменения свидетельствовали об ухудшении эпидемической ситуации по ТБ в России во время пандемии. На это указывало и изменение структуры общего показателя заболеваемости ТБ, в которой уровень заболеваемости ТБ, выявленным при обращении и в результате посмертной диагностики, превысил таковой, выявленный во время осмотров, и их соотношение в 2020 г. составило 50,2:46,3%, а в 2021 г. - 50,2:45,3%.

При сравнении значений показателей заболеваемости ТБ, рассчитанных с учетом случаев болезни, выявленных во время осмотров и при обращении в течение всего периода наблюдения с 2012 по 2021 г., достоверных различий не обнаружено (p>0,05, М1=24,6; М2=23,6; ДИ1=17,9; 31,3; ДИ2=17,6; 29,6). Также не было выявлено достоверных различий при сравнении значений показателей заболеваемости, рассчитанных с учетом случаев болезни, выявленных во время осмотров и при обращении, а также диагностированных посмертно (p>0,05, М1=24,4; М2=23,7; ДИ1=18,4; 30,4; ДИ2=17,5; 29,8). Полученные результаты свидетельствовали о том, что, несмотря на наличие высокой доли населения, охваченного осмотрами (см. табл. 1), значительная часть пациентов с ТБ выявляется при их самостоятельном обращении и в результате посмертной диагностики.

Среди пациентов с ТОД наблюдался рост доли пациентов с распространенными формами ТБ, в том числе с деструкцией легочной ткани (КВ+), бактериовыделением (МБТ+) и с первичной МЛУ-ТБ (табл. 3).

Доля пациентов с ТОД с КВ+ в 2020-2021 гг. выросла на 12,6% по сравнению с 2019 г. и в 2021 г. составляла 43,7% (см. табл. 3). Доля пациентов с ТОД с МБТ+ за этот же период времени выросла до 57% (в 2019 - 54,3%), а доля пациентов с первичной МЛУ-ТБ в среднем за эти годы - до 31,3%, т.е. в 2021 г. каждый 3-й больной ТОД с МБТ+ был пациентом с первичной МЛУ возбудителя ТБ.

Кроме того, во время пандемии (2020-2021) были зарегистрированы изменения в возрастной структуре впервые выявленных пациентов с ТБ, обусловленные ростом доли пациентов с ТБ в группе людей среднего возраста (45-54 лет) на 10,1 и 10% (соответственно 2020-2021 гг.); в группе 55-64 лет - на 3,4% в 2021 г. и в группе ≥65 лет на 2,7 и 8% по сравнению с 2019 г. У детей в возрасте до 14 лет также наблюдали возрастание доли пациентов с ТБ: в 2020-2021 гг. - на 3 и 15% по сравнению с 2019 г.

Таким образом, во время пандемии значительное снижение охвата населения периодическими осмотрами привело к падению уровня общей заболеваемости ТБ, значение которой в 2020 г. снизилось на 27,2% по сравнению с 2019 г. и достигло 15,0 на 100 тыс. населения. В результате уровень заболеваемости ТБ, выявленной при обращении и посмертно, превысил зарегистрированный во время осмотров, что, по всей видимости, отразило ухудшение эпидемической ситуации по ТБ. На это указывали и изменения в структуре пациентов с ТОД, в которой доля пациентов с КВ+ возросла до 43,7%, с МБТ+ - до 57%, а с первичной МЛУ-ТБ - до 31,3%, т.е. в 2021 г. каждый 3-й пациент с ТОД с МБТ+ имел первичную МЛУ возбудителя ТБ. При этом наблюдалось накопление пациентов с ТБ в возрастных группах ≥ 45 лет и среди детей до 14 лет.

