Малярия на территории Российской Федерации была ликвидирована в конце 1950-х гг. [1], однако завоз случаев малярии на территорию России происходит регулярно из различных частей земного шара, для которых данный тип патологии не является редкостью. Все завозные случаи тропической малярии были успешно пролечены лариамом (Lariam/Mefloquine) и все случаи трехдневной малярии - комбинацией делагила (Delagil/Chloroquine) и примахина (стандартный 14-дневный курс) [2]. В последние годы в России снят с производства примахин. Поэтому в 2010 г. при лечении завозного случая трехдневной малярии из Мьянмы (бывшая Бирма) был использован только делагил, что сопровождалось продолжительной серией рецидивов. Ниже детально описываются особенности данного случая.
Больной Д., 55 лет, находился в заграничной командировке в Мьянме с 17 февраля по 18 мая 2010 г. и посещал различные места в этой стране. За все время пребывания в стране индивидуальная противомалярийная химиопрофилактика не применялась.
Первый приступ болезни был отмечен на 4-й день после возвращения в Москву. Больной был госпитализирован на 5-й день болезни (на 9-й день после возвращения из Мьянмы). Лабораторное исследование образца крови, взятого у больного при поступлении в клинику, выявило наличие смешанной малярийной инфекции - были выявлены возбудители тропической (Plasmodium falciparum) и трехдневной (P. vivax) малярии. Отмечалась средняя степень тяжести состояния больного. Пациент был пролечен лариамом (мефлохин) с общей суточной дозой препарата 1500 мг (750 мг + 500 мг + 250 мг с 6-8-часовым интервалом между приемами). Затем больной получил 2,0 г хинина внутривенно. Бесполые формы трехдневной малярии исчезли из кровотока больного на 2-й день лечения, а паразиты тропической малярии - на 3-й. Нормальная температура у больного установилась на 3-й день после начала лечения. Стандартный 14-дневный курс лечения примахином, который назначают всем больным трехдневной малярией с целью предупреждения рецидивов болезни, не был проведен из-за отсутствия препарата в лечебном учреждении. Больной был выписан из клиники после получения отрицательного результата при лабораторном анализе 7-кратного забора крови.
Первый лабораторно подтвержденный рецидив трехдневной малярии был зарегистрирован 21 июля 2010 г., т. е. через 50 дней после успешного лечения первичных проявлений болезни. После поступления в ту же клинику больной был пролечен стандартным курсом делагила (хлорохин) (1500 мг в течение 3 дней). Паразиты исчезли в крови на следующий день после лечения. Лечение примахином опять не проводилось из-за отсутствия препарата.
Второй лабораторно подтвержденный рецидив трехдневной малярии случился 55 дней спустя после успешного лечения первого рецидива (22 сентября 2010 г.).
Лечение делагилом было успешным, и паразиты исчезли из крови больного на 3-й день лечения, последующее 6-кратное исследование препарата крови подтвердило их отсутствие. Лечение примахином не было проведено и в этот раз по той же самой причине.
Третий и четвертый рецидивы были выявлены соответственно 27 ноября 2010 г. (спустя 61 день после успешного лечения делагилом) и 21 января 2011 г. (спустя 53 дня после лечения делагилом), оба раза в отсутствие примахина.
Пятый рецидив случился 47 дней спустя (14 марта 2011 г.) после успешного лечения предыдущего рецидива. Стандартный курс лечения делагилом был снова успешным. На этот раз примахин был в наличии, вследствие чего проведенный стандартный курс препарата (15 мг основания один раз в течение 14 дней) способствовал полному излечению больного.
То обстоятельство, что малярийные паразиты появлялись в крови пациента значительно позднее 28 дней после лечения делагилом, указывает на отсутствие лекарственной устойчивости возбудителя к данному препарату.
Это подтвердили также отрицательные результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР), проведенные в промежутках между 1, 2, 4 и 5-м рецидивами, что свидетельствует об отсутствии паразитов в крови [2, 3].
Штаммы P. vivax представляют большую группу так называемых тропических штаммов трехдневной малярии.
Внутри этой группы различают две хорошо выраженные субпопуляции паразитов: так называемый штамм Чессон и штаммы с короткой инкубацией и коротким латентным периодом. Подобные штаммы отличаются не только способностью часто рецидивировать по сравнению со штаммами из других частей света, но и коротким латентным периодом между первичными клиническими проявлениями и последующими рецидивами. Наиболее примечательным среди подобных штаммов является штамм Чессон, обладающий способностью рецидивировать (через 3 нед) и высокой частотой рецидивов (70-80%). Другая особенность этого штамма - относительная толерантность к стандартному курсу лечения примахином. Штаммы P. vivax с короткой инкубацией и коротким латентным периодом отличаются от штамма Чессон более длительным периодом между первичными клиническими проявлениями и первым рецидивом (2-3 мес) и меньшей способностью к рецидивированию (около 50%) [3].
Изученный авторами завозной случай заболевания из Мьянмы был отнесен к группе "тропическая трехдневная малярия". При отсутствии радикального лечения примахином наблюдается высокая частота рецидивов. Данный штамм возбудителя характеризуется тем, что рецидивы наступают в промежутке между 47-м и 61-м днем заражения, и в этом он схож со штаммами с короткой инкубацией и короткой латентностью. В то же время штамм отличается от последних тем, что 5 рецидивов наступили в течение 266 дней.
Подобные тропические штаммы трехдневной малярии распространены в Южной Океании (Папуа - Новая Гвинея, Соломоновы острова, Вануату, Филиппины, Индонезия) и Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Камбоджа, Таиланд, Мьянма, северо-восточные штаты Индии) [2, 3].
Литература
1. Гузеева Т. М., Баранова А. М., Морозова Л. Ф. Малярия в Российской Федерации // Мед. паразитол. - 2009. - № 1. - С. 9-11.
2. Кондрашин А. В., Баранова А. М., Морозова Л. Ф., Степанова Е. В. Эпидемиологические аспекты системы настороженности по малярии в постэлиминационный период // Мед. паразитол. - 2013. - № 3. - С. 3-7.
3. White N. J. Determinants of periodicity in Plasmodium vivax // Malar. J. - 2011. - Vol. 11. - P. 297.