Пути оптимизации диагностики латентной формы гепатита В у доноров крови

Резюме

Цель исследования - оптимизация целевого алгоритма диагностики латентного гепатита В на основании результатов скрининг-обследования доноров крови.

Материал и методы. Проанализированы карточки доноров, отведенных от донорства по выявлению серологических маркеров HBV-инфекции (n=840) в 2016-2018 гг. Представлена динамика заболеваемости гепатитом В населения Республики Татарстан за 2010-2020 гг. Проведен анализ нормативных правовых документов.

Результаты. Несмотря на снижение заболеваемости населения Республики Татарстан вирусным гепатитом В, частота выявления анти-HBcor в группе доноров составляет 38 случаев на 1000 доноров в 2010 г. и 4 случая в 2020 г., в том числе с анти-HBcorIgM 4, и 1 случай на 1000 доноров соответственно.

Заключение. Внедрение в клиническую практику разработанного авторами алгоритма диагностики латентного гепатита В и диспансерного наблюдения за донорами с подозрением на скрытую инфекцию предусматривает тесное взаимодействие врача-инфекциониста, трансфузиолога и госпитального эпидемиолога для назначения расширенного диагностического спектра исследований и необходимой терапии (в том числе противовирусной) с учетом обязательного проведения эпидемического расследования очага гепатита В по каждому отведенному от донорства случаю.

Ключевые слова:диагностика; гепатит В; доноры

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Фазылов В.Х., Еремеева Ж.Г., Тураев Р.Г.; сбор и обработка материала - Фазылов В.Х., Еремеева Ж.Г., Тураев Р.Г.; статистическая обработка - Фазылов В.Х., Еремеева Ж.Г., Тураев Р.Г.; редактирование - Фазылов В.Х.

Для цитирования: Фазылов В.Х., Еремеева Ж.Г., Тураев Р.Г. Пути оптимизации диагностики латентной формы гепатита В у доноров крови // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 12, № 1. С. 54-61. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2023-12-1-54-61

В научных публикациях для обозначения скрытой формы хронической HBV-инфекции используют разные синонимы: "оккультная" (occult), "молчащая (silent) и "латентная" (latent) [1-3]. Однако все эти термины объединяет общая характеристика: наличие маркеров репликации вируса (обнаружение HBV DNA в сыворотке крови и/или ткани печени) при отсутствии скрининговых серологических маркеров, указывающих на персистирование вируса (поверхностного антигена вируса - HBsAg).

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL, 2017), понятие "скрытая ХГВ-инфекция" определяется как "присутствие дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса гепатита В (DNA HBV) в печени пациентов, в сыворотке крови которых доступными методами не определяется HBsAg" [2, 3].

Эпидемический процесс гепатита В характеризуется наличием источника инфекции, которым может быть больной острой, хронической или латентной формой инфекции. Заражение происходит после попадания вируса в организм при контакте с инфицирующим материалом - биологическими средами зараженного. Инкубационный период при вирусном гепатите В варьирует от 45 до 180 дней [4].

Встреча с вирусом возможна с момента рождения и на протяжении всей жизни: в быту, от полового партнера, при употреблении инъекционных наркотиков, при использовании нестерильного инструментария во время проведения инвазивных процедур и оперативных вмешательств (стоматологических, косметологических, гинекологических и др.), а также при переливании крови и ее компонентов.

Цель исследования - оптимизация целевого алгоритма диагностики латентного гепатита В на основании результатов скрининг-обследования доноров крови.