Об ухудшении эпидемической ситуации по ТБ в России во время пандемии (2020-2021 гг.) свидетельствовал и значительный рост заболеваемости ТБ, диагностированной посмертно. Значение данного показателя в 2021 г. возросло на 22,7% по сравнению с 2019 г. и составило 0,92 на 100 тыс. населения. При этом среди мужчин значение данного показателя составляло 1,37, а среди женщин - 0,52 на 100 тыс. населения.

Среди федеральных округов (ФО) наибольшие значения данного показателя были зарегистрированы в Уральском ФО, которые в 2 раза и более превышали его общероссийское значение и составляли 1,81, в том числе среди мужчин - 2,59, а среди женщин - 1,13 на 100 тыс. населения. Далее следовали Дальневосточный и Сибирский ФО, в которых значения данных показателей превышали их общероссийское значение в 1,7 и 1,6 раза, а также Южный и Северо-Западный ФО, в которых данные значения приближались к таковым по России. И только в Центральном и в Северо-Кавказском ФО заболеваемость ТБ, диагностированная посмертно, не превышала общероссийское значение.

В 13 субъектах РФ заболеваемость ТБ, диагностированная посмертно среди мужчин, превышала общероссийское значение (рис. 3).

Например, в Приморском крае - в 5 раз; в республиках Калмыкия, Крым и в Свердловской области - в 4 раза; в республиках Адыгея, Хакасия и в Кемеровской области - в 3 раза; в Республике Алтай, Омской, Ростовской, Мурманской, Астраханской и Челябинской областях - в 2 раза (см. рис. 3).

В 11 субъектах РФ в 2021 г. заболеваемость ТБ, диагностированная посмертно, зарегистрированная среди женщин, также многократно превышала общероссийскую (0,52 на 100 тыс. населения): в Чукотском АО - в 8 раз, в Свердловской области и Приморском крае - в 5 раз, в Мурманской области и Пермском крае - в 4 раза, в республиках Тыва и Хакасия, в Кемеровской, Астраханской, Псковской областях и в Магаданском крае - в 2 раза.

Таким образом, во время пандемии выявлен значительный рост заболеваемости ТБ, диагностированным посмертно: в 2021 г. ее значение возросло на 22,7% по сравнению с 2019 г. и составляло 0,92 на 100 тыс. населения. При этом среди мужчин данный показатель вырос до 1,37, а среди женщин - до 0,52 на 100 тыс. населения.

Результаты исследования показали, что в России заболеваемость ТБ во время пандемии снизилась не вследствие улучшения эпидемической ситуации, а в результате негативного воздействия ограничительных мер, введенных во время пандемии, на сроки проведения скрининга. Во время пандемии (2020-2021 гг.) доля населения России, охваченного осмотрами, снизилась до 66,7 и 70,8%, что было сопоставимо с таковыми в 2014-2016 гг.

Снижение охвата населения России периодическими осмотрами, направленными на раннее выявление ТБ, привело к сокращению числа пациентов с ТБ, выявленных во время осмотров, и стало причиной снижения общей заболеваемости ТБ, значение которой в 2020 г. уменьшилось на 21,4% по сравнению с 2019 г. и составляло 32,4 на 100 тыс. населения. Продолжительные сроки локдауна для людей возрастной группы 45 лет и старше, а также среди детей (0-14 лет) повысили их уязвимость к развитию ТБ и способствовали накоплению пациентов с ТБ в данных возрастных группах [10-12].

Одним их основных факторов, свидетельствующих об осложнении эпидемической ситуации по ТБ в России во время пандемии, явился рост заболеваемости ТБ, диагностированным посмертно. Наибольший рост значений данного показателя был зарегистрирован в 6 из 8 федеральных округов. В 6 субъектах РФ (Приморский край, Республика Хакасия, Свердловская, Кемеровская, Мурманская и Астраханская области) наблюдался многократный рост данного показателя как среди мужчин, так и женщин.

