5. Инактивированные вакцины не противопоказаны.
6. Для профилактики COVID-19 может быть использована любая зарегистрированная вакцина, так как в настоящее время нет данных о превосходствах одной вакцины над другой [2].
7. Существует теоретический риск развития обострения после вакцинации, но польза вакцинации перевешивает потенциальный риск.
8. Начало иммуносупрессивной терапии следует отложить до завершения вакцинации, если это возможно (умеренный уровень рекомендаций) [2].
9. Если на первую дозу вакцины отмечены несерьезные побочные явления, вакцинация должна быть продолжена по схеме, указанной в инструкциях к препаратам (сильный уровень рекомендаций) [2, 32].
10. Если пациент уже получает иммуносупрессивную терапию, то для вакцинации должен быть выбран период, когда пациент получает наименьший объем иммуносупрессивной терапии, которую не следует отменять ввиду риска обострения ревматического заболевания на фоне инфекции. Этот вопрос считается принципиальным [33, 34].
11. Пациенты, получавшие моноклональные антитела (например, бамланивимаб, казиривимаб, имдевимаб) или плазму реконвалесцентов в рамках лечения COVID-19, должны отложить вакцинацию на ≥90 дней после терапии этими препаратами [15].
12. Необходим тщательный мониторинг неблагоприятных событий в группе пациентов с системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом и выявление потенциальных факторов риска, так как ранее у небольшой доли этих пациентов (9%) выявляли антитела к гепариновому тромбоцитарному фактору (PF-4) в сыворотке крови в связи с тромботическими явлениями, не связанными с какой-либо вакцинацией [30, 35].
13. После вакцинации пациенты должны продолжать соблюдать противоэпидемический режим: физическое дистанцирование, ношение масок, перчаток и др. (сильный уровень рекомендаций) [2].
14. В помещениях, где проводится вакцинация больных, получающих иммуносупрессивную терапию, должна быть обеспечена максимально безопасная среда для пациентов и медперсонала: использование соответствующих средств индивидуальной защиты, соблюдение дистанции [2].
15. Для создания "кокона" рекомендуется вакцинация против коронавирусной инфекции членов семьи и близкого окружения (умеренная сила рекомендаций). Однако в случае дефицита вакцин приоритет вакцинации этих близких контактов не должен превышать приоритет вакцинации пациентов с АРВЗ [2].
Вакцинация пациентов, получающих иммуносупрессивную/иммуномодулирующую терапию
Рекомендации по проведению вакцинации
Поскольку в реальных условиях тщательно планировать время вакцинации не удается, эксперты сходятся во мнении, что вакцинация против COVID-19 пациентов с АРВЗ не должна откладываться.
1. Вакцинация не откладывается для пациентов, получающих гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, апремиласт, внутривенные иммуноглобулины (сильный уровень рекомендаций) [2]. При этом доза препаратов не изменяется при проведении вакцинации (сильный уровень рекомендаций) [2].
2. Также не откладывается вакцинация и не корректируются сроки вакцинации, если пациенты получают метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн, циклофосфамид (внутривенно или перорально), белимумаб, ингибитор фактора некроза опухоли (TNFi), пероральные ингибиторы кальциневрина, ингибиторы цитокинов и киназ, такие как ингибитор ИЛ-6R (сарилумаб, тоцилизумаб), антагонисты рецептора ИЛ-1Ra (анакинра, канакинумаб), антагонисты рецептора ИЛ-17 (иксекизумаб и секукинумаб), ИЛ-12/23 (устекинумаб), ИЛ-23 (гуселькумаб и ризанкизумаб), ингибиторов JAK (барицитиниб, тофациниб и упадацитиниб), абатацепт (внутривенно и подкожно), глюкокортикоиды (преднизолон, эквивалентная доза <20 мг/сут) (умеренный уровень рекомендаций) [2]. Доза препаратов не изменяется при проведении вакцинации (сильный уровень рекомендаций) [2].
3. Исключение составляет ритуксимаб. Если риск развития COVID-19 низок, например в случае самоизоляции или при принятии других профилактических мер, вакцинация должна быть начата за 4 нед до очередного введения ритуксимаба (умеренный уровень рекомендаций) [2]. Например, пациенту, получающему ритуксимаб в виде цикла из 2 доз (с интервалом в 2 нед), с циклами, повторяющимися каждые 6 мес, было рекомендовано начать вакцинацию примерно через 5 мес после начала предыдущего цикла препарата. В этом случае ритуксимаб вводится через 2-4 нед после второй дозы вакцины. Если циклы ритуксимаба проводятся с интервалом в 4 мес, следует провести вакцинацию через 3 мес после предыдущего цикла препарата.
