Уважаемые читатели!
Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2023) и на сайте нашего журнала.
Ситуационная клиническая задача 1
Пациент Б., 87 лет, обратился к пульмонологу частного медицинского центра с жалобами на кашель с отделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, повышение температуры тела до 40 °С, сухость во рту, головокружение, слабость, повышенную утомляемость, пастозность голеней.
Анамнез заболевания: мужчина заболел 2 дня назад (24.10.2021), когда впервые заметил повышение температуры тела, кашель. Тест на РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции от 26.10.2021 положительный (через 2 дня после начала заболевания).
Эпидемиологический анамнез: ранее инфекционными заболеваниями не болел, за пределы постоянного места жительства в течение последних 6 мес не выезжал, жена переболела коронавирусной инфекцией в легкой форме (привита против новой коронавирусной инфекции). Пациент Б. против COVID-19 не привит.
Анамнез жизни: образование высшее, в настоящий момент пенсионер. Жилищные условия хорошие, питание рациональное, физическая активность: прогулки - в течение 1 ч ежедневно. Наследственность не отягощена. Проживает с женой, постоянно общается с дочерьми. Пациент ранее заболеваниями бронхолегочной системы не страдал. Не курил и не курит в настоящий момент. Алкоголь не употребляет. Туберкулезом не болел. Лекарственная аллергия на глицин.
С 2000 г. наблюдается у гематолога по поводу хронического лимфолейкоза. Специфическую терапию не получает. Повышение артериального давления с 2005 г. Постоянно принимает периндоприл 5 мг/сут.
В октябре 2008 г. поступил с приступом почечной колики в урологическое отделение с диагнозом: "мочекаменная болезнь. Обструкция верней трети мочеточника слева. Каликоэктазия. Уретролитоэкстракция. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хроническая болезнь почек, стадия 3а". Расчетная скорость клубочковой фильтрации 50 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI.
После оперативного вмешательства в ноябре 2008 г. заболел первичным инфекционным эндокардитом с поражением митрального и аортального клапанов. В 2008 г. выполнено эндопротезирование митрального клапана (МК) с сохранением подклапанных структур задней митральной створки и аортального клапана (АК) по поводу первичного инфекционного эндокардита, а также пластика трикуспидального клапана.
В 2016 г. перенес острый инфаркт миокарда. С 2017 г. отмечается пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. С 2017 г. назначен амиодарон, который пациент получал постоянно в дозе 200 мг 1 раз в сутки 5 дней в неделю.
С 2020 г. выявлен сахарный диабет 2-го типа. Назначен дапаглифлозин 10 мг/сут.
В октябре 2021 г. диагностирован гипотиреоз, который, вероятно, обусловлен длительным приемом амиодарона.
До обращения к пульмонологу по поводу пневмонии пациент принимал терапию в следующих суточных дозах: варфарин 2,5 мг, периндоприл 5мг, дапаглифлозин 10 мг, амиодарон 200 мг, аторвастатин 20 мг.
Объективный осмотр: рост 175 см, масса тела 75 кг, индекс массы тела 24,49 кг/м2. Состояние средней степени тяжести. В легких аускультативно влажные хрипы с двух сторон. Перкуторно легочный звук. Одышка в покое. Частота дыхательных движений (ЧДД) 22 в минуту. Сатурация кислородом (SрО2) 94%. Тоны сердца ритмичные, "мелодия" протезов клапанов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, слабого наполнения, частота 92 в минуту. Живот без особенностей. Умеренная пастозность голеней.
Результаты инструментальных исследований: спиральная компьютерная томография органов грудной клетки от 27.10.2021: в легочных полях, преимущественно в нижних долях, визуализируются немногочисленные участки интерстициальных изменений по типу "матового стекла", с вовлечением площади поражения паренхимы примерно 36%. Лимфатические узлы средостения размерами до 13 мм.
По данным эхокардиоскопии от 27.10.2021: правый желудочек 27 мм. Легочная артерия 28 мм. Аорта - основание 39 мм, восходящий отдел 39 мм. Левое предсердие - 43 мм. Левый желудочек (ЛЖ): конечный диастолический размер 55 мм, конечный диастолический объем 158 мл, фракция выброса 54%. Заключение: состояние после протезирования АК и МК. Функция протезов не нарушена. Стенка аорты уплотнена. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Умеренный гипокинез перегородочной стенки ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ компенсирована. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа. Дилатация полости левого предсердия.
Общий анализ крови от 27.10.2021: гемоглобин 99 г/л, лимфоциты 53,2×109/л, скорость оседания эритроцитов 75 мм/ч, наличие незрелых гранулоцитов - 0,05×109/л.
По данным биохимического анализа крови от 27.10.2021: С-реактивный белок 114,46 мг/л, мочевина 16,9 ммоль/л, креатинин 220 мкмоль/л, железо сыворотки 2,9 мкмоль/л, глюкоза 7,52 ммоль/л, билирубин общий 8,6 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 14,4 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза 19,6 МЕ/л. Международное нормализованное отношение 2,0. Показатели функции щитовидной железы: T3 - 2,8 пмоль/л, T4 -19,3 пмоль/л, тиреотропный гормон - 5,6 мкМЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе - 1,4 МЕ/ мл.
