Паразитарная аллергия
РезюмеПаразитарные болезни широко распространены среди населения всех стран и занимают, по данным ВОЗ, 3-4-е место среди всех заболеваний инфекционной и паразитарной природы. Иммунный ответ при паразитарной патологии проявляется сенсибилизацией организма антигенами возбудителя и иммуносупрессией. Кроме того, антигены паразитов участвуют в формировании псевдоаллергических и токсических реакций. Особенностями паразитарной аллергии являются торпидность течения, склонность к рецидивам, резистентность к противоаллергической терапии, особенно к гормональным препаратам. Своевременная диагностика и этиотропная терапия паразитоза во многих случаях приводит к устранению симптомов аллергии.
Ключевые слова:аллергия, гельминты, иммуносупрессия, крапивница, лечение паразитарной аллергии, паразитозы
Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2014. № 1. С. 28-32.
Паразитарные болезни широко распространены среди населения всех стран. В настоящее время большое значение приобретает доказанный факт сенсибилизации к антигенам паразитов с последующими клиническими проявлениями паразитарной аллергии. Клинико-лабораторная диагностика паразитозов при аллергических симптомах, как правило, не проводится, в связи с этим пациенты не получают своевременного этиотропного лечения и заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение [2, 6, 9].
Ведущими факторами, приводящими к сенсибилизации населения к возбудителями паразитарных болезней, являются паразитарное загрязнение внешней среды (воды, почвы, продуктов питания), контакт с домашними животными, паразитоносительство, чрезмерная техногенная нагрузка на иммунную систему агрессивными поллютантами, наследственная атопия, хроническая патология желудочно-кишечного тракта с изменением микрофлоры кишечника, нередко как следствие паразитарной инвазии.
Наиболее частым проявлением аллергии служит крапивница, представляющая полиэтиологическое заболевание, в основе патогенеза которого могут быть как истинно аллергические механизмы, так и псевдоаллергические, не связанные с иммунными процессами. Клиническая симптоматика острой крапивницы при паразитозе может проявляться либо эпизодически в жизни ребенка или взрослого, либо иметь хроническое непрерывно рецидивирующее течение. Крапивница чаще возникает у больных на фоне уже существовавшего ранее аллергического заболевания, например при сенсибилизации к пищевой, пылевой, эпидермальной группе аллергенов, пыльце растений и лекарственным веществам [1].
Торпидность течения хронической крапивницы у детей, в подростковом возрасте и у взрослых часто обусловлена недиагностированной паразитарной инвазией.
Паразитарные инвазии способствуют хронизации крапивницы любой другой этиологии с развитием в последующем паразитарной болезни - болезненных симптомов в результате жизнедеятельности паразитов в организме человека (хозяина).
В патогенезе аллергизации организма при паразитарной патологии выделяют два классических механизма: сенсибилизацию паразитарными антигенами и иммуносупрессию. Последняя способствует снижению неспецифической резистентности организма и приводит к частым простудным и другим инфекциям любой этиологии и снижению эффективности вакцинации [7, 8]. Сенсибилизирующими свойствами обладают не только антигены паразита, но и продукты их жизнедеятельности [3].
При паразитарной инвазии выделяют следующие этапы развития иммунной защиты организма человека [1].
I этап - снижение неспецифических факторов резистентности и барьерной функции кишечника в результате инвазии паразита в слизистую оболочку кишечника и повреждения ее целостности.
II этап - активация фагоцитоза. Следует подчеркнуть, что классический фагоцитоз при паразитарных болезнях невозможен в силу больших размеров паразитов. Вследствие этого клеточный механизм воздействия на многоклеточного паразита определяется адгезией иммунокомпетентных клеток и выделением ферментов, высокоактивных форм кислорода, миелопероксидазы нейтрофильных лейкоцитов и ряда других активных молекул.
III этап - сенсибилизация организма путем синтеза антител IgE и IgG4 в ответ на внедрение гельминта как "антигена". IgE-антитела своими Fab-фрагментами фиксируются на поверхности личинок гельминта и одновременно Fc-фрагментом связываются с эозинофилами.
