Особенности внебольничной пневмонии у детей в зависимости от вакцинации

• Зейнебекова Амина Бакыткызы
• Дюсенова Сандугаш Болатовна
• Кизатова Сауле Танзиловна
• Сарманкулова Гульмира Аудангалиевна
• Кирьянова Татьяна Анатольевна
• Тлегенова Канипа Сериковна
• Жанпейсова Алия Арыстановна
• Ахаева Ардак Секеновна
• Кысабекова Акбота Бегайдаровна

Резюме

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении внебольничной пневмонии (ВП) в Республике Казахстан, как и во всем мире, растут заболеваемость, количество осложнений и смертность от нее.

Цель исследования - оценка клинико-бактериологических особенностей ВП и тяжести ее течения у вакцинированных детей.

Материал и методы. На базе Областной детской клинической больницы г. Караганды обследованы 132 ребенка в возрасте от 2 мес до 3 лет с ВП. Дети были разделены на 2 группы: вакцинированные пневмококковой вакциной и с нарушенной схемой иммунизации. Для установления этиологии ВП у всех детей проводили анализ мокроты на микрофлору.

Результаты. При тяжелом течении ВП фебрильная гипертермия наблюдалась у всех детей с нарушением иммунизации. Субфебрильная температура отмечалась у 54,5% детей с нарушением иммунизации при нетяжелой ВП. При изучении этиологической структуры ВП выявлено преобладание грамположительной микрофлоры у 62,5% детей 2-й группы с нарушением схемы иммунизации (р<0,05). Проведенный анализ подтверждает значимую роль S. pneumoniae в этиологии ВП, его доля составила 37,5% у детей 2-й группы и 7,14% среди вакцинированных детей 1-й группы (р<0,05).

Заключение. В группах детей, получивших полный курс вакцинации против пневмококковой инфекции, и детей с нарушением схемы иммунизации течение ВП различалось по характеру начала заболевания, выраженности дыхательной недостаточности, лихорадки и одышки. Во 2-й группе пациентов отмечены более высокие скорость оседания эритроцитов, уровни лейкоцитов и С-реактивного белка. Изучение этиологической структуры ВП с учетом возрастных групп позволило установить, что у детей от 2 мес до 3 лет лидирующее место занимали S. рneumoniaе и S. aureus. Среди детей старшего возраста (от 1 года до 3 лет) наиболее значимыми этиологическими агентами внебольничной пневмонии были S. рneumoniaе, S. aureus и M. pneumoniae.

Ключевые слова:внебольничная пневмония; дети; вакцинация; патогенные штаммы

Внебольничная пневмония (ВП) - наиболее распространенная форма пневмонии и одна из ведущих причин смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность детей от пневмонии

в первые 5 лет жизни составляет до 20-25% [1].

Согласно статистике [2-6], в Республике Казахстан абсолютная заболеваемость пневмонией детей от 0 до 5 лет в 2013 г. составила 42 236 (24,0 на 1000), в 2014 г. - 40 078 (22,8); при этом респираторная заболеваемость не имеет тенденции к снижению (2016 г. - 1143,3 случая, 2017 г. - 1468,3) [7], осложнения и смертность по-прежнему растут [8-10].

Цель исследования - оценка клинико-бактериологических особенностей ВП и тяжести ее течения у вакцинированных детей.

Материал и методы

Проведено клиническое, проспективное исследование в группах детей с ВП. Обследованы 132 ребенка, которые получали лечение в Областной детской клинической больнице г. Караганды. Критерием исключения из исследования было наличие сопутствующих заболеваний легких. От родителей детей было получено добровольное информированное согласие, исследования проведены на базе Областной детской клинической больницы г. Караганды и в Научно-исследовательском центре медицинского университета г. Караганды.

Возраст пациентов варьировал от 2 мес до 3 лет. Пациенты были разделены на 2 группы, в 1-ю включены 65 (49,2%) вакцинированных детей с ВП, во 2-ю - 67 (50,8%) детей с нарушениями схемы иммунизации против пневмококковой инфекции. В соответствии с Национальным календарем прививок Республики Казахстан детей вакцинируют двукратно в 2 и 4 мес с ревакцинацией в 1 или 1,5 года. В проведенном исследовании в группу детей с нарушением схемы иммунизации отобраны получившие только одну прививку против пневмококковой инфекции.