Как рекомендуют британские ревматологи, применение ритуксимаба не следует откладывать у пациентов с острым системным заболеванием, которые нуждаются в срочном лечении для контроля заболевания. В этом случае лечение ритуксимабом и одновременное введение вакцины должны проводиться независимо от сроков.
4. Сроки проведения иммуномодулирующей терапии и введение вакцин против COVID-19 (только при условии стабильного течения заболевания):
1) при проведении терапии микофенолатом, при условии стабильного течения заболевания, перерыв в терапии рекомендован в течении 1 нед после каждой дозы вакцины (умеренный уровень рекомендаций) [2];
2) после введения первой дозы вакцины следует отложить введение метотрексата на 2 нед при хорошем контроле заболевания (умеренный уровень рекомендаций) [2],
3) после введения каждой из доз мРНК-вакцин в течение 1 нед метотрексат не вводится при хорошем контроле заболевания, при этом сроки вакцинации не изменяются (умеренный уровень рекомендаций) [2];
4) после введения каждой дозы любых вакцин введение ингибиторов янус-киназ откладывается на 1 нед (умеренный уровень рекомендаций) [2, 30];
5) в случае подкожного введения абатацепта необходимо воздерживаться от введения препарата за 1 нед до введения вакцины и в течение 1 нед после первой дозы любой вакцины против COVID-19. При введении второй дозы вакцины никаких перерывов в лечении абатацептом не требуется. При внутривенном применении абатацепта первую дозу вакцины вводят через 4 нед после введения абатацепта и откладывают последующую дозу абатацепта на 1 нед (общий перерыв 5 нед). При введении второй дозы вакцины никаких изменений в терапии абатацептом не требуется (умеренный уровень рекомендаций) [2];
6) при терапии циклофосфатамидом, если возможно, введение препарата откладывается на 1 нед после каждого введения вакцины (умеренный уровень рекомендаций) [2];
7) при терапии ацетаминофеном, а также нестероидными противовоспалительными препаратами при стабильном течении заболевания следует воздержаться от их применения на 24 ч после введения вакцин, за исключением случаев побочных реакций на вакцины (умеренный уровень рекомендаций) [2];
8) при терапии метотрексатом следует воздержаться от применения препарата в течение 1 нед после каждой дозы вакцины, так как отмена на 2 нед создает трудности при вакцинации, когда вакцины вводят с интервалом в 3-4 нед. В случае применения вакцин, когда требуется только 1 доза, интервал составляет 2 нед. Данные рекомендации исходят из результатов исследований по вакцинации пациентов с ревматическими заболеваниями против гриппа [2].
Существуют и альтернативные точки зрения. Например, H.M. Moutsopoulos считает, что антиметаболиты (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил), ингибиторы кальциневрина (такролимус), циклоспорин и ингибиторы янус-киназ следует вводить за 10 дней до и через 10 дней после каждой дозы вакцинации [30]. Доза преднизолона (>0,5 мг/кг массы тела) или эквивалентная доза синтетического стероида должна быть снижена до менее 10 мг в день в течение 10 дней до и после каждой вводимой дозы вакцины, если это возможно [30]. Пациенты, получающие внутривенную ежемесячную импульсную терапию циклофосфамидом/метилпреднизоном, должны быть вакцинированы либо до начала терапевтической схемы, либо через 1 мес после завершения 6-месячной пульс-терапии [30]. В случае применения циклофосфамида считается, что уровень иммуноглобулинов вернется к нормальным значениям через 1 мес после введения внутривенно последней дозы препарата [30]. Иммунизацию следует проводить через 7 дней после возвращения уровня иммуноглобулинов к исходному (если это возможно) [30]. Если некоторые пациенты неохотно соблюдают вышеуказанные меры предосторожности, их следует вакцинировать, не отказываясь от иммунорегуляторной/иммуносупрессивной терапии [30].
Любое решение отложить иммуносупрессивную терапию или вакцинацию до окончания терапии не следует принимать без должного учета рисков, связанных с COVID-19, и состоянием пациента. Все вопросы должны быть обсуждены с пациентами [2].