Материал и методы

Проведен анализ нормативных правовых документов, определяющих диагностику и профилактику гепатита В при гемотрансфузиях. Исследование проводили на базе ГАУЗ "РЦК МЗ РТ" (Казань, Россия). Изучены обращаемость доноров и полнота диагностики гепатита В. По Казани выборочно были проанализированы учетные карточки доноров, отведенных от донорства (n=840) в 2016-2018 гг., из них 371 (44%) женщина. Из данной когорты критерием исключения был установленный диагноз гепатита В (HBsAg и/или ДНК) и гепатита С (анти-ВГС и/или РНК), но с положительным маркером анти-HBcor суммарных и/или анти-HBc IgM либо их отсутствием, но с увеличением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ). По официальным данным изучена динамика заболеваемости гепатитом В населения Республики Татарстан за 2010-2020 гг. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и экстенсивных показателей.

Результаты и обсуждение

Доноры крови и ее компонентов - наиболее значимая скрининговая группа для выявления людей с вирусным гепатитом В, в том числе скрытой формы, и важное звено, обеспечивающее поддержание эпидемического процесса в обществе. В среднем каждый 95-й житель города является донором крови и ее компонентов.

Анализируя обращаемость доноров по Казани, отмечается тенденция к росту числа повторного донорства - с 5500 (44%) в 2010 г. до 8179 (76%) доноров в 2020 г., что, в свою очередь, обеспечивает постоянный контроль за данными людьми и повышает качество инфекционной безопасности донорской крови.

Один из дополнительных факторов, указывающих на патологические процессы в печени, - это повышение уровня органоспецифического фермента АЛТ, что служит субъективным признаком изменений, происходящих в организме донора. Такие пациенты c учетом отсутствия маркеров вирусных гепатитов должны направляться к терапевту для наблюдения и/или обследоваться через 1, 3, 6 мес и до нормализации лабораторных данных и отсутствия клинической картины.

В данной статье проведен анализ результатов лабораторного обследования пациентов по картам отведенных от донорства людей (n=840) в 2016-2018 гг. с целью выявления у них значений АЛТ, в том числе по сравнению с референсными значениями, принятыми в мире. Верхней границей нормального значения АЛТ в Российской Федерации считается 40 МЕ/л при общемировых стандартах для мужчин 30 МЕ/л, для женщин - 19 МЕ/л [5].

Установлено превышение АЛТ >19 МЕ/л у 61 (16%) женщины, из них у 5 (1,3%) выше 40 МЕ/л, средний возраст составил 42 (21; 68) года. Уровень АЛТ ≥30 МЕ/л обнаружен у 71 (15%) донора мужского пола, в том числе у 27 (5,8%) человек он превысил 40 МЕ/л. Средний возраст мужчин с превышением содержания АЛТ составил 33 (20; 70) года. В 2 группах первичными донорами были 50 человек.

При анализе карт доноров всего 3,8% были отведены от донорства на 1 год до нормализации показателей или установления диагноза. Высокие показатели АЛТ выявлены в группе доноров, положительных по анти-HBc IgM при отрицательных результатах определения других маркеров: 77% случаев у женщин с АЛТ >19 МЕ/л (47 из 61 человека) и 66% у мужчин с АЛТ выше 30 МЕ/л (47 из 71 донора) (табл. 1).

У специалистов практического здравоохранения отсутствует настороженность в отношении гепатита В, в том числе его скрытых форм, поскольку на фоне широкомасштабной вакцинации показатели заболеваемости имеют тенденцию к снижению, регистрируются единичные случаи острого гепатита В по сравнению с 2010 г. [6] и отмечается резкое снижение заболеваемости населения хроническим гепатитом В (рис. 1).

Таким образом, стандартный скрининг HBV-инфекции по общепринятому маркеру - HBsAg не гарантирует отсутствие активного инфекционного процесса в ткани печени.

В табл. 2 представлена частота выявления маркеров вируса гепатита В среди доноров центров крови Республики Татарстан (Казань, Набережные Челны, Альметьевск, Нижнекамск).