Распределение обследованных детей по степени тяжести течения ВП осуществляли на основании Клинического протокола (КП) "Пневмония у детей" [11]. Алгоритм диагностики ВП включал оценку общепринятой клинической симптоматики и использование методов лабораторно-инструментальной диагностики [12].

Для установления этиологии ВП у всех детей проводили анализ мокроты на микрофлору с использованием микроскопического и бактериологического методов. Мокроту собирали с соблюдением стандартных требований. Для проведения идентификации выделенные штаммы микроорганизмов культивировали на селективных и неселективных питательных средах, разрешенных к применению в Республике Казахстан в установленном порядке. Первичную идентификацию осуществляли на основании анализа совокупности культуральных (морфология колоний на кровяном агаре, наличие альфа-гемолиза), морфологических (грамположительные кокки) и биохимических (отрицательный каталазный тест, чувствительность к оптохину и желчи) свойств. Для окончательной идентификации возбудителя использовали времяпролетную масс-спектрометрию с матрично-активированной лазерной десорбцией/ионизацией (MALDI-TOF MS) с соответствующей программой и референсной базой данных (Microflex-LT, Biotyper System, Bruker Daltonics, Германия), содержащей информацию более чем о 950 клинически значимых видах микроорганизмов [13, 14].

Чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам проводили диско-диффузионным методом по стандарту CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute).

Расчеты и оценка полученных результатов выполнены с использованием пакетов программ MS Excel 2017 (Microsoft), статистической обработки данных SPSS 12.0.2 и Statistica, 20. Статистический анализ проводили с использованием пакета Statistica. Кoличecтвeнныe дaнныe пpeдcтaвлeны кaк cpeднee Me (мeдиaнa). Для сравнения относительной частоты встречаемости признака в различных независимых совокупностях использовали критерий z. Расчитывали t-критерий Стьюдента. Рaзличия cчитaли стaтиcтичecки знaчимыми пpи p<0,5.

Результаты и обсуждение

В проведенном исследовании выявлены различия выраженности клинических симптомов и степени тяжести течения пневмонии в группах. Температурная реакция отмечалась у всех детей 1-й группы, однако имелись достоверные различия в ее уровне в зависимости от степени тяжести течения болезни (табл. 1).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе вакцинированных детей от 2 мес до 3 лет продуктивный кашель наблюдался у 87,5%. Анализ выраженности одышки как основного объективного показателя дыхательной недостаточности отчетливо проявился у детей с тяжелой степенью заболевания. Так, у вакцинированных детей от 2 мес до 3 лет выраженная одышка наблюдалась у 81,8%.

Фебрильная гипертермия наблюдалась у 60,6% вакцинированных детей при тяжелой ВП. Субфебрильная температура тела отмечена у 100% вакцинированных детей при нетяжелой пневмонии.

Данное обстоятельство, указывающее на более благоприятную картину респираторного синдрома у вакцинированных детей старшего возраста, также можно объяснять и более зрелым состоянием дыхательной системы.

Выраженная одышка наблюдалась у детей с нарушением иммунизации - 100% при тяжелой ВП (p=0,001) (табл. 2).

При тяжелой ВП фебрильная гипертермия наблюдалась у 100% детей с нарушением иммунизации - у 90% (p=0,001), субфебрильная температура - у 54,5% детей с нарушением иммунизации при нетяжелой ВП.

Лабораторные критерии, характерные для внебольничной пневмонии, были классическими. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево отмечен у 80% больных в 1-й подгруппе, 97,01% - во 2-й (р<0,05); увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - 53,8 и 89,5% по группам соответственно (р>0,05). Лимфопению выявляли у 39 детей 2-й группы (58,2%), а лимфоцитоз у вакцинированных детей 1-й группы - 35 (53,8%). Следует отметить, что у детей с тяжелым течением пневмонии имелись существенные отличия в показателях лейкоцитоза и СОЭ, а именно их высокий уровень - свыше 12×10⁹ и более 35 мм/ч соответственно.

Характерным также было выявление С-реактивного белка (СРБ) в качественной реакции в группе вакцинированных в 73,8% случаях, в группе детей с отсроченной вакцинацией - 100% (р<0,05), хотя недостатком качественной реакции на СРБ (оценка в +) являлось отсутствие четких границ между группами.

