* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 1, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 1, 2023.
Описторхоз остается актуальной проблемой здравоохранения в связи с широким распространением природных очагов, высокой долей хронизации инфекционного процесса, возможностью развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) и рака печени. Согласно данным Роспотребнадзора, 2/3 мирового ареала возбудителя описторхоза находится на территории РФ. В Российской Федерации существует несколько эндемичных очагов описторхоза. Неблагополучными по описторхозу являются практически все территории, примыкающие к бассейнам рек Обь, Иртыш, Томь и их притокам. Обь-Иртышский бассейн - самый обширный и интенсивный мировой очаг описторхоза. Высокая заболеваемость описторхозом регистрируется в Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком автономных округах, а также в Тюменской, Томской, Омской и Новосибирской областях [1].
Согласно данным государственного доклада "О санитарном благополучии населения в Российской Федерации", в структуре биогельминтозов в 2018 г. на долю описторхоза приходилось 79,5% случаев. В 2020 г. зарегистрировано 9932 случая описторхоза (6,77 на 100 тыс. населения, что ниже показателей 2019 г. в 2 раза - 13,35 на 100 тыс. населения) [2].
Однако истинное число больных данным гельминтозом всегда значительно превышает показатели официальной статистики. Это связано с полиморфизмом и лабильностью клинических проявлений, отсутствием патогномоничных симптомов заболевания.
Заболеваемость описторхозом в Республике Башкортостан (РБ) невысокая (0,32-0,9 на 100 тыс. населения). На рисунке представлена динамика многолетней заболеваемости описторхозом в Российской Федерации и РБ. В 2020 г. было зарегистрировано всего 4 случая заболевания (0,1 на 100 тыс. населения).
&hide_Cookie=yes)
Описторхоз в РБ занимает 3-е место в структуре [3] гельминтозов и имеет выраженную очаговость, связанную с водоемами бассейнов рек Кама, Белая и Уфа, где имеются благоприятные условия для развития и сохранения возбудителя. В водоемах РБ обитают представители класса костные рыбы, отряда карпообразные. Основными видами рыб в уловах рыбаков коммерческих бригад являются лещ, карась, густера, язь; объектами любительского улова во всех реках становятся плотва, уклея, пескарь. Чаще всего метацеркарии описторхий обнаруживали у язя, леща, густеры, плотвы, их пораженность достигала 51,1; 48,4; 43,5 и 39,6% соответственно [4].
Заражение населения республики также происходит за счет употребления в пищу рыбы, завезенной в РБ из других регионов страны. Однако на заболеваемость описторхозом значительное влияние оказывает наличие в районах Сибири предприятий газонефтяной промышленности, на которых вахтовым методом работают специалисты из РБ [4].
Острый описторхоз представляет собой гиперергическую реакцию на антигены паразита, в то время как хронический описторхоз рассматривают как системное заболевание с поражением органов паразитирования, а также c вовлечением в процесс интактных органов и систем [5]. Наиболее значимые морфофункциональные изменения наблюдают в печени и внутрипеченочных желчных протоках, в которых, по данным исследования секционных материалов, у зараженных людей выявляют паразиты практически в 100% случаев [6]. У больных хроническим описторхозом были выявлены существенные отклонения в биохимическом составе желчи [7, 8] и внутрипеченочных протоках с образованием кист, стриктур. Изменения билиарной системы сопровождаются развитием холестаза, который усиливается обтурацией протоков описторхиями. Длительные воспалительные и пролиферативные изменения не только в протоках, но и в паренхиме способствуют развитию фиброза, а в ряде случаев цирроза печени [5, 6]. Иммуносупрессивное, мутагенное действие описторхий, метаплазия эпителия могут способствовать развитию холангиогенного рака гепатобилиарной области [9].
Цель исследования - клинико-лабораторная характеристика холестатического варианта хронического описторхоза, осложненного развитием подпеченочной желтухи.
Материал и методы
Объекты исследования - 2 женщины с диагнозом "хронический описторхоз, холестатический вариант", подтвержденным определением антител в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) и микроскопического паразитарного исследования желчи и кала.
Материал для исследования - медицинские карты (ф/003у), выписки из историй болезни, протоколы оперативного вмешательства, электронные носители (CD-диски) с записями серии компьютерных и магнитно-резонансных томограмм органов брюшной полости (ОБП).
Проводили сбор анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи и биохимический анализ крови. Для верификации диагноза проводили ИФА крови c использованием тест-систем "Описторх-IgM-ИФА-Бест" и "Описторх-IgG-ИФА-Бест" (ЗАО "Вектор Бест", Россия); метод прямой микроскопии желчи, полученной в результате холецисто- и холедохотомии и копроовоскопию методами нативного и толстого мазка под целлофаном по Като-Кац.