Установлены случаи передачи вируса В при тесном бытовом контакте с пациентом с HBsAg-негативной формой заболевания при крайне низкой вирусной нагрузке с дальнейшими проявлениями манифестной инфекции у реципиента, а также внутриутробной передачи вируса ребенку от HBsAg-негативной матери [7]. Введение в стандарты диагностики определения анти-HBcor в крови доноров позволяет выявить наличие HBV-инфекции у инфицированного человека и предупредить передачу вируса [8]. Основную роль в депонировании и распространении вируса играют люди с клинически выраженным хроническим гепатитом В или латентной формой инфекции [9].

Следовательно, необходим алгоритм диагностики и наблюдения за такими пациентами с отведением их от донорства (рис. 2).

В центре крови доноров обследуют на маркеры гепатита В [HBsAg, анти-HBcor (сум.) и IgM]. Людей, отведенных от донорства из-за обнаружения анти-HBc (сум.) и/или IgM, направляют в кабинет инфекционных заболеваний в поликлинику по месту жительства либо в кабинет диагностического отделения инфекционной больницы для дальнейшего более детального обследования: информация о таких донорах передается в форме экстренного извещения в Центр гигиены и эпидемиологии, который контролирует дальнейшую передачу информации в поликлинику по месту жительства донора. Пациент должен быть срочно вызван врачом-инфекционистом в кабинет инфекционных заболеваний по месту жительства для постановки на диспансерный учет и проведения первичной диагностики. Для уточнения или подтверждения диагноза обследование пациента можно продолжить в условиях специализированного гепатологического центра при крупных клинических лечебно-профилактических учреждениях республиканского значения (в Казани - Республиканская клиническая инфекционная больница или Республиканская клиническая больница). На первом этапе проводят молекулярно-генетическое исследование сыворотки крови, которое делит пациентов на 2 группы ДНК (+) и ДНК (-). Все клинико-диагностические исследования проводят после получения информированного добровольного согласия пациента. Исследуют сыворотку крови на HBeAg, антиHBe (сум.), анти-HBs, а также на маркеры воспаления.

Обе группы пациентов проходят клинико-биохимическое и морфологическое обследование с использованием неинвазивных методов (фиброэластометрия, Fibrotest, Actitest), определение индекса гистологической активности (ИГА) при биопсии печени и степени фиброза (F). Самым объективным показателем является обнаружение ковалентно замкнутой HBV DNA в ядре гепатоцита биоптата печени, которое проводят в исключительных случаях, что требует обоснования и определенных технологических условий. Данная диагностическая процедура выполняется в рамках дифференциальной диагностики с другими заболеваниями печени и является арбитражным тестом подтверждения гепатита В.

Далее за группой людей с HBV DNA (+) устанавливают диспансерное наблюдение 1 раз в квартал и при необходимости проводят патогенетическое лечение, а за группой людей с HBV DNA (-) осуществляют наблюдение 1 раз в 6 мес с проведением клинико-лабораторно-инструментального мониторинга.

В обоих случаях может быть назначена противовирусная терапия, но только в условиях реактивации инфекционного процесса.

Полная лабораторно-инструментальная диагностика гепатита В основана на определении в сыворотке крови маркеров антигенов вируса (HBsAg, HВeAg) и антител к ним (анти-HBcor, анти-HBe, анти-HBs класса M и G) методом иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA), обнаружении ДНК вируса в сыворотке крови/ткани печени с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР, NAT-тестирование), биохимических показателей воспаления в ткани печени - АЛТ, а также морфологической, в том числе иммуногистохимической диагностики с использованием прижизненной биопсии печени и неинвазивных методов диагностики фиброза (фиброэластометрия, Fibrotest).

Порядок медицинского обследования доноров крови и (или) ее компонентов определяет "качество" донора, проводится перед каждой донацией и включает проверку информации по базе медицинских отводов, осмотр врачом, клинико-лабораторное исследование крови, в том числе на наличие этиологических агентов инфекционных заболеваний (обнаружение специфических маркеров вирусных инфекций) [10-13].