Результаты выделения штаммов микроорганизмов из мокроты вакцинированных младенцев в возрасте от 2 мес до 1 года с тяжелой пневмонией (табл. 3) свидетельствуют о наличии у них смешанных инфекций: Staphylococcus haemolyticus + S. aureus - 16,7% [95% доверительный интервал (ДИ) 0-60,01], р<0,032, а также K. pneumoniae + бета-гемолитический стрептококк группы B - 16,7% (95% ДИ 0-60,01), и бета-гемолитический стрептококк группы B + P. aeruginosa - 7,14% (95% ДИ 0-52,81). Грамположительные бактерии: бета-гемолитический стрептококк группы В - 4,76% (95% ДИ 0-52,81), золотистый стафилококк - 9,5% (95% ДИ 0-52,81). Были выделены и грамотрицательные бактерии: H. influenzae - 9,5% (95% ДИ 0-52,81), Mycoplasma pneumoniae - 7,14% (95% ДИ 0-60,01), Klebsiella oxytoca и Escherichia coli - 4,76% (95% ДИ 0-49,17). В этой группе смешанная инфекция S. pneumoniae + P. aeruginosa была выявлена в 4,76% (95% ДИ 0-49,17) всех случаев.

S. pneumoniae занял ведущее место в микробиологической картине у детей грудного возраста с нарушением сроков иммунизации против пневмококковой инфекции - 37,5% (95% ДИ 0-72,73), р<0,037. Среди представителей грамположительной флоры преобладали S. aureus - 12,5% (95% ДИ 0-52,81) и Streptococcus pyogenes - 7,5% (95% ДИ 0-54,4). В образцах мокроты детей этой группы грамотрицательная флора была представлена Enterobacter aerogenes - 5% (95% ДИ 0-54,4), E. coli - 7,5% (95% ДИ 0-52,81) и P. aeruginosa - 2,5% (95% ДИ 0-50,62). Смешанная инфекция S. pneumoniae + P. aeruginosa и K. pneumoniae + бета-гемолитический стрептококк группы В выявлена в 2,5% (95% ДИ 0-50,62) случаев.

При изучении этиологической структуры ВП выявлено преобладание грамположительной флоры у детей 2-й группы с нарушением схемы иммунизации 62,5% (р<0,05). Проведенный анализ подтверждает значимую роль S. pneumoniae в этиологии ВП, доля которого составила 37,5% у детей 2-й группы по сравнению с 7,14% среди вакцинированных детей 1-й группы (р<0,05).

Аналогичные результаты были получены S. Esposito и соавт. [15], которые установили доминирующую роль S. pneumoniae в этиологии ВП.

По данным Е.В. Сергеева, С.И. Петрова (2016) [16], среди обследованных больных ВП детей, госпитализированных

в клинику СПбГПМУ в 2011-2015 гг., у всех детей, имеющих бактериемическую ВП, отмечалась лихорадка >38,5 °С, из них у 60% достигала высоких значений (>39 °С). Этиологическая структура ВП у вакцинированных детей представлена патогенными штаммами стрептококков, чаще выявлялись S. pyogenes и реже бета-гемолитический стрептококк группы В. Этиологическая структура ВП у детей раннего возраста характеризовалась преобладанием (62,5%, р<0,001) грамположительной флоры в группе детей с нарушенной иммунизацией. Это подтверждено результатами глобальных исследований A.K.C. Leung и соавт. [17] по изучению роли этиологических агентов в структуре ВП в возрастном аспекте. Кроме того, ВОЗ [18] декларирует, что такие возбудители, как S. aureus, особенно methicillin-resistant S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae и E. сoli, вызывающие тяжелые, в том числе деструктивные, пневмонии обусловливают высокую летальность, сохраняющуюся в настоящее время.

Заключение

Одышка как основной объективный показатель ДН отчетливо проявилась у детей с тяжелой степенью заболевания. У вакцинированных детей от 2 мес до 3 лет одышку выявляли в 41%, а у детей с нарушением иммунизации - в 76% случаев (p=0,001).