Инструментальные методы исследования: электрокардиография, эхокардиография; ультразвуковое исследование (УЗИ) ОБП, позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ/КТ) на сканере GE Discovery PET/CT 710 с использованием радиологического фармакологического препарата 18F-фтордезоксиглюкоза; магнитно-резонансная томография (МРТ) ОБП на томографе "Siemens Avanto" с индукцией магнитного поля 1,5 Тл, серии томограмм бесконтрастной магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) по протоколу T2 cor fs 3D с толщиной среза 1 мм и последующей 3D- и MIP-реконструкциями; фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).
Результаты
Представляем 2 случая хирургических осложнений в течении описторхоза.
Клинический случай 1
Больная Г., 56 лет, 08.08.2019 поступила в приемно-диагностическое отделение многопрофильного стационара г. Уфы в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, бессонницу, желтуху, зуд кожи, чувство тяжести в области правого подреберья, высыпания на теле, потемнение цвета мочи.
После проведения УЗИ ОБП, МРХПГ, консультации хирурга экстренных показаний для оперативного вмешательства не получено. Пациентка была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ РБ ГКБ № 21 г. Уфы, где находилась на лечении в течение последующих 2 нед с диагнозом: "ЖКБ. Холецистолитиаз. Хронический калькулезный холецистит средней степени тяжести, в стадии обострения. Транзиторный холедохолитиаз? Вторичный билиарный холангит".
Из анамнеза известно, что в течение последних 3 мес женщину беспокоили зуд кожи, высыпания на теле. Температура тела не повышалась. Самостоятельно принимала аллохол. Аллергологический анамнез не отягощен. Ретроспективно при уточнении анамнеза установлено, что пациентка в 1990-х гг. проживала в Ханты-Мансийском автономном округе.
При осмотре у больной Г. отмечены иктеричность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, единичные элементы пятнисто-папулезной сыпи со следами расчесов на коже груди, живота, гепатомегалия, положительный симптом Кера.
В ОАК наблюдалось повышение скорости оседания эритроцитов, показатели которой варьировали от 87 до 44 мм/ч, количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов сохранялось в пределах нормы. В биохимическом анализе крови выявлена гиперпротеинемия - 83-94 г/л (норма 76,0-80,0 г/л), увеличение α2-глобулинов - 16,6% (норма 7,9-10,9%) (см. таблицу).
&hide_Cookie=yes)
Показатели иммунограммы сохранялись в пределах нормы: IgA 2,1 /л (норма 0,9-4,5 г/л), IgM 1,6 г/л (норма 0,39-2,99 г/л), IgG 11,4 /л (норма 5,52-16,31 г/л), ЦИК 16 ед/мл (норма до 20 ед/мл).
Результаты исследования крови на наличие аутоантител (ANA, AMA) и онкомаркеров (РЭА, АФП) оставались в пределах референсных значений.
На УЗИ ОБП печень визуализировалась фрагментарно из-за пневматизации кишечника, была увеличена в размерах, косой вертикальный размер правой доли - 165 мм. Паренхима с повышенной эхогенностью, обедненным сосудистым рисунком, умеренно диффузно неоднородной структурой, с чередованием зон повышенной и пониженной эхогенности. Отмечено небольшое расширение внутрипеченочных желчных протоков. Воротная вена - 11 мм. Желчный пузырь 97×38 мм, с изгибом в средней трети, стенки уплотнены, не утолщены, содержимое - сладж на половину полости, группа смешанных конкрементов от 3 до 10 мм. Общий желчный проток не расширен, 4 мм в диаметре. Поджелудочная железа и селезенка не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. По данным МРХПГ определена картина ЖКБ, с визуализацией конкрементов в желчном пузыре и умеренным расширением внутрипеченочных протоков левой доли печени.
Терапия в гастроэнтерологическом отделении включала внутривенные инфузии полиионного раствора, физиологического раствора, пентоксифиллина, ферментные препараты (панкреатин). Учитывая выраженную аллергическую реакцию в виде сыпи, зуд кожи, с десенсибилизирующей целью было назначено парентеральное введение глюкокортикоидов (преднизолон) в течение 2 дней в дозе 60 и 30 мг.
Ввиду отсутствия положительной клинико-биохимической динамики с целью исключения желтухи механического характера больная Г. была переведена в хирургическое отделение, где принято решение о необходимости оперативного лечения. 29.08.2019 (на 21-й день стационарного лечения) больной Г. под эндотрахеальной анестезией выполнены лапароскопическая холецистэктомия, биопсия печени, дренирование брюшной полости.
При гистологическом исследовании в ткани печени выявлены очаги абсцедирования с формировавшейся капсулой, обильная воспалительная инфильтрация с преобладанием эозинофилов.