К концу 2-летнего периода пандемии возросла доля пациентов с распространенными формами ТОД, в том числе с деструкцией легочной ткани - на 12,6%, значение которой достигло 43,7%. Доля пациентов с ТОД с МБТ+ выросла до 57%, а с первичной МЛУ-ТБ - до 31,3%, т.е. в 2021 г. у каждого 3-го пациента с ТОД с МБТ+ была первичная МЛУ возбудителя ТБ.

Рост числа пациентов с распространенными формами ТБ, которые являются источниками инфекции, в дальнейшем могут способствовать росту заболеваемости ТБ. Восстановление сроков проведения скрининга на ТБ после пандемии также будет способствовать росту значений данного показателя.

Заключение

Пандемия COVID-19 менее чем за 2 года оказала влияние на реализацию Программы по ликвидации туберкулеза в России, нарушив 10-летние стабильные темпы снижения показателя заболеваемости. Потеря стабильной динамики снижения показателя заболеваемости ТБ в период пандемии внушает большие опасения, поскольку по завершении таковой она может смениться ростом его значений, что может поставить под угрозу достижение целевых значений Программы по ликвидации туберкулеза в России.

Литература

1. Равильоне М.К., Коробицын А.А. Ликвидация туберкулеза - новая стратегия ВОЗ в эру целей устойчивого развития, вклад Российской Федерации // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, № 11. С. 7-15. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-11-7-1

2. Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2017 г. № 124н. URL: https://base.garant.ru/71688450/

3. Gupta R.K., Lule S.A., Krutikov M. et al. Screening for tuberculosis among high-risk groups attending London emergency departments: a prospective observational study // Eur. Respir. J. 2021. Vol. 57. Article ID 2003831. DOI: https://doi.org/10.1183/13993003.03831-2020

4. Rastoder E., Shaker B.S., Naqibullah M. et al. Chest x-ray findings in tuberculosis patients identified by passive and active case finding: a retrospective study // J. Clin. Tuberc. Other Mycobact. Dis. 2019. Vol. 14. P. 26-30. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jctube.2019.01.003

5. Васильева И.А., Тестов В.В., Стерликов С.А. Эпидемическая ситуация по туберкулезу в годы пандемии COVID-19 - 2020-2021 // Туберкулез и болезни легких. 2022. Т. 100, № 3. С. 6-12. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2022-100-3-6-12

6. Cilloni L., Fu H., Vesga J.F., Dowdy D., Pretorius C., Ahmedov S. et al. The potential impact of the COVID-19 pandemic on the tuberculosis epidemic a modelling analysis // EClinicalMedicine. 2020. Vol. 28, N 10. Article ID 100603. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm. 2020.100603 PMID: 33134905.

7. Conroy O., Wurie F., Collin S.M. et al. Barriers and enablers to implementing tuberculosis control strategies in EU and European Economic Area countries: a systematic review // Lancet Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 9. P. 272-280. DOI: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00077-3

8. WHO Global TB Report 2021. Geneva, 2021. URL: https://theunion.org/news/the-union-statement-on-who-global-tb-report-2021

9. Цыбикова Э.Б., Зубова Н.А. Оценка эффективности массовых периодических осмотров, направленных на выявление туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. 2016. Т. 94, № 4. С. 13-19. DOI: https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-4-13-19

10. Dheda K., Perumal T., Moultrie H. et al. The intersecting pandemics of tuberculosis and COVID-19: population-level and patient-level impact, clinical presentation, and corrective interventions // Lancet Respir. Med. 2022. Vol. 10, N 6. P. 603-622. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00092-3

11. Horton K.C., MacPherson P., Houben R.M.G.J., White R.G., Corbett E.L. Sex differences in tuberculosis burden and notifications in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2016. Vol. 13, N 9. Article ID e1002119. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002119

12. Rangaka M.X., Hamada Y., Abubakar I. Ending the tuberculosis syndemic: is COVID-19 the (in)convenient scapegoat for poor progress? // Lancet Respir. Med. 2022. Vol. 10, N 6. P. 529-531. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00123-0

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)