Последние экскретируют токсические протеины (катионные белки, главный эозинофильный протеин), которые приводят к разрушению личинки гельминта. У больных с аллергическим заболеванием высокотоксичные субстанции гранул эозинофилов обусловливают десквамацию мерцательного эпителия, в первую очередь кишечника, а также эпителия бронхов при бронхиальной астме, кожных покровов при атопическом дерматите (АтД), крапивнице. По этой причине увеличивается проницаемость тканей легких для различных аллергенов и токсинов, снижаются метаболическая и барьерная функции, например бронхиального эпителия, что способствует быстрейшей реализации различных факторов риска бронхоспазма, аллергического воспаления слизистых оболочек кишечника, глаз, носа, а также кожных покровов. Эозинофилы обусловливают возникающий хронический процесс.
Субстанции паразита, соединяясь с белками хозяина, образуют иммунный (аллергенный) комплекс, который как полноценный антиген способствует гиперпродукции специфических IgE (I тип аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу). Постоянный контакт с гельминтными аллергенами приводит к взаимодействию их с циркулирующими в крови специфическими иммуноглобулинами и последующему образованию иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на мембраны тучных клеток и базофильных лейкоцитов крови.
Наибольшее количество тучных клеток содержится в коже и слизистой оболочке пищевого канала, имеются они в верхних и нижних отделах дыхательного тракта, в соединительной ткани по ходу кровеносных сосудов и нервных волокон. Эти клетки содержат гистамин, продуцируют медиаторы аллергии, нейтральные протеазы (триптазу, химазу), при дегрануляции они стимулируют активность Т-лимфоцитов.
В ответ на внешние стимулы (аллергены гельминтов, их токсины) синтезируются метаболиты арахидоновой кислоты - эйкозаноиды, которые также обеспечивают каскад реакций с выбросом лейкотриенов, обусловливающих эпителиальный стресс с накоплением медиаторов аллергического воспаления и последующим высвобождением их в кровеносное русло.
Таким образом, аллергическое воспаление направлено, с точки зрения эволюции, на элиминацию паразита из организма. Наряду с этим механизмом патогенеза паразитарной аллергии доказан и другой, суть которого состоит в фиксации иммунных комплексов либо непосредственно специфических иммуноглобулинов классов G и M на поверхности гельминта, его яиц и активации системы комплемента с привлечением в очаг воспаления клетокэффекторов поздней фазы аллергического процесса (эозинофилов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов - IV тип аллергических реакций). Гиперпродукция IgG обусловливает персистенцию паразитарной инвазии, а у людей с аллергическим заболеванием потенцирует уже имеющуюся сенсибилизацию организма.
IV этап - воздействие медиаторов аллергии на органы и ткани с клинической симптоматикой аллергических реакций: крапивницы, отека кожи и слизистых оболочек (отек Квинке), бронхоспазма, аллергического ринита с гиперсекрецией слизи и др.
Кроме сенсибилизирующего действия антигены гельминтов и одноклеточных участвуют в формировании псевдоаллергических реакций при непосредственном повреждении кишечной стенки паразитом и участии его в нарушении процессов кишечного пищеварения. Немаловажное значение имеют и токсоиды - яды, образующиеся в результате жизнедеятельности паразита; при всасывании их в кровь поражаются нервные и мышечные ткани.
Именно токсикоаллергическим действием многие авторы объясняют следующие симптомы: повышение температуры, бронхоспазм, артралгии, невротические расстройства, зуд кожи и т. д.
Кроме сенсибилизации организма в процессе эволюции у паразитов сформировался механизм подавления иммунных реакций хозяина с целью выживания в его организме - механизм иммуносупрессии. Паразиты, приспосабливаясь в организме, могут воспроизводить молекулярную структуру белков хозяина (феномен молекулярной мимикрии), часто вызывают сдвиги в соотношениях иммунокомпетентных клеток в направлении, благоприятном для их выживания.
