Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2023) и на сайте нашего журнала.

Ситуационная клиническая задача 1

Пациент Б., 87 лет, обратился к пульмонологу частного медицинского центра с жалобами на кашель с отделением слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, повышение температуры тела до 40 °С, сухость во рту, головокружение, слабость, повышенную утомляемость, пастозность голеней.

Анамнез заболевания: мужчина заболел 2 дня назад (24.10.2021), когда впервые заметил повышение температуры тела, кашель. Тест на РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции от 26.10.2021 положительный (через 2 дня после начала заболевания).

Эпидемиологический анамнез: ранее инфекционными заболеваниями не болел, за пределы постоянного места жительства в течение последних 6 мес не выезжал, жена переболела коронавирусной инфекцией в легкой форме (привита против новой коронавирусной инфекции). Пациент Б. против COVID-19 не привит.

Анамнез жизни: образование высшее, в настоящий момент пенсионер. Жилищные условия хорошие, питание рациональное, физическая активность: прогулки - в течение 1 ч ежедневно. Наследственность не отягощена. Проживает с женой, постоянно общается с дочерьми. Пациент ранее заболеваниями бронхолегочной системы не страдал. Не курил и не курит в настоящий момент. Алкоголь не употребляет. Туберкулезом не болел. Лекарственная аллергия на глицин.

С 2000 г. наблюдается у гематолога по поводу хронического лимфолейкоза. Специфическую терапию не получает. Повышение артериального давления с 2005 г. Постоянно принимает периндоприл 5 мг/сут.

В октябре 2008 г. поступил с приступом почечной колики в урологическое отделение с диагнозом: "мочекаменная болезнь. Обструкция верней трети мочеточника слева. Каликоэктазия. Уретролитоэкстракция. Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хроническая болезнь почек, стадия 3а". Расчетная скорость клубочковой фильтрации 50 мл/мин/1,73 м2 по CKD-EPI.

После оперативного вмешательства в ноябре 2008 г. заболел первичным инфекционным эндокардитом с поражением митрального и аортального клапанов. В 2008 г. выполнено эндопротезирование митрального клапана (МК) с сохранением подклапанных структур задней митральной створки и аортального клапана (АК) по поводу первичного инфекционного эндокардита, а также пластика трикуспидального клапана.

В 2016 г. перенес острый инфаркт миокарда. С 2017 г. отмечается пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. С 2017 г. назначен амиодарон, который пациент получал постоянно в дозе 200 мг 1 раз в сутки 5 дней в неделю.

С 2020 г. выявлен сахарный диабет 2-го типа. Назначен дапаглифлозин 10 мг/сут.

В октябре 2021 г. диагностирован гипотиреоз, который, вероятно, обусловлен длительным приемом амиодарона.

До обращения к пульмонологу по поводу пневмонии пациент принимал терапию в следующих суточных дозах: варфарин 2,5 мг, периндоприл 5мг, дапаглифлозин 10 мг, амиодарон 200 мг, аторвастатин 20 мг.

Объективный осмотр: рост 175 см, масса тела 75 кг, индекс массы тела 24,49 кг/м2. Состояние средней степени тяжести. В легких аускультативно влажные хрипы с двух сторон. Перкуторно легочный звук. Одышка в покое. Частота дыхательных движений (ЧДД) 22 в минуту. Сатурация кислородом (SрО2) 94%. Тоны сердца ритмичные, "мелодия" протезов клапанов. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 92 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст., пульс ритмичный, слабого наполнения, частота 92 в минуту. Живот без особенностей. Умеренная пастозность голеней.

Результаты инструментальных исследований: спиральная компьютерная томография органов грудной клетки от 27.10.2021: в легочных полях, преимущественно в нижних долях, визуализируются немногочисленные участки интерстициальных изменений по типу "матового стекла", с вовлечением площади поражения паренхимы примерно 36%. Лимфатические узлы средостения размерами до 13 мм.

По данным эхокардиоскопии от 27.10.2021: правый желудочек 27 мм. Легочная артерия 28 мм. Аорта - основание 39 мм, восходящий отдел 39 мм. Левое предсердие - 43 мм. Левый желудочек (ЛЖ): конечный диастолический размер 55 мм, конечный диастолический объем 158 мл, фракция выброса 54%. Заключение: состояние после протезирования АК и МК. Функция протезов не нарушена. Стенка аорты уплотнена. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Умеренный гипокинез перегородочной стенки ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ компенсирована. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1-го типа. Дилатация полости левого предсердия.

Общий анализ крови от 27.10.2021: гемоглобин 99 г/л, лимфоциты 53,2×109/л, скорость оседания эритроцитов 75 мм/ч, наличие незрелых гранулоцитов - 0,05×109/л.

По данным биохимического анализа крови от 27.10.2021: С-реактивный белок 114,46 мг/л, мочевина 16,9 ммоль/л, креатинин 220 мкмоль/л, железо сыворотки 2,9 мкмоль/л, глюкоза 7,52 ммоль/л, билирубин общий 8,6 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 14,4 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза 19,6 МЕ/л. Международное нормализованное отношение 2,0. Показатели функции щитовидной железы: T3 - 2,8 пмоль/л, T4 -19,3 пмоль/л, тиреотропный гормон - 5,6 мкМЕ/мл, антитела к тиреопероксидазе - 1,4 МЕ/ мл.

