Менингококковая инфекция остается одним из самых опасных и потенциально смертельных инфекционных заболеваний. Болезнь распространена повсеместно. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируют около 500 тыс. случаев генерализованной формы менингококковой инфекции, в 10% случаев болезнь заканчивается летально [1].
В Российской Федерации с 2020 г. ведется учет только генерализованных форм менингококковой инфекции. C 2016 по 2019 г. отмечен рост показателя заболеваемости менингококковой инфекцией на 33% по сравнению с предыдущими годами. В 2020 г. выявлено снижение показателя заболеваемости относительно 2019 г. на 56% - до 0,26 на 100 тыс. населения (2019 г. - 0,59 на 100 тыс. населения). Самая частая группа болеющих - дети (в 5 раз чаще, чем взрослые). Летальность от менингококковой инфекции продолжает оставаться на высоком уровне, и в 2020 г. этот показатель составил 12%. В серогрупповой характеристике инвазивных штаммов преобладает Neisseria meningitidis серогруппы А (30%). Далее по частоте выделения - менингококки серогруппы В (18%), С (16 %), W (5%), а менингококки серогруппы Y выделены в 3 случаях у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции. В 29% случаев серогрупповую характеристику определить не удалось [2].
В Москве в 2020 г. зарегистрировано 125 случаев заболевания генерализованными формами менингококковой инфекции, из них в 43 (34,4%) случаях - дети и подростки до 17 лет, показатель заболеваемости составил 2,05 на 100 тыс. населения. В 2020 г. зарегистрировано 7 летальных исходов от менингококковой инфекции (в 2019 г. - 18, в 2018 г. - 29), что составляло 5,6% общего числа заболевших [3].
Проявления менингококковой инфекции чрезвычайно разнообразны. Заболевание может протекать в локализованной форме: носительство менингококка и менингококковый назофарингит. Значительно тяжелее протекают генерализованные формы болезни: менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит. При менингококковой инфекции описаны поражения различных органов: менингококковый эндокардит, миокардит, перикардит, менингококковая пневмония, плеврит, менингококковый иридоциклит, неврит зрительного нерва, нефрит, гепатит и др. [1, 4, 5]. Первичная менингококковая пневмония встречается примерно у 5-10% пациентов с генерализованной формой менингококковой инфекции [6, 7]. Клиническая картина менингококковой пневмонии неотличима от пневмонии, вызванной другими инфекционными агентами [8]. Такие симптомы поражения легких, как лихорадка, озноб, боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, встречаются более чем в 50% случаев, реже отмечают одышку и кашель [9].
Впервые менингококковая пневмония была описана в 1907 г. Следующее упоминание о менингококковом поражении легких датируется 1918-1919 гг., во время пандемии "испанки". За тот период зарегистрировано значительное количество случаев менингококковой пневмонии у пациентов после первичной вирусной инфекции. По данным мировой научной литературы, за период с 1906 по 2015 г. в Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и Азии зарегистрировано 344 случая менингококковой пневмонии. Менингококковое поражение легких - первичное, без предшествующей менингококкемии или менингита, но могло возникать вторично как осложнение этих состояний или других проявлений менингококковой инфекции [6]. Наиболее часто при развитии менингококковой пневмонии выделяли менингококки серогрупп Y, W-135, B. При длительном наблюдении и регистрации случаев менингококковой пневмонии установлено, что частота поражения легких менингококком серогруппы W-135 составляла около 25%, при этом 76,7% пациентов были старше 20 лет [10].
Ряд авторов отмечают, что при развитии менингококковой пневмонии уровень летальности более высокий по сравнению с менингококковым менингитом (16 и 9-14% соответственно), риск летального исхода повышается с возрастом (самый высокий у пациентов старше 65 лет), чаще тяжелое течение вызывает менингококк серогруппы W [9].
При менингококковой инфекции возможно первичное поражение сердца. Описан случай менингококкового миокардита и перикардита у ранее здорового 19-летнего мужчины. Пациент жаловался на боль в груди, лихорадку, одышку и боль в суставах. Тампонада сердца развилась на 5-й день болезни с рецидивом на 7-й, клинических проявлений менингита и менингоккемии не было в течение всей болезни. При бактериологическом исследовании крови и полимеразной цепной реакции (ПЦР) выделена N. meningitidis серогруппы W135. Пациенту выполнили перикардиоцентез, антибиотикотерапия проведена с использованием пенициллина - отмечен выраженный положительный эффект. Заболевание закончилось полным выздоровлением [11].
Лабораторная диагностика менингококковой пневмонии представляет большие трудности. Менингококковую пневмонию трудно дифференцировать от пневмоний другой этиологии, крайне редко такая пневмония сопровождается отхождением мокроты, а бактериологическое исследование мокроты не всегда дает положительный результат. Посев крови также положителен далеко не всегда - от 6 до 79,3% [6]. Важными методами подтверждения диагноза менингококковой инфекции являются ПЦР-диагностика и серологическое исследование [6, 12-14].