Некоторые виды гельминтов используют цитокины хозяина в качестве ростовых факторов. Эти методы противодействия иммунной системе хозяина объясняют способность гельминтов не подвергаться повреждениям со стороны иммунной системы человека и выживать в его организме, что приводит к клинической хронизации инвазии.
Иммунным ответом на антигены гельминта в первую очередь является выброс в кровеносное русло эозинофилов, которые составляют основную массу инфильтрата вокруг гельминта и выделяют вещества с протеолитической активностью, направленные не только на паразита, но и на собственные ткани, что вызывает воспалительную реакцию. Процесс контролируется сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Особенно это характерно в период миграции личинок, когда эозинофилы прибывают в очаг воспаления, сама же личинка при этом окружена макрофагами, нейтрофилами, гистиоцитами, эпителиоидными клетками, т. е. формируется гранулема, в центре которой образуется зона распада - некроз. Следует отметить, что в каждой стадии жизненного цикла многих паразитов изменяется их обмен веществ, с ростом и дифференциацией паразита появляются все новые и новые антигены, особенно в личиночной стадии [2, 4]. Таким образом, иммунный ответ организма на антигены паразитов сводится либо к сенсибилизации, т. е. гиперергической реакции, либо к угнетению иммунитета со снижением общей неспецифической резистентности организма человека [3, 5].
Достаточно многообразны клинические проявления аллергии на фоне паразитарной патологии. Согласно полученным ранее авторами данным (n=1109) были выделены следующие основные виды аллергических проявлений при паразитарной инвазии: аллергические, гастроинтестинальные, нейровегетативные и сочетанные. Ниже представлены основные синдромальные проявления паразитарной аллергии [4, 5].
Аллергический синдром. Ведущим симптомом этого синдрома явился интенсивный зуд кожных покровов, который беспокоил больных чаще в ночное и утреннее время. Зуд усиливался после приема сладкой пищи (особенно у детей). Помимо зуда выявлялись высыпания на различных участках кожи.
При объективном осмотре обращало на себя внимание разнообразие высыпаний: от уртикарных до папулезных, герпетиформных и полиморфных пятен, причем имело место одновременное наличие на коже всех указанных элементов. Уртикарные высыпания чаще были генерализованными, вплоть до сочетания с отеком Квинке лица, пищевода, языка, мягкого неба, гортани, ладоней, мошонки, стоп.
В дневное время провоцирующими факторами для возникновения симптомов крапивницы могли быть контакт с водой во время купания или дождя, холод, пребывание на солнце, механическое воздействие на кожные покровы, употребление в пищу газированных напитков, продуктов с высоким содержанием углеводов (чаще конфет), т. е. очевидной была провокация патологического процесса рядом неспецифических раздражителей - феномен псевдоаллергии [1, 2]. Сопутствующими симптомами были признаки бронхоспазма в виде сухого приступообразного кашля, приступы затрудненного дыхания или кратковременного удушья, особенно по утрам, продолжительностью до нескольких часов, самопроизвольно исчезающие.
Иногда регистрировали бронхоспазм, который выявлялся при аускультации легких (скрытый бронхоспазм). Сочетание крапивницы и бронхоспазма наблюдали у 25% больных. О сенсибилизации также свидетельствовали эпизоды ринореи, зуд в носоглотке, периодическая заложенность носа, осиплость голоса, также чаще в утренние часы.
У детей, страдающих АтД, обострение зуда кожи наблюдалось с присоединением крапивницы, а также заложенности носа. Сочетание АтД и отека Квинке наблюдали у 11% больных. При сочетании гельминтоза и АтД часто отмечали симптомы периорального дерматита, вторичную пиогенную инфекцию, хейлит. Тяжесть состояния больных определялась степенью выраженности кожных проявлений, интоксикационного синдрома.