От предложенной госпитализации в инфекционный госпиталь пациент отказался.
Вопросы:
1. Поставьте основной и сопутствующий диагнозы.
2. Какие из сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациента, могут повлиять на определение объема и тактики медикаментозной терапии коронавирусной пневмонии?
3. Каким препаратам следует отдать предпочтение с учетом необходимости ведения пациента в амбулаторных условиях?
4. Составьте план лечения пациента Б. в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" с учетом сопутствующей патологии.
Подготовлена Чепурненко С.А., Шавкута Г.В., Булгаковой Н.М., Сафоновой А.В.
Ситуационная клиническая задача 2
Пациентка С., 21 год, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, редкий сухой кашель и боль за грудиной. При амбулаторном осмотре был диагностирован трахеит и назначен антибиотик (амоксициллин/клавулановая кислота). На следующий день кашель усилился, температура тела повысилась до 40 °С. В последующие 3 сут лихорадка и кашель сохранялись, в связи с чем после повторного осмотра терапевта была госпитализирована в ГБУЗ "ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ".
При поступлении в многопрофильный стационар состояние было оценено как среднетяжелое за счет сохраняющейся лихорадки и интоксикационного синдрома. При осмотре сыпи на коже, изменений слизистой ротоглотки, хрипов в легких, нарушения сердечного ритма, шумов в сердце не выявлено.
При уточнении эпидемиологического анамнеза стало известно, что за 3 нед до начала настоящего заболевания пациентка перенесла COVID-19 (температура тела 37,3 °С в течение 5 дней, слабость и тошнота, РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции, инфекция обнаружена), амбулаторно получала симптоматическое лечение с положительной динамикой.
В это же время родственники отмечали наличие симптомов острой респираторной вирусной инфекции. Других контактов с инфекционными больными не было. Дома содержит кошку (привитая, квартиру не покидает). За пределы Москвы в течение последнего месяца не выезжала, посещений тропических и субтропических стран за последние 3 года не было. Парентеральные манипуляции, проведенные за последние 6 мес, отрицает.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований: относительный нейтрофилез в общем анализе крови; в общем анализе мочи - лейкоциты до 30-40 в поле зрения. В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа были выявлены IgG к COVID-19 (коэффициент позитивности 11,38). Проведена компьютерная томография (КТ) почек, органов грудной полости и придаточных пазух носа - патологии не выявлено. Пациентка была переведена в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ для исключения инфекционной патологии.
В связи с отсутствием установленного очага воспаления был выставлен диагноз "лихорадка неясной этиологии" (R50.9), и для исключения инфекционной патологии пациентка переведена в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 °C. Индекс массы тела 23,8 кг/м2.
Кожные покровы обычной окраски. Отеков, экзантемы нет. Слизистая ротоглотки розовая. Лимфатические узлы (подчелюстные, паховые, подмышечные) до 1 см. Аускультативно дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в минуту, SpO2 96%. Артериальное давление (АД) 115/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и пульс на периферических артериях ритмичные, 122 в минуту. Тоны сердца ясные, патологических шумов не выявлено. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Верхушечный толчок не определяется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенка не пальпируются. Стул без патологических изменений. Диурез сохранен. Сознание ясное.
При обследовании выявлена тромбоцитопения (122,0×109/л), анемия (гемоглобин 111 г/л), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) 152 мг/л, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 60 МЕ/л. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлена синусовая тахикардия 96 в минуту, диффузные изменения миокарда левого желудочка.
На 3-и сутки госпитализации отмечены снижение АД (80/50 мм рт.ст.), отечность конечностей, олигурия. В общем анализе крови выявлены дальнейшее снижение тромбоцитов (114,0×109/л), гемоглобина (98 г/л), лейкоцитоз (22,8×109/л) со сдвигом формулы крови влево; также отмечено повышение концентрации фибриногена до 6,7 г/л, ферритина до 312 мкг/л, повышение уровня СРБ до 210 мг/л, креатинина до 294 мкмоль/л, мочевины 14,6 ммоль/л, снижение общего белка до 52 г/л, альбумина до 27 г/л, значительное нарастание уровня антител IgG к SARS-CoV-2: коэффициент позитивности до 152,87. При УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия.
Вопросы:
1. Развитие каких синдромов можно предполагать на основании представленной клинической симптоматики и результатов проведенных лабораторно-инструментальных исследований?
2. Какие показания были у врача для направления пациентки в инфекционный стационар?
3. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо дополнительно провести?
4. Составьте план дальнейшего ведения пациентки С.
Подготовлена Белялетдиновой И.Х., Сайфуллиным М.А., Гусевой Г.Д., Перекопской Н.Е.