HBsAg - скрининговый маркер ВГВ-инфекции, выявление которого более 6 мес указывает на хроническое течение. Анти-HBcor (IgM) определяют при активной фазе, а анти-HBcor (IgG) - у людей, имевших контакт с вирусом; они могут сохраняться в течение длительного времени и подтверждают перенесенное заболевание или хроническое течение. Уровень ДНК вируса в сыворотке крови - основной показатель активности репликации вируса. DNA HBV может выявляться у пациентов при отсутствии HВs-антигенемии и наличии анти-HBs.

Латентная (скрытая) HBV-инфекция наиболее часто наблюдается у пациентов с единственным серологическим маркером инфекции - анти-НВсor (сум.), редко единственным маркером анти-HBs, анти-HBe, а также вообще без каких-либо серологических маркеров [14].

Причины формирования латентной HBV-инфекции различны:

· мутации в pre-core регионе и pre-S приводят к низкой репликации вируса и, как следствие, к пониженному синтезу и экспрессии вирусных антигенов. При низких уровнях репликации в результате мутаций продуцируются определяемый уровень ДНК и невыявляемый HBsAg [15, 16];

· микст-инфекции [гепатит С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)]: другие персистирующие вирусы в гепатоцитах могут подавлять репликацию;

· адекватный ответ иммунной системы, которая контролирует репликацию вируса на низком уровне, не вызывающем повреждение печени [17]. При длительной персистенции HBV DNA образуется минимальное неопределяемое количество антигенов, которые поддерживают эффективный контроль противовирусных Т-клеток и цитокинов [фактора некроза опухоли α (ФНОα) и интерферона γ (ИФН-γ)], обеспечивающих иммунный контроль хозяина [15, 16];

· наличие сссDNA [ковалентно-замкнутой кольцевидной (КЗК) ДНК] - молекулярной основы транскрипции вируса. Устойчивость и длительная персистенция сссDNA, а также большой период полужизни гепатоцитов (100 дней) указывают на возможность пожизненного существования HBV-инфекции [18, 19];

· инфицирование вирусом мононуклеаров периферической крови, которые могут служить резервуаром, поддерживающим персистенцию вируса.

Некоторые авторы установили наличие в 50% случаев анти-HBcor [с антителами к HBsAg (анти-HBs) или без них]; в 35% сывороток - анти-HBs (с анти-HBcor или без них) [20].

Анти-НВсor определяются в следующих случаях:

· стадия реконвалесценции после острого гепатита В, характеризующаяся элиминацией HBsAg, во время которой анти-HBs еще не определяются (так называемый период серологического окна);

· постинфекция гепатита В, особенно в случае, когда с момента заболевания прошло длительное время

и концентрация анти-HBs упала до неопределяемого уровня;

· истинный "оккультный" гепатит В с низким уровнем репликации вируса.

Трудность выявления скрытого гепатита объясняется недостатками диагностических стандартов, а также неполным методическим оснащением.

Несмотря на то что люди с инфекционными заболеваниями и при подозрении на них не допускаются к донорству, не существует общепринятого алгоритма диагностики, лечения и диспансерного наблюдения за людьми, в крови которых обнаружены анти-HBcor класса М или суммарные при отрицательном HBsAg.

Согласно требованиям постановления от 17.01.2017 № 3 главного государственного врача Республики Татарстан "Об усилении мер по профилактике посттрансфузионных гепатитов на территории Республики Татарстан", СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", которые вступили в силу с 01.09.2021, обнаружение в крови маркеров гепатита В является противопоказанием к донорству [12, 13, 21].

C 2017 г. на территории Татарстана людей, в сыворотке крови которых выявлены анти-HBcor антитела, стали фиксировать в медицинской документации аналогично пациентам с HBsAg. Однако проблема выявления латентной формы гепатита В остается. Это связано с отсутствием алгоритма диагностики и наблюдения за скрытой формой гепатита В. Кроме того, снижена/отсутствует настороженность врачей- эпидемиологов и инфекционистов на фоне эпидемиологически стабильной ситуации по заболеваемости острым гепатитом В и отсутствия регистрации внутрисемейных заражений, так как не выполняются в полном объеме рекомендации по обследованию данного контингента населения в рамках обязательного медицинского страхования [21].