В Великобритании были опубликованы промежуточные рекомендации по программе бустерной вакцинации против COVID-19 зимой 2021-2022 гг. (www.gov.uk). Согласно ожиданиям, в зимний сезон совместно будут циркулировать SARS-CoV-2 и другие респираторные вирусы, включая вирусы гриппа, возможно существенное усиление "зимнего давления" респираторных инфекций. Поэтому третья бустерная вакцинация против SARS-CoV-2 начата осенью и предлагается вакцинация против сезонного гриппа. В наиболее приоритетную входит группа пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, во вторую очередь будут вакцинировать людей, окружающих этих пациентов.
Предполагается, что профилактические меры, которые широко применялись в течение года, снизили заболеваемость гриппом. В Великобритании опубликованы данные о совместном применении вакцин против гриппа и SARS-CoV-2 [36].
Заключение
Учитывая вышеизложенное, пациенты с АВРЗ, кроме вакцинации против SARS-CoV-2, должны прививаться против гриппа и пневмококковой инфекции, так как есть свидетельства того, что у людей, привитых против гриппа, меньший риск заражения SARS-CoV-2 [37-47]. В зарубежных рекомендациях отмечено, что вакцины против COVID-19 следует вводить с минимальным интервалом в 14 дней до или после любой другой вакцины (в России этот интервал составляет 1 мес).
Влияние иммуносупрессивных препаратов, особенно метотрексата и ритуксимаба, на формирование поствакцинального иммунитета против SARS-CoV-2 еще предстоит определить и оценить, особенно учитывая влияние этих препаратов на снижение поствакцинального иммунитета на другие вакцины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Furer V., Rondaan C,. Heijstek M. et al. Incidence and prevalence of vaccine preventable infections in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): a systemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for vaccination in adult patients with AIIRD // RMD Open. 2019. Vol. 5, N 2. Article ID e001041. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001041 PMID: 31673420; PMCID: PMC6803008.
2. Curtis J.R., Johnson S.R., Anthony D.D. et al. American College of Rheumatology guidance for COVID-19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: version 2 // Arthritis Rheumatol. 2021. Vol. 73, N 8. P. e30-e45. DOI: https://doi.org/10.1002/art.41877
3. Rondaan C., Furer V., Heijstek M.W. et al. Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations // RMD Open. 2019. Vol. 5, N 2. Article ID e001035. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001035 PMID: 31565247; PMCID: PMC6744079.
4. Furer V., Rondaan C., Heijstek M.W. et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases // Ann. Rheum. Dis. 2020. Vol. 79, N 1. P. 39-52. DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215882
5. Предварительные рекомендации по применению вакцины Moderna мРНК-1273 против COVID-19. Временное руководство 25 января 2021 г. Обновлено 15 июня 2021 г. URL: WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-mRNA-1273-2021.2-rus.pdf; https://apps.who.int/iris/handle/10665/342147
6. Interim recommendations for use of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine, BNT162b2, under emergency use listing interim guidance. First issued 8 January 2021 Updated 15 June 2021. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341786
7. Предварительные рекомендации по применению вакцины ChAdOx1-S [рекомбинантной] против COVID-19 (AstraZeneca COVID-19 vaccine AZD1222, SII Covishield, SK Bioscience). Временное руководство Первый выпуск: 10 февраля 2021 г. Обновлено: 21 апреля 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341190
8. Предварительные рекомендации по применению вакцины Janssen Ad26.COV2.S (COVID-19). Временное руководство 17 марта 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341784
9. Предварительные рекомендации по применению инактивированной вакцины CoronaVac против COVID-19, разработанной компанией Sinovac. Временное руководство 24 мая 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341829
10. Предварительные рекомендации по применению инактивированной вакцины BIBP против COVID-19 разработанной China National Biotec Group (CNBG), Sinopharm. Временное руководство 7 мая 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341534
11. Annexes to the interim recommendations for use of the inactivated COVID-19 vaccine BIBP developed by China National Biotec Group (CNBG), Sinopharm Grading of evidence. Evidence to recommendation tables 7 May 2021. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341829
12. Background document to the WHO Interim recommendations for use of the AZD1222 (ChAdOx1-S [recombinant]) vaccine against COVID19, developed by Oxford University and AstraZeneca 1 March 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-AZD1222-GRADE-ETR-2021.1.
