Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клиническую ситуационную задачу для самоконтроля. Ответ будет опубликован в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2023) и на сайте нашего журнала.
Ситуационная клиническая задача
21.06.2022 в 12:35 в педиатрическое отделение районной больницы поступила девочка 3 лет 6 мес с диагнозом "острый ларинготрахеит".
Из анамнеза известно, что накануне вечером у нее повысилась температура тела до 38,5 °С, появился грубый лающий кашель. Со слов родителей, контакта с инфекционными больными не было; на момент заболевания ребенок находился в сельской местности.
При поступлении общее состояние оценено как среднетяжелое, обусловленное интоксикацией: зев ярко гиперемирован; веки отечные. Менингеальные знаки отрицательные (не расшифрованы). Носовое дыхание свободное, ритмичное, до 40 в минуту, жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 126 в минуту. Сатурация 96%. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было. Назначена терапия: дексаметазон, умифеновир, амоксициллин + клавулановая кислота.
В общем анализе крови в динамике (22.06.2022-23.06.2022): повышение вязкости крови, умеренный лейкоцитоз (с 6,3 до 16,0×109/л); в общем анализе мочи - кислая реакция, удельный вес 1025.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: усиление легочного рисунка слева.
Антиген SARS-CoV-2 в мазках со слизистой ротоглотки не обнаружен, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца глистов - отрицательные.
Имеющиеся в истории болезни дневники наблюдения за пациентом не позволяют оценить изменение общего состояния. Однако на 4-е сутки болезни ребенок в среднетяжелом состоянии переведен в специализированный инфекционный стационар с диагнозом "острый ларинготрахеит" (повод для перевода в истории болезни не указан). По данным выписного эпикриза от 15:16 23.06.2022: лечение - без динамики, дыхательная недостаточность I степени.
Из сопроводительного листа и талона станции скорой медицинской помощи: вызов принят в 15:38 23.06.2022, ребенок доставлен в инфекционный стационар в 17:45 23.06.2022 с диагнозом "острый ларинготрахеит". Частота дыхательных движений (ЧДД) - 40 в минуту, ЧСС - 126 в минуту, сатурация кислорода - 96%; температура тела - 38,4 °С.
По данным первичного осмотра педиатра приемного отделения в 17:45 23.06.2022: состояние очень тяжелой степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом, отечным синдромом, олигурией (почечной недостаточностью?). Сопор. Температура тела - 35,1 °С, ЧДД - 30 в минуту, ЧСС - 112 в минуту. Кожные покровы синюшные, сыпи нет, выраженный отек век, пастозность лица. Отек на голенях незначительный. Цианоз периоральный значительный, губы синюшные. Мраморность кожных покровов выражена. Пальпируются мелкие шейные лимфатические узлы. Кашель редкий непродуктивный, одышка смешанная незначительная. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс удовлетворительногго качества. Симтом Пастернацкого положительный. Диагноз при поступлении: "внебольничная пневмония неуточненная левосторонняя, тяжелой степени тяжести".
В 17:50 23.06.2022 из приемного ребенок направлен в реанимационное отделение. При поступлении: температура тела - 35,1 °C, ЧДД - 30 в минуту, ЧСС - 146 в минуту, артериальное давление (АД) - 82/51 мм рт.ст., уровень сатурации (SpO2) - 97% без оксигенотерапии. Состояние крайней степени тяжести, обусловленное интоксикационным, отечным синдромами, олигурией, гемодинамическими нарушениями, нарушением микроциркуляции и реологии крови.
Сознание сопорозное, по шкале комы Глазго - 13-14 баллов. Кожные покровы синюшные с общим цианозом, синюшность нижних конечностей, вплоть до уровня ягодиц, холодные на ощупь, сыпи нет, отек век, пастозность лица. Профузный холодный пот. Цианоз периоральный значительный, губы синюшные. Мраморность кожных покровов выражена. Нарушения микроциркуляции по типу "бледного" пятна. Пальпируются единичные безболезненные периферические мелкие шейные лимфатические узлы (I степени). Умеренная гиперемия зева. Отека шеи нет. Кашель редкий непродуктивный. Одышка смешанная незначительная. В легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Перкуторный звук легочный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс нитевидный. Склонность к гипотензии. Слизистая полости рта сухая, чистая. Язык слегка обложен. Живот мягкий, не вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочилась утром 1 раз. Установлен мочевой катетер, получено 100 мл концентрированной мочи. Менингеальные знаки отрицательные. Очаговые симптомы не выявляются. Трагус-симптом отрицательный. Симптом Пастернацкого сомнительный.
План лечения: антибактеральная терапия - цефоперазон + сульбактам 160 мг/кг в сутки, ванкомицин 40 мг/кг в сутки. Противовирусная терапия - виферон 150 000 МЕ 2 раза в сутки ректально. Гормональная терапия - дексаметазон 0,7 мг/кг в сутки, по тяжести состояния, коротким курсом. Гепаринотерапия с целью улучшения кровообращения - гепарин 3-5 ЕД/кг в час, под контролем коагулограммы и D-димера. Диуретическая терапия - спиронолактон 3 мг/кг в сутки внутрь, фуросемид ситуационно, под контролем диуреза. Инотропная терапия - в зависимости от показателей гемодинамики. Посиндромная и симптоматическая терапия.
Из дневника наблюдения: в 22:30 23.06.2022 состояние ребенка в динамике с ухудшением - снижение АД до 41/30 мм рт.ст., начата инотропная терапия. Сопор. Одышка смешанная. Пульс нитевидный. Гемодинамика нестабильная. Мочится по мочевому катетеру, диурез стимулирован, с момента поступления выделено 250,0 мл соломенной мочи. Диурез 3,9 мл/кг в час. Симптом Пастернацкого сомнительный.
В 02:20 24.06.2022 наступила клиническая смерть. Время нахождения пациента в инфекционном стационаре - 9 ч 45 мин.
Тело направлено на патологоанатомическое исследование с клиническим диагнозом: "острый миокардит, тяжелое молниеносное течение. Кардиогенный шок II степени".
Вопросы:
1. При каких инфекционных болезнях как специфическое осложнение может развиться инфекционный миокардит?
2. Какие прижизненные дополнительные методы обследования необходимо было провести для уточнения диагноза?
3. В чем диагностическая сложность данного случая?
Подготовлено Аврелькиной Е.В., Сергеевым А.В., Аниной А.Н.