Согласно требованиям приказа Минздрава России от 14.09.2001 № 364 "Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и ее компонентов" (с изменениями и дополнениями), определение уровня активности АЛТ было обязательным до 2019 г. [11, 12, 22, 23]. По мере совершенствования методов выявления маркеров гепатита В определение значений АЛТ у доноров стало терять диагностическую значимость. Данный вопрос остается открытым, поскольку АЛТ - надежный биохимический маркер воспаления на уровне гепатоцитов, позволяющий на ранних стадиях их поражения заподозрить у донора функциональные нарушения печени [24, 25]. Необходимо учитывать, что повышенная активность АЛТ у серонегативного донора может быть единственным признаком начинающейся инфекции [25, 26]. Так, при лабораторном исследовании 3211 образцов крови повышение активности фермента в сочетании с маркерами вирусных гепатитов зарегистрировано в 70 (21,3%) случаях, из них с гепатитом В были связаны 7 (2,1%), с гепатитом С - 59 (18%); с гепатитом В+С - 4 (1,2%) случая [25]. Авторы подчеркивают, что в группе доноров с повышенным уровнем АЛТ инфицированность вирусами гепатита В и С в 8-15 раз превышает аналогичные показатели среди доноров с нормальным уровнем АЛТ [27-29]. При повторном обследовании донорской крови (n=3108) через 1-6 мес Е.Б. Жибурт и соавт. обнаружили сохранение повышенной активности АЛТ у 670 доноров, в том числе у 18 (0,6%) были выявлены специфические маркеры вирусов гепатита В и С [30]. В США благодаря скринингу АЛТ на 30% снизились случаи посттрансфузионных гепатитов [30]. В ряде публикаций указывается на прогностическое значение длительного сохранения повышенного уровня АЛТ после перенесенного острого гепатита В для развития хронической HBV-инфекции [30-32]. Диагностическое значение АЛТ подтверждают и специалисты Службы крови [30-34]. По мнению В.С. Камышникова [34], получившим отказ по АЛТ донорам требуются наблюдение и дополнительное обследование, а при превышении активности АЛТ в 2 раза и более - также биопсия печени. В этой ситуации определение АЛТ является "барьером", который позволяет предотвратить случаи посттрансфузионного заражения вирусами гепатита, в первую очередь за счет некарантинизируемых компонентов крови [35, 36]. Таким образом, скрининг активности АЛТ остается дополнительным надежным тестом, позволяющим повышать безопасность гемотрансфузий [11-13]. Не существует нормативных документов, определяющих необходимость динамического наблюдения за такими людьми и показания для более углубленного обследования на момент скрыто протекающей хронической HBV-инфекции. Следовательно, донора направляют либо в поликлинику по месту прикрепления, либо в гепатологический центр для наблюдения, но нет "контроля прихода" за этим пациентом для дальнейшего наблюдения. Он самостоятельно сдает анализы и после получения отрицательного результата исследования на HBsAg и отрицательного результата ПЦР без консультации специалистов и рекомендаций остается потенциальным источником инфекции.

Заключение

Несмотря на снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом В населения Республики Татарстан, в группе доноров регистрируют положительные результаты определения маркеров латентной формы HBV-инфекции: частота выявления анти-HBcor составила 38 случаев на 1000 доноров в 2010 г. и 4 случая в 2020 г., в том числе с анти-HBcor IgM - 4 и 1 случай на 1000 доноров соответственно.

В результате анализа карт доноров в Казани за 2016-2018 гг. (n=840) выявлено, что почти 16% доноров были отведены от донорства после скрининга на АЛТ, из них у 12% показатель АЛТ превысил норму (19 МЕ/л для женщин и 30 МЕ/л для мужчин) и всего у 3,8% уровень АЛТ был >40 МЕ/л.