При 4-кратном исследовании кала на яйца глистов во всех образцах были обнаружены яйца Opisthorchis felineus. Титр антител класса IgG к описторхисам методом ИФА варьировал от 1:400 до 1:3200.
Течение послеоперационного периода было гладким, с последующим удалением дренажей и заживлением раны первичным натяжением.
Учитывая паразитарную природу поражения гепатобилиарной системы, дальнейшее лечение больной проводили в условиях инфекционного стационара.
Клинический случай 2
Больная Б., 58 лет, госпитализирована в ГАУЗ РКОД Минздрава Республики Башкортостан (Уфа) 05.05.2021 с клиническим диагнозом "холангиокарцинома проксимальных желчных протоков по типу опухоли Клацкина, осложненная билиарной гипертензией" и сопутствующим диагнозом "описторхоз"".
Анамнез болезни: ухудшение самочувствия в виде слабости, снижения аппетита и массы тела, кожного зуда беспокоило пациентку с августа 2020 г. В октябре 2020 г. присоединились боль в области правого подреберья, горечь во рту, желтушность склер и кожных покров, потемнение мочи и осветление кала, в связи чем была госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ по месту жительства. В биохимическом анализе крови обнаружили повышение АЛТ до 435,0 МЕ/л, АСТ - до 178,0 МЕ/л.
Учитывая отягощенный анамнез пациентки по онкологии для исключения неопластического поражения гепатобилиарной системы была проведена КТ ОБП и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием. На основании результатов исследования был выставлен диагноз: "опухоль Клацкина, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы". С целью уточнения диагноза и определения стадии заболевания проведена ПЭТ/КТ всего тела, по результатам которой выявлены признаки билиарной гипертензии, неоднородность контрастирования без повышенной метаболической активности на уровне бифуркации главных желчных протоков, головки поджелудочной железы (ближе к фатерову соску); лимфаденопатия ворот печени и забрюшинная с метаболической активностью; парастернальная лимфаденопатия справа с низкой метаболической активностью.
На серии томограмм при МРТ ОБП размеры печени не увеличены, структура умеренно-пестрая за счет допустимой неоднородности сигнала. В области ворот печени (в зоне слияния долевых протоков) визуализированы образование 8×8 мм, увеличенные лимфоузлы 16×27 мм, изогипоинтенсивные на Т1-ВИ, гиперинтенсивные на Т2-ВИ с нечеткими контурами, слабо накапливающие контрастное вещество, определялись признаки перидуктальной опухолевой инфильтрации, дистальный блок холедоха, с резко расширенными внутрипеченочными желчными протоками.
При МР-холангиографии (серии МРХПГ) визуализированы расширенные внутрипеченочные желчные протоки, холедох до 8 мм "обрывался" в дистальном отделе. Вирсунгов проток не расширен. Желчный пузырь удален. Селезенка увеличена, 177×108×84 мм, без очаговых изменений.
При ФГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода I степени.
Исследование крови на антиген аденогенных видов рака выявило повышение уровня СА 19-9 до 182,7 МЕ/мл (норма до 30 МЕ/мл).
Эпидемиологический анамнез: пациентка увлекалась рыбной ловлей в бассейне реки Белая. Регулярно употребляла в пищу речную рыбу семейства карповых как в жареном, так и в вяленом виде. Муж пациентки увлекается охотой, дома живут охотничьи собаки. В пищевом рационе - мясо диких животных (лось, косуля, кабан).
Анамнез жизни: пациентка Б. является пенсионеркой. В 2005 г. у больной был выявлен рак левой молочной железы (инфильтрирующая протоковая карцинома), стадия 3В Т2N2M0; проведена левосторонняя мамэктомия. При проведении курса химиотерапии выявили лейкоцитоз и эозинофилию, что и послужило поводом для исследования на гельминтозы. Был выставлен диагноз "описторхоз", без уточнения характера течения инфекционного процесса, на основании положительного результата ИФА крови на описторхоз. В том же году больная Б. получила лечение празиквантелом в общей дозе 3600 мг.
Страдает ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II функционального класса (ФК), хронической сердечной недостаточностью I стадии, I ФК, гипертонической болезнью стадии 2Б, степени 1, риск 4, инсулинозависимым сахарным диабетом 2-го типа. В 2003 г. была проведена мини-холецистэктомия в плановом порядке. Аллергический анамнез не отягощен.
На основании МРТ-картины патологического опухолевого образования в области ворот печени, что могло соответствовать холангиокарциноме проксимальных желчных протоков по типу опухоли Клацкина, синдрому билиарной гипертензии, лимфаденопатии ворот печени и забрюшинных парааортальных лимфоузлов, повышению уровня СА 19-9, консилиумом было принято решение о госпитализации больной Б. в онкологический диспансер для проведения лапаротомии, холедохотомии, наружного дренирования желчных протоков, воротной лимфодиссекции.