Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2023) и на сайте нашего журнала.

Ситуационная клиническая задача 1

Пациентка Г., 56 лет, поступила в приемно-диагностическое отделение многопрофильного стационара Уфы в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, бессонницу, желтуху, зуд кожи, тяжесть в правом подреберье, высыпания на теле, потемнение мочи. После ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), консультации хирурга была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, где находилась на лечении в течение последующих 2 нед с диагнозом: "желчнокаменная болезнь. Холецистолитиаз. Хронический калькулезный холецистит, средней степени тяжести, в стадии обострения. Транзиторный холедохолитиаз? Вторичный билиарный холангит".

Из анамнеза известно, что в течение последних 3 мес женщину периодически беспокоили зуд кожи, высыпания на теле.

Физикальное обследование: правильного телосложения, удовлетворительного питания (индекс массы тела 23,4 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки иктеричные. На коже груди, живота - единичные элементы пятнисто-папулезной сыпи со следами расчесов. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхания - 16 в минуту. Гемодинамика стабильная: артериальное давление 125/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 64 в минуту. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области правого подреберья. Печень на 2,0-3,0 см ниже края реберной дуги, умеренной плотности, край заострен, чувствительный при пальпации, положительный симптом Кера. Селезенка не увеличена.

В клиническом анализе крови, проведенном в динамике, повышение СОЭ от 44 до 87 мм/ч, количество лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов - в пределах нормы. В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия от 164,0 до 217,6 мкмоль/л, в основном за счет прямой фракции, повышение трансаминаз: АЛТ до 612,1 МЕ/л, АСТ 367,2 МЕ/л, ЩФ 954 МЕ/л, ГГТ 1160 МЕ/л, гиперхолистеринемия - 14,7 ммоль/л, гиперпротеинемия - 83-94 г/л, увеличение α2-глобулинов - 16,6%.

Показатели иммунограммы (IgA, IgM, IgG) сохранялись в пределах нормы.

Результаты иммуноферментного анализа крови на маркеры вирусных гепатитов А, В, С (anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HCV) отрицательные. Аутоантитела (ANA, AMA), онкомаркеры (РЭА, АФП) в пределах нормы.

При УЗИ ОБП печень визуализировалась фрагментарно из-за пневматизации кишечника, была увеличена в размерах, косой вертикальный размер правой доли - 165 мм, с повышенной эхогенностью, обедненным сосудистым рисунком, умеренно диффузно неоднородной структурой, с чередованием зон повышенной и пониженной эхогенности. Отмечено небольшое расширение внутрипеченочных желчных протоков. Воротная вена - 11 мм. Желчный пузырь - 97×38 мм, с изгибом в средней трети, стенки уплотнены, не утолщены, содержимое - сладж на половину полости желчного пузыря с включением группы смешанных конкрементов от 3 до 10 мм. Общий желчный проток не расширен, 4 мм в диаметре. Поджелудочная железа и селезенка не увеличены. Свободная жидкость в брюшной полости не определена.

По данным МРХПГ выявлена картина желчнокаменной болезни с визуализацией конкрементов желчного пузыря и умеренным расширением внутрипеченочных протоков левой доли печени.

Ввиду отсутствия положительной клинико-биохимической динамики на фоне консервативной терапии с целью исключения желтухи механического характера больная Г. была переведена в хирургическое отделение, где принято решение о необходимости оперативного лечения.

На 21-й день стационарного лечения больной Г. были выполнены лапароскопическая холецистэктомия, биопсия печени и дренирование брюшной полости.

При гистологическом исследовании в ткани печени определены очаги абсцедирования со сформированной капсулой, обильная воспалительная инфильтрация с преобладанием эозинофилов.

Течение послеоперационного периода было гладким, с последующим удалением дренажей и заживлением раны первичным натяжением.

Ретроспективно при уточнении анамнеза установлено, что пациентка в 1990-х гг. проживала в Ханты-Мансийском автономном округе.

Вопросы

1. Определите, есть ли основания для изменения клинического диагноза.

2. Сформулируйте и обоснуйте наиболее вероятный клинический диагноз.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

3. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки.

Подготовлено Хабеловой Т.А., Валишиным Д.А., Кутуевым О.И.



Ситуационная клиническая задача 2

Пациент Т., 42 года, доставлен в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ (Москва) 8 октября бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении предъявлял жалобы на повышение температуры тела до 38 °С, одышку в покое, ноющую боль

в области левого подреберья.