Отсутствует единый утвержденный алгоритм диагностики латентного гепатита В и диспансерного наблюдения за донорами с подозрением на скрытую инфекцию. В рамках обязательного медицинского страхования не предусмотрены бесплатные исследования для динамического наблюдения за донорами, у которых инфекционный процесс гепатита В может протекать в скрытой форме.

По всей видимости, целесообразно взаимодействие специалистов практического здравоохранения и сотрудников Роспотребнадзора, а также внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики латентного гепатита В. Это позволит проводить диспансерное наблюдение за отстраненными донорами, у которых имеется подозрение на скрытую инфекцию.

Необходимо создание единой базы/регистра ведения пациентов с положительным результатом определения анти-HBc в сыворотке крови.

ЛИТЕРАТУРА

1. Altindis M., Uslan I., Cetinkaya Z. [Investigation of hemodialysis patients in terms of the presence of occult hepatitis B] // Mikrobiyol. Bul. 2007. Vol. 41, N 2. P. 227-233.

2. French A.L., Operskalski E., Peters M. Isolated hepatitis В core antibody is associated with HIV and ongoing but not resolved hepatitis С virus infection in a cohort of US women // J. Infect. Dis. 2007. Vol. 195, N 10. P. 1437-1442.

3. Lampertico P., Agarwal K., Berg T.; European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2017. Vol. 67, N 2. P. 370-398.

4. Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом B : методические указания. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2010. 37 с.

5. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. Москва : МЕДПресс-информ, 2004. 920 с.

6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году: Государственный доклад. Казань : Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан (Татарстан), 2021. 366 с.

7. Hu L.P., Liu D.P., Chen Q.Y. Occult HBV infection may be transmitted through close contact and manifest as an overt infection // PLoS One. 2015. Vol. 10, N 10. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0138552

8. Никогосова А.Д., Умрик Д.В., Цирульникова О.М. HBV-инфекция de novo у пациентов после трансплантации печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022. Т. 24, № 3. С. 37-41. DOI: https://doi.org/10.15825/1995-1191-2022-3-37-41

9. Захарченко Г.Л., Замулина Л.Н. Общие эпидемиологические закономерности вирусных гепатитов В и С в Орловской области // Инфекция и иммунитет. 2012. Т. 2, № 1-2. С. 442.

10. Федеральный закон от 20.07.2012 № 125 ФЗ (ред. от 07.03.2018) "О донорстве крови и ее компонентов" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2019). URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_132904/ (дата обращения: 17.11.2021).

11. Приказ Минздрава России от 28.10.2020 № 1166н "Об утверждении порядка прохождения донорами медицинского обследования и перечня медицинских противопоказаний (временных и постоянных) для сдачи крови и (или) ее компонентов и сроков отвода, которому подлежит лицо при наличии временных медицинских показаний, от донорства крови и (или) ее компонентов". URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74861670 (дата обращения: 01.12.2021).

12. Постановление Правительства РФ от 22.06.2019 № 797 "Об утверждении Правил заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации". URL: https://base.garant.ru/72284110/ (дата обращения: 01.12.2021).

13. СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней". URL: https://docs.cntd.ru/document/573660140 (дата обращения: 18.11.2021).

14. Torbenson M., Thomas D.L. Occult hepatitis B // Lancet Infect. Dis. 2002. Vol. 2. P. 479-486.

15. Raimondo J.P., Allain, M.R. Brunetto Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection // J. Hepatol. 2008. Vol. 49. P. 652-657.

16. Raimondo J., Pollicino T, Squadrito G. What is the clinical impact of occult hepatitis B virus infection? // Lancet. 2005. Vol. 365. P. 638-640.

17. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит B и D: вопросы патогенеза, диагностики и лечения // Лечебное дело. 2004. № 3. С. 22-33.