Цель исследования - информирование практикующих врачей о редких формах генерализованной менингококковой инфекции.
Клинический случай
Мужчина П., 33 года, поступил в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ 24.04.2019 переводом из отделения кардиологии многопрофильной городской больницы.
При поступлении предъявлял жалобы на слабость, одышку в покое, ощущение сердцебиения при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза: 18.04.2019 почувствовал слабость, недомогание, ощущение "подламывания в теле", тяжесть в пояснице. В связи с занятостью домашними делами большого значения своему недомоганию не придавал, температуру тела не измерял. В течение всего следующего дня чувствовал себя здоровым. Вечером 19.04.2019 без продромальных явлений в течение 1 ч температура тела поднялась до 40 °С, что сопровождалось потрясающим ознобом. Присоединились выраженная слабость, интенсивная мышечная боль, боль в поясничной области. Принимал жаропонижающие препараты с кратковременным положительным эффектом. 20.04.2019 на фоне сохраняющейся лихорадки до 40 °С появились скудные выделения из носа в виде сгустков крови с желтовато-зеленоватой слизью, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. В течение 1 сут 4 раза кашицеобразный стул без патологических примесей. 21 апреля лихорадка сохранялась до 39-40 °С, беспокоила выраженная одышка при незначительной физической нагрузке. Боль в грудной клетке стала более интенсивной, сохранялась ее связь с глубоким вдохом. Появилось головокружение при вертикальном положении тела и при ходьбе, усиливающееся при незначительной физической нагрузке.
Мужчина осмотрен врачом скорой помощи: кожа и видимые слизистые оболочки без элементов сыпи и геморрагий, в легких дыхание везикулярное, без хрипов, 18 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени, селезенки не выявлено. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Выполнена инъекция жаропонижающего препарата с положительным эффектом. Пациент оставлен дома под наблюдение врача поликлиники. На следующие сутки, 22.04.2019, состояние без положительной динамики. Осмотрен врачом поликлиники. Кожные покровы чистые. В легких ослабление дыхания в нижних отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту. ЧСС 108 в минуту. Принято решение о госпитализации в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ с диагнозом "вирусная пневмония".
При обследовании в приемном отделении инфекционной больницы убедительных данных, свидетельствующих о пневмонии, не получено. На электрокардиограмме (ЭКГ) - синусовая тахикардия с ЧСС 120 в минуту. Полугоризонтальное положение электрической оси сердца. Регистрируется элевация сегмента ST в I, II, aVL, с V2 по V6. Артериальное давление (АД) 80/40 мм рт.ст. С диагнозом "острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритический вариант" переведен в отделение кардиологии ГБУ ГКБ № 52 ДЗМ.
При поступлении состояние крайне тяжелое, нестабильное. Кожа и видимые слизистые чистые, геморрагий, кровоточивости нет. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 109/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.
Для исключения инфаркта миокарда выполнена коронароангиография - стенотического поражения коронарных артерий не выявлено. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца - жидкость в перикарде, тампонада сердца, двусторонний плеврит. Перикардит расценен как реактивный на фоне пневмонии.
В этот же день, 22.04.2019, выполнен перикардиоцентез, извлечено 450 мл гнойного отделяемого из полости перикарда. После проведенного перикардиоцентеза и установки дренажа пациенту повторно выполнена КТ органов грудной клетки с контрастированием: в плевральных полостях с двух сторон жидкость, справа 110 мл, слева 250 мл в нижних долях, перибронхиальная инфильтрация; клетчатка средостения инфильтрирована; в перикарде жидкость около 150 мл; установлен дренаж; бронхи 1-3-го порядка проходимы; медиастинальные лимфоузлы до 10 мм.
ЭхоКГ с допплеровским анализом проведена 23.04.2019. Заключение: состояние после перикардиоцентеза. Дренаж в полости перикарда. Эхопризнаки незначительного количества жидкости в перикарде (около 150 мл) без признаков тампонады сердца. Содержимое неоднородно, распределено неравномерно - максимально за боковой стенкой левого желудочка (ЛЖ) с признаками наложения фибрина на париетальном листке; субкостально за правыми отделами сепарация не определяется. Зависимость скоростных показателей на митральном (МК) и трикуспидальном клапане (ТК) сердца, превышающая физиологическую, может указывать на формирование спаек в перикарде. Общая систолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ по типу псевдонормализации. Небольшое расширение полости левого предсердия и правых отделов сердца. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Малый двусторонний гидроторакс. Уплотнение корня аорты, колец и створок аортального клапана и МК, створки тонкие. Данных за наличие вегетаций на клапанном аппарате сердца на момент исследования не получено. Легкая митральная недостаточность.
Пациенту П. проведена лекарственная терапия: амписид, авелокс, омепразол, фрагмин, стерофундин Изо. На фоне лечения отмечена умеренная положительная клинико-лабораторная динамика, в течение 1 сут снижение выраженности лейкоцитоза (табл. 1).
24.04.2019 получены результаты бактериологического исследования перикардиальной жидкости - рост Neisseria meningitidis. С диагнозом "менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, перикардит, пневмония. Осложнение: тампонада сердца, перикардиоцентез от 22.04.2019. Двусторонний гидроторакс. Дыхательная недостаточность II степени. Кетоацидоз". Сочетанное: впервые выявленный сахарный диабет. Сопутствующий: коронароангиография от 22.04.2019. Подмышечная лимфаденэктомия (15 лет назад)", переведен в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.
Эпидемиологический анамнез: женат, имеет ребенка 1 года, члены семьи здоровы. Работает директором охранного предприятия. Контакты с сотрудниками с симптомами острого респираторного заболевания в течение 2 нед до болезни отрицает. Домашних животных нет. Профессиональных вредностей нет.
При поступлении в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ 24.04.2019 в 22:06 состояние тяжелое. Кожные покровы бледноваты, сыпи, геморрагий, кровоточивости нет. Незначительная инъекция сосудов склер. Умеренная гиперемия ротоглотки. Миндалины увеличены, II степени. Дренаж в полости перикарда, окружающие ткани без воспаления. Дыхание через нос затруднено. Выделения из носа серозные. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 96 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочится по катетеру, моча желтая, мутноватая. В сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявляется.
25.04.2019 вызов в палату в 8:00. Состояние тяжелое. Пациент бледный, без сознания, холодный липкий пот. Вся простыня мокрая. При осмотре приходит в себя. В сознании, контактен, адекватен, ориентирован. Продуктивной психической симптоматики и менингеальных знаков нет. Кожные покровы чистые, бледные, повышенной влажности. В правой яремной области катетер, функционирует. В области сердца катетер. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 70/30 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Мочится.
Пациент консультирован реаниматологом, переведен в отделение реанимации в связи с нестабильностью гемодинамики. В отделении реанимации состояние тяжелое. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный с ЧСС 156-170 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Осмотрен кардиологом 25.04.2019. Диагноз: экссудативный фибринозный перикардит. Тампонада сердца, перикардиоцентез от 22.04.2019. Острый инфекционный миокардит. Нарушение ритма сердца - мерцательная тахиаритмия, пароксизм от 25.04.2019. Недостаточность кровообращения I степени.
В отделении реанимации пациент находился с 25.04.2019 по 29.04.2019. За это время троекратно проведена ЭхоКГ с допплеровским анализом. Выявлено: утолщение стенок ЛЖ, митральная и трикуспидальная регургитация I степени. Умеренное количество жидкости в полости перикарда (расхождение листков перикарда слева по средней подмышечной линии 3-11 мм, справа плащевидно до 2-3 мм). Небольшое количество жидкости в левой плевральной полости, незначительный плащевидный выпот справа.
Выполнено повторное ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей: гидроторакс с двух сторон, больше слева (слева по средней лопаточной линии до 15-41 мм, по средней подмышечной до 8-30 мм, справа по средней лопаточной до 5-24 мм, по средней подмышечной до 3-11 мм.
В отделении реанимации продолжена антибиотикотерапия препаратами цефтриаксон 4,0 г/сут внутривенно капельно и левофлоксацин 1000 мг/сут внутривенно капельно. Проводили кислородотерапию и симптоматическую терапию.
На фоне лечения в состоянии пациента отмечена положительная динамика.
29.04.2019 пациент переведен из реанимации в 3-е инфекционное отделение, где продолжена антибиотикотерапия, выполнены лабораторные и инструментальные исследования.
При повторных бактериологических исследованиях мазка из ротоглотки, проб крови, транссудата из перикарда на стерильность и при посеве клинического материала на питательные среды для выделения менингококка роста не выявлено. При исследовании материала мазка из ротоглотки, проб крови, транссудата из перикарда методом ПЦР выявлена ДНК N. meningitides группы W135. Повторное взятие материала и проведение ПЦР подтвердили результат, который длительно сохранялся положительным. Первое отрицательное ПЦР-исследование проб крови и других биологических жидкостей на наличие ДНК N. meningitides получено 08.05.2019.
Выполнено серологическое исследование сыворотки крови - реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с менингококковыми диагностикумами серогрупп А, В, С: результат отрицательный.
Пациенту проведены рутинные лабораторные исследования: повторные клинические и биохимические исследования крови, анализ коагулограммы. Клиническое и бактериологическое исследование мочи - без значимых отклонений от нормальных значений. Выполнены иммунологические исследования сыворотки крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты В, С - отрицательные; повторные посевы крови на патогенную микрофлору и грибы - роста не получено; повторные посевы перикардиальной жидкости на патогенную микрофлору и грибы - роста не получено.
Проведены повторные ПЦР-исследования крови на ДНК вирусов герпеса 1-6-го типов, ДНК Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, а также перикардиальной жидкости на наличие ДНК вирусов герпеса 1, 2, 5-го типов, РНК Enterovirus, ДНК Toxoplasma gondii, S. pneumonia, H. influenzae, Staphylococcus spp. - результат отрицательный.