Гастроинтестинальный синдром характерен для хронической фазы гельминтоза (например, при аскаридозе, энтеробиозе); он формируется за счет кумулятивного эффекта. Этот синдром отличает неспецифичность симптоматики: диспептические расстройства с тошнотой, рвотой, отсутствием или снижением аппетита (особенно у детей), что приводило к избирательному употреблению сладкой пищи, приему пищи в ночное время при появлении чувства голода, возникновению болевых ощущений в подложечной и околопупочной области живота без иррадиации, склонности к послаблению стула или запорам.
При объективном исследовании больных отмечали высыпания на коже, различные и по виду, и по времени возникновения, сопровождающиеся зудом; вздутие живота (метеоризм), болезненность при его пальпации, особенно в точке желчного пузыря, иногда гепатомегалию (чаще у детей). Пациенты также отмечали симптомы непереносимости жирной пищи и некоторых пищевых продуктов, чаще гистаминсодержащих и гистаминолибераторов, что изначально считали непосредственной причиной крапивницы.
Нейровегетативный синдром регистрировали у 73% больных. Преобладали невротические расстройства в виде повышенной раздражительности (особенно у детей), нарушений сна в виде бессонницы вследствие ночного зуда кожи или сонливости в дневное время суток, неустойчивого настроения.
Алгоритм диагностики паразитарной аллергии включает максимально тщательный сбор анамнеза. Этой части обследования пациента врачи зачастую уделяют недостаточно внимания. При этом необходимо не только тщательно собирать сведения о причинах, с которыми больной связывает возникновение аллергической реакции, но и анализировать историю, например, путешествий конкретного больного. Эти сведения (сроки и места, куда больной выезжал) могут дать важную информацию для дальнейшего объективного обследования, включая клинико-инструментальные, паразитологические, иммунологические и серологические методы диагностики.
Аллергологический анамнез позволяет направленно проводить поиск спектра причинных аллергенов и при их исключении нацелить врача на диагностику паразитозов у больных с выраженной атопией. Часто атопию удается связать с гельминтной этиологией крапивницы или с присутствием в организме больного лямблий. Аллергические симптомы могут быть единственным клиническим проявлением паразитоза, опосредованного влиянием соматических антигенов, появляющихся при спонтанной гибели паразита [3].
Лечение аллергических симптомов, обусловленных паразитозом
Опыт клинического наблюдения пациентов с данной патологией позволил определить основные этапы оказания медицинской помощи:
▪ купирование острого периода аллергии; ▪ лечение крапивницы на фоне паразитарной инвазии;
▪ диетический и питьевой режим;
▪ этиотропная радикальная противопаразитарная химиотерапия;
▪ эфферентная терапия;
▪ гипосенсибилизирующая терапия;
▪ коррекция дисбиоза кишечника, нарушенной функции печени и желчевыводящих путей;
▪ иммунотропная терапия;
▪ профилактика реинвазии или заражения другим паразитом.
Купирование острого периода аллергических проявлений. Неотложные мероприятия проводят на фоне гипоаллергенной диеты, исключения из рациона питания гистаминсодержащих продуктов и гистаминолибераторов.
К ним относятся рыба, томаты, клубника, сыр, колбасные изделия, белок куриного яйца, шоколад, красное вино, ананасы, стручковые (горох, фасоль, перец), орехи, баклажаны, мясные бульоны, кочанная капуста, зерновые, специи.
Обязательной должна быть эфферентная терапия - от энтеросорбции до плазмафереза (в тяжелых случаях).
При легком течении крапивницы и ангиоотека наряду с диетой и приемом энтеросорбента достаточно назначения антигистаминных препаратов: дезлоратадина, цетиризина, семпрекса, фенкарола и др. [1].
При средней тяжести и тяжелом течении крапивницы и ангиоотека показано парентеральное введение 2-4 мл 0,1% тавегила или 2-4 мл 2,5% супрастина. Дозы препаратов для детей рассчитывают в соответствии с возрастом и массой тела. Назначение антигистаминных препаратов противопоказано при низком артериальном давлении.