18. Zoulim F. Combination of nucleoside analogues in the treatment of chronic hepatitis B virus infection: lesson from experimental models // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Vol. 55, N 5. P. 608.

19. Zoulim F. New insight on hepatitis B virus persistence from the study of intrahepatic viral cccDNA // J. Hepatol. 2005. Vol. 42. P. 302-330.

20. Torbenson M., Thomas D.L. Occult hepatitis B // Lancet Infect. Dis. 2002. Vol. 2. P. 479-486.

21. Постановление Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.01.2017 № 3 "Об усилении мер по профилактике посттрансфузионных гепатитов на территории Республики Татарстан". URL: http://16.rospotrebnadzor.ru/654 (дата обращения: 16.11.2021).

22. Постановление Правительства РФ от 04.07.2020 № 986 "Об отмене отдельных актов федеральных органов исполнительной власти, признании не действующими на территории Российской Федерации отдельных актов и иных документов Министерства здравоохранения РСФСР и признании не действующими на территории Российской Федерации отдельных актов и иных документов Министерства здравоохранения СССР, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при осуществлении государственного контроля за обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов". URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74248818/ (дата обращения: 01.12.2021)

23. Мухин М.А. Справочник по гепатологии. Москва : Литтерра, 2009. 399 с.

24. Kaplan M.M., Keffe E.B. What do abnormal liver function test results really meaning // Patient Care for the Nurse Practitioner. 2003. P. 35-43.

25. Белякова В.В., Дашкова Н.Г., Майорова О.А., Рагимов А.А. Еще раз об АЛТ // Вестник службы крови России. 2013. № 2. С. 50-54.

26. Филина Н.Г., Колотвина Т.Б., Титова С.А., Жибурт Е.Б. Диагностическая значимость определения активности аланинаминотрансферазы донорской крови // Трансфузиология. 2011. Т. 12, № 1. С. 9-12.

27. Павлова А.В., Работа В.Я. Значение повышения уровня АЛТ в ранней диагностике вирусных гепатитов В, С у доноров // Здравоохранение Дальнего Востока. 2016. № 1. С. 121-122.

28. Коденев А.Т., Губанова М.Н., Жибурт Е.Б. Скрининг маркеров инфекций у доноров крови // Вестник службы крови России. 2010. № 2. С. 13-16.

29. Askari S., Schaust J. P., Deisting L.A. Donor reinstatement after elevated ALT: Is it worthwhile? Experience of a blood center // Transfusion. 2003. Vol. 43. P. 10.

30. Жибурт Е.Б., Абжуева О.В., Атакишиев М.М. Значимость активности аланинаминотрансферазы как суррогатного маркера гемотрансмиссивных инфекций // Вестник службы крови России. 2005. № 2. С. 22-27.

31. Карпова М.В., Зайцева Г.А., Тарасова Л.Н., Исаева Н.В. Оценка некоторых лабораторных показателей у доноров с повышенной активностью АЛТ // Трансфузиология. 2007. Т. 8, № 1-2. С. 21.

32. Дрепина А.С., Белякова В.В., Аппалуп М.В., Майорова О.А. Выявляемость вирусных гепатитов в контингенте доноров // Доказательная гастроэнтерология. 2016. Т. 5, № 3. С. 10-17.

33. Танкаева Х.С., Илуева А.К., Жибурт Е.Б. Гемотрансмиссивные инфекции у доноров крови и пациентов в Республике Дагестан // Трансфузиология. 2020. Т. 21, № 1. С. 50-56.

34. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Минск, 2002. Т. 1. С. 389-395.

35. Дашкова Н.Г., Рагимов А.А. Диагностическое значение активности аланинаминотрансферезы у доноров крови // Вестник службы крови России. 2006. № 1. С. 19-24.

36. Фадеева Т.В., Ищенкова И.В. Частота выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров Ростовской области // Вестник службы крови России. 2006. № 4. С. 34-36.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»