Анамнез болезни: ухудшение самочувствия отметил с 1 октября, когда появились выраженная общая слабость, одышка, повышение температуры тела до 38,5 °С. В дальнейшем состояние ухудшалось: наросла одышка, сохранялась лихорадка. За 2 дня до поступления появились боль в животе, тошнота, рвота. Накануне госпитализации - жидкий стул 4 раза за сутки.

Эпидемиологический анамнез: пациент Т. с 1999 г. состоит на учете в Московском городском центре профилактики и борьбы со СПИДом (ВИЧ-инфекция, стадия 3, субклиническая). Со слов пациента, принимает антиретровирусные препараты (долутегравир, тенофовир, абакавир), но нерегулярно; получал противовирусную терапию по поводу хронического гепатита С. В анамнезе внутривенное употребление психоактивных веществ (ПАВ) 20 лет назад, в настоящее время употребление ПАВ отрицает.

Анамнез жизни: 8 мес назад при стационарном лечении по поводу COVID-19 по данным компьютерной томографии была выявлена лимфаденопатия средостения. Консультирован фтизиатром, клинико-рентгенологических данных за туберкулез не было. Выписан из стационара с улучшением состояния.

Спустя 6 дней после выписки повторно госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ с субфебрильной лихорадкой. Выявлена периферическая лимфаденопатия, проведена биопсия пахового лимфатического узла.

Заключение патоморфолога: признаки реактивного лимфаденита (кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены, данные иммуногистохимии - без особенностей). Выписан после стабилизации состояния.

Спустя 2 мес в связи с повторяющимися эпизодами субфебрильной лихорадки вновь госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. После консультации фтизиатра по результатам исследования диагностирован диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, микобактерии туберкулеза "-", в связи с чем пациент был переведен в туберкулезный стационар. После выписки рекомендации приема противотуберкулезных препаратов и антиретровирусной терапии (АРТ) не соблюдал.

С августа пациент отмечал повышение температуры тела более 38 °С, присоединение жидкого стула до 2-3 раз в день, в связи с чем госпитализирован в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. Диагноз при поступлении: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования на фоне прерывания АРТ: лихорадка неясной этиологии более 1 мес, периферическая лимфаденопатия неуточненная, колит неясной этиологии, орофарингеальный кандидоз, диссеминированный туберкулез легких (?), анемия средней степени тяжести, сахарный диабет неуточненный.

При проведении ультразвукового исследования выявлены множественные увеличенные диффузно измененные лимфатические узлы шеи, подмышечные, паховые, ворот печени и селезенки, парапанкреальные и мезентериальные. При исследовании иммунного статуса уровень CD4+-Т-лимфоцитов - 65 клеток/мкл. РНК ВИЧ - 440 081 копия/мл. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Реакция Кумбса положительная. Пациент выписан из стационара по собственному желанию.

При осмотре (настоящая госпитализация): состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожный покров бледной окраски. Задние и передние шейные, поднижнечелюстные, надключичные и подмышечные (слева) лимфатические узлы увеличены (до 4 см), безболезненные, мягкоэластические, подвижные. При аускультации легких: дыхание жесткое, двусторонние сухие хрипы над всей поверхностью легких. Частота дыхательных движений - 24 в минуту, инспираторная одышка. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений - 116 в минуту. Артериальное давление - 130/80 мм рт.ст. Живот при пальпации болезненный в эпигастральной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не выступает из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено.

При лабораторном исследовании: в клиническом анализе крови эритроциты 2,72×1012/л, гемоглобин общий 91 г/л, гематокрит 26,6%, тромбоциты 29×109/л, СОЭ 20 мм/ч, лейкоциты 24,7×109/л, нейтрофилы сегментоядерные 62%, нейтрофилы палочкоядерные 8%, лимфоциты 4,4×109/л.

В биохимическом анализе крови общий билирубин 70,3 мкмоль/л, прямой билирубин 37,1 мкмоль/л, АСТ 31 МЕ/л, АЛТ 10 МЕ/л, ЩФ 54 ед/л , ГГТП 33 ед/л мочевина 34,9 ммоль/л, креатинин 545,6 мкмоль/л, глюкоза 9,8 ммоль/л, СРБ 356,2 (норма 0,0-5,0), фибриноген 8,98 г/л (норма 2,0-3,93), концентрация протромбина 39,0% (норма 70,0-140,0). Реакция Кумбса положительная.

При исследовании электролитов крови выявлены признаки декомпенсированного метаболического ацидоза.

Вопросы

1. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

2. Проведите дифференциально-диагностический поиск для данного случая.

3. Определите тактику ведения пациента Т.

Подготовлено Гаджикулиевой М.М., Цветковой О.О., Тишкевич О.А.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»