Относительно назначения глюкокортикостероидов (ГКС) (парентерально или перорально) рекомендуется сдержанная тактика, так как эти препараты усиливают иммуносупрессию, уже вызванную паразитами. Анализ клинических наблюдений за больными, получавшими ГКС до диагностики паразитоза, продемонстрировал малый и кратковременный эффект такой терапии, более того, крапивница приобретала рецидивирующий характер.
Этот факт можно использовать для дифференциальной диагностики паразитарной аллергии. В случаях, когда состояние больного остается тяжелым, показано введение ГКС внутримышечно или внутривенно струйно, а затем капельно (по 20-30 капель в 1 мин): разовая доза - 1-3 мг/кг в перерасчете на преднизолон. При сочетании крапивницы с ангиоотеком должна проводиться интенсивная дегидратация: назначение лазикса, или маннитола. В случаях недостаточного клинического эффекта проводимой терапии больным показан плазмаферез [3].
Комплексное лечение паразитарной аллергии, когда наряду с применением специфических препаратов необходимо проводить патогенетическую терапию. После паразитологического подтверждения инвазии как причины аллегических симптомов необходимо проводить лечение, направленное на элиминацию паразита (как возбудителя и эндоаллергена) из организма пациента, восстановление функции пищеварительного тракта и иммунного статуса, купирование нейровегетативного синдрома и нарушений функций сопутствующих органов, имеющих отношение к данной патологии [5].
Однако опыт показывает, что даже при неподтвержденном лабораторными методами этиологическом диагнозе крапивницы или других проявлений аллергии, а особенно при рецидивирующем их характере, возможно проведение эмпирической терапии антигельминтными препаратами широкого спектра действия.
Основанием к назначению терапии является клиникоэпидемиологическая оценка каждого конкретного случая, высокая стойкая эозинофилия (выше 1500 клеток абс.) и повышенный уровень общего IgЕ.
Выводы
Для аллергических проявлений паразитарной этиологии характерно сочетание аллергического, гастроинтестинального и нейровегетативного синдромов.
Особенностью паразитарной аллергии является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии, особенно к ГКС.
Наличие эозинофилии в анализе периферической крови и повышение уровня общего IgE у людей, не страдавших ранее аллергией, может свидетельствовать о паразитарной инвазии.
У больных с аллергией в анамнезе паразитоз следует рассматривать и как триггерный фактор, ведущий к обострению заболевания, и как совокупность эндоаллергенов, способных дополнительно сенсибилизировать организм.
Своевременная диагностика и этиотропная терапия паразитоза во многих случаях приводит к устранению симптомов аллергии.
Литература
1. Паразитарная крапивница // Клиническая иммунология, аллергология, инфектология. - Киев, 2011. - С. 11-19.
2. Состояние диагностики паразитарных заболеваний в Российской Федерации // Мед. паразитол. - 2011. - № 4. - С. 43-45.
3. Современная методология диагностики и лечения аллергических и аллергопаразитарных заболеваний: Автореф. - д-ра мед. наук. - М., 2010. - 48 с.
4. Инфекционные болезни в формировании соматической патологии человека. Х научно-практическая конференция "Инфекционные болезни и антимикробные средства". - М., 2012. - С. 58-62.
5. Аллергия - спутник современной цивилизации? // Мед. помощь. - 2007. - № 5. - С. 12-18.
6. Эффективность экспресс-теста КАТ-Р. F. среди популяций лекарственно устойчивых паразитов // Мед. паразитол. - 2006. - № 2. - С. 10-12.
7. Человек и паразиты: пример сочетанной эволюции // Вестн. РАМН. - 2000. - № 11. - С. 15-17.
8. Физиология паразитизма и проблема биологической безопасности. - М.: Медицина, 2008. - 144 с.
9. Первый случай диагностики дирофиляриоза по микрофиляриям, обнаруженным в пунктате подкожной опухоли человека // Мед. паразитол. - 2004. - № 4. - С. 6.