От предложенной госпитализации в инфекционный госпиталь пациент отказался.

Вопросы:

1. Поставьте основной и сопутствующий диагнозы.

2. Какие из сопутствующих заболеваний, имеющихся у пациента, могут повлиять на определение объема и тактики медикаментозной терапии коронавирусной пневмонии?

3. Каким препаратам следует отдать предпочтение с учетом необходимости ведения пациента в амбулаторных условиях?

4. Составьте план лечения пациента Б. в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" с учетом сопутствующей патологии.

Подготовлена Чепурненко С.А., Шавкута Г.В., Булгаковой Н.М., Сафоновой А.В.



Ситуационная клиническая задача 2

Пациентка С., 21 год, обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,5 °С, редкий сухой кашель и боль за грудиной. При амбулаторном осмотре был диагностирован трахеит и назначен антибиотик (амоксициллин/клавулановая кислота). На следующий день кашель усилился, температура тела повысилась до 40 °С. В последующие 3 сут лихорадка и кашель сохранялись, в связи с чем после повторного осмотра терапевта была госпитализирована в ГБУЗ "ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДЗМ".

При поступлении в многопрофильный стационар состояние было оценено как среднетяжелое за счет сохраняющейся лихорадки и интоксикационного синдрома. При осмотре сыпи на коже, изменений слизистой ротоглотки, хрипов в легких, нарушения сердечного ритма, шумов в сердце не выявлено.

При уточнении эпидемиологического анамнеза стало известно, что за 3 нед до начала настоящего заболевания пациентка перенесла COVID-19 (температура тела 37,3 °С в течение 5 дней, слабость и тошнота, РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции, инфекция обнаружена), амбулаторно получала симптоматическое лечение с положительной динамикой.

В это же время родственники отмечали наличие симптомов острой респираторной вирусной инфекции. Других контактов с инфекционными больными не было. Дома содержит кошку (привитая, квартиру не покидает). За пределы Москвы в течение последнего месяца не выезжала, посещений тропических и субтропических стран за последние 3 года не было. Парентеральные манипуляции, проведенные за последние 6 мес, отрицает.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований: относительный нейтрофилез в общем анализе крови; в общем анализе мочи - лейкоциты до 30-40 в поле зрения. В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа были выявлены IgG к COVID-19 (коэффициент позитивности 11,38). Проведена компьютерная томография (КТ) почек, органов грудной полости и придаточных пазух носа - патологии не выявлено. Пациентка была переведена в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ для исключения инфекционной патологии.

В связи с отсутствием установленного очага воспаления был выставлен диагноз "лихорадка неясной этиологии" (R50.9), и для исключения инфекционной патологии пациентка переведена в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 °C. Индекс массы тела 23,8 кг/м2.

Кожные покровы обычной окраски. Отеков, экзантемы нет. Слизистая ротоглотки розовая. Лимфатические узлы (подчелюстные, паховые, подмышечные) до 1 см. Аускультативно дыхание везикулярное. Частота дыхания 18 в минуту, SpO2 96%. Артериальное давление (АД) 115/80 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений (ЧСС) и пульс на периферических артериях ритмичные, 122 в минуту. Тоны сердца ясные, патологических шумов не выявлено. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Верхушечный толчок не определяется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенка не пальпируются. Стул без патологических изменений. Диурез сохранен. Сознание ясное.

При обследовании выявлена тромбоцитопения (122,0×109/л), анемия (гемоглобин 111 г/л), повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) 152 мг/л, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 60 МЕ/л. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявлена синусовая тахикардия 96 в минуту, диффузные изменения миокарда левого желудочка.

На 3-и сутки госпитализации отмечены снижение АД (80/50 мм рт.ст.), отечность конечностей, олигурия. В общем анализе крови выявлены дальнейшее снижение тромбоцитов (114,0×109/л), гемоглобина (98 г/л), лейкоцитоз (22,8×109/л) со сдвигом формулы крови влево; также отмечено повышение концентрации фибриногена до 6,7 г/л, ферритина до 312 мкг/л, повышение уровня СРБ до 210 мг/л, креатинина до 294 мкмоль/л, мочевины 14,6 ммоль/л, снижение общего белка до 52 г/л, альбумина до 27 г/л, значительное нарастание уровня антител IgG к SARS-CoV-2: коэффициент позитивности до 152,87. При УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоспленомегалия.

Вопросы:

1. Развитие каких синдромов можно предполагать на основании представленной клинической симптоматики и результатов проведенных лабораторно-инструментальных исследований?

2. Какие показания были у врача для направления пациентки в инфекционный стационар?

3. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимо дополнительно провести?

4. Составьте план дальнейшего ведения пациентки С.

Подготовлена Белялетдиновой И.Х., Сайфуллиным М.А., Гусевой Г.Д., Перекопской Н.Е.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Вскрытие
Медицина сегодня
Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...

Конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры"

Уважаемые коллеги! 27 января 2023 года состоится XX I I научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры " Научный организатор: ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»