В результате проведенного исследования было определено, что в группах детей, получивших полный курс вакцинации против пневмококковой инфекции, и детей с нарушением схемы иммунизации течение ВП отличалось по характеру начала заболевания, выраженности дыхательной недостаточности, лихорадки, одышки. Во 2-й группе пациентов отмечены более высокие уровни СОЭ, лейкоцитов и СРБ. Изучение этиологической структуры ВП с учетом возрастных групп позволил установить, что у детей от 2 мес до 3 лет лидирующее место занимали S.рneumoniaе и S. aureus. Среди детей старшего возраста (от 1 года до 3 лет) наиболее значимыми этиологическими агентами ВП были S. рneumoniaе, S. aureus, M. pneumoniae.

Таким образом, применяемые микробиологические методы исследования позволяют повысить эффективность своевременной диагностики ВП у вакцинированных пневмококковой вакциной новорожденных на стационарном уровне, улучшить индивидуальный прогноз течения заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Фатуллаева Г.А., Богданова Т.М. Пневмония - актуальная проблема медицины // Международный студенческий научный вестник. 2018. № 5. URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19158 (дата обращения: 14.04.2023)

2. Ширинова М., Кулбалиева Ж.Ж., Долтаева Б.З. Оценка заболеваемости пневмонией детей до 5 лет в Республике Казахстан // Здравоохранение и медицина. 2017. Январь 16.

3. Боконбаева С.Д., Алиева Ж.К. Особенности этиологической структуры и клиники внебольничных пневмоний у детей раннего возраста из многодетных семей // Современные проблемы науки и образования. 2018. № 4. С. 14-18.

4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Принципы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей раннего возраста // Вопросы cовременной педиатрии. 2007. Т. 6, № 1. С. 55-61.

5. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2018 году. Статистический сборник. Нур-Султан, 2019.

6. Яковлев С.В. Оценка эффективности и безопасности джозамицина (вильпрафена) при лечении внебольничной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. 2006. Т. 51, № 3-4. С. 47-52.

7. Охрана здоровья и здоровый образ жизни. Первичная заболеваемость детей до 5 лет. [Электронный ресурс]. URL: https://bala.stat.gov.kz/pervichnaya-zabolevaemost (дата обращения: 16.04.2020).

8. Лютина Е.И., Манеров Ф.К. Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии у детей и подростков, проживающих в Кузбассе // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 2. С. 203-206.

9. WHO. Estimates of disease burden and cost-effectiveness. URL: http://www.who.int/immunization_monitoring/data/en

10. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Козлова Н.В. и др. Рациональная антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии у детей // Клиническая и неотложная педиатрия. 2015. Т. 1, № 1. С. 24-29.

11. Пневмония у детей : клинический протокол: утв. Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан 5.10. 2017, № 29. URL: https://diseases.medelement (дата обращения 03.03.2021).

12. Оказание стационарной помощи детям : руководство по ведению наиболее распространенных болезней детского возраста / ВОЗ. 2-е изд. Женева, 2013. 438 с.

13. Азизов И.С., Лавриненко А.В., Колесниченко С.И. и др. Чувствительность Streptococcus pneumoniae к антимикробным препаратам в Казахстане // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019. Т. 21, № 2. С. 187-191.

14. Попов Д.А., Овсеенко С.Т., Вострикова Т.Ю. Экспресс-идентификация положительных гемокультур с помощью метода прямой maldi-tof-масс-спектрометрии // Анестезиология и реаниматология. 2015. Т. 60, № 5. С. 71-75.

15. Esposito S., Patria M.F., Tagliabue C. et al. CAP in children // European Respiratory Monograph 63: Community-Acquired Pneumonia / eds J. Chalmers, M. Pletz, S. Aliberti. 2014. Р. 130-139.

16. Сергеева Е.В., Петрова С.И. Внебольничная пневмония у детей: современные особенности // Педиатр. 2016. Т. 7, № 3. С. 6-10.

17. Leung A.K.С., Wong A.H.C, Hon K.L. Community-acquired pneumonia in children // Recent Pat. Inflamm. Allergy Drug Discov. 2018. Vol. 12, N 2. Р. 136-144.

18. Надеев А.П., Козяев М.А., Абышев А.А. и др. Внебольничная пневмония: эпидемиология, этиология и клинико-морфологические параллели // Journal of Siberian Medical Sciences. 2019. № 4. С. 20-29.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)