13. Background document to the WHO Interim recommendations for use of the inactivated COVID-19 vaccine, CoronaVac, developed by Sinovac 24 May 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-Sinovac-CoronaVac-GRADE-TR
14. Polack F.P., Thomas S.J., Kitchin N. et al. Safety and efficacy BNT162b2mRNA COVID-19. Clinical Trial Group // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383, N 27. P. 2603-2615. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577
15. CDC Vaccination Considerations for Persons with Underlying Medical Conditions. 2020. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html (date of access January 13, 2021)
16. Priori R., Pellegrino G., Colafrancesco S. et al. SARS-CoV-2 vaccine hesitancy among patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: a message for rheumatologists // Ann. Rheum. Dis. 2021. Vol. 80, N 7. P. 953-954. DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220059 Epub 2021 Feb 23. PMID: 33622689.
17. Park J.K., Lee E.B., Shin K. et al. Korean College of Rheumatology Task Force for COVID-19 vaccine guidance for patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. COVID-19 vaccination in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: clinical guidance of the Korean College of Rheumatology // J. Korean Med. Sci. 2021. Vol. 36, N 12. P. e95. DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e95
18. Santosa A., Xu C., Arkachaisri T. et al. Recommendations for COVID-19 vaccination in people with rheumatic disease: developed by the Singapore Chapter of Rheumatologists // Int. J. Rheum. Dis. 2021. Vol. 24, N 6. P. 746-757. DOI: https://doi.org/10.1111/1756-185X.14107
19. Lyubavina N.A., Saltsev S.G., Menkov N.V., Tyurikova L.V., Plastinina S.S., Shonia M.L. et al. Immunological approaches to the treatment of novel coronavirus infection (review) // Sovrem. Tehnologii Med. 2021. Vol. 13, N 3. P. 81-99. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2021.13.3.09
20. Principles for COVID-19 vaccination in musculoskeletal and rheumatology for clinicians. Arthritis and Musculoskeletal Alliance (Version 7, 9 June 2021). URL: www.arma.uk.net
21. Benucci M., Infantino M., Marotto D. et al. Vaccination against SARS-CoV-2 in patients with rheumatic diseases: doubts and perspectives // Clin. Exp. Rheumatol. 2021. Vol. 39, N 1. P. 196-202.
22. Braun-Moscovici Y., Kaplan M., Braun M. et al. Disease activity and humoral response in patients with inflammatory rheumatic diseases after two doses of the Pfizer mRNA vaccine against SARS-CoV-2 // Ann. Rheum. Dis. 2021. Vol. 80, N 10. P. 1317-1321. DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220503
23. McLaughlin P., Grillo-Lopez A.J., Link B.K., Levy R. et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program // J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16, N 8. P. 2825-2833. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.1998.16.8.2825
24. Houot R., Levy R., Cartron G., Armand P. Could anti-CD20 therapy jeopardise the efficacy of a SARS-CoV-2 vaccine? // Eur. J. Cancer. 2020. Vol. 136. P. 4-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejca.2020.06.017
25. Tripathy A., Swain N., Gupta B. The COVID-19 pandemic: an increased risk of rheumatoid arthritis // Future Virol. 2021. Vol. 16, N 4. DOI: https://doi.org/10.2217/fvl-2020-0393
26. Terracina K.A., Tan F.K. Flare of rheumatoid arthritis after COVID-19 vaccination // Lancet Rheumatol. 2021. Vol. 3, N 7. P. e469-e470. DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00108-9
27. Baimukhamedov C., Barskova T., Matucci-Cerinic M. Arthritis after SARS-CoV-2 infection // Lancet Rheumatol. 2021. Vol. 3, N 5. P. e324-e325. DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00067-9
28. Boekel L., Kummer L.Y., van Dam K.P.J. et al. Adverse events after first COVID-19 vaccination in patients with autoimmune diseases // Lancet Rheumatol. 2021. Vol. 3, N 8. P. e542-e545. DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00181-8
29. Velikova T., Georgiev T. SARS-CoV-2 vaccines and autoimmune diseases amidst the COVID-19 crisis // Rheumatol. Int. 202. Vol. 41, N 3. P. 509-518. DOI: https://doi.org/10.1007/s00296-021-04792-9
30. Moutsopoulos H.M. A recommended paradigm for vaccination of rheumatic disease patients with the SARS-CoV-2 vaccine // J. Autoimmun. 2021. Vol. 121. Article ID 102649. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaut.2021.102649
31. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and immunizations. Interim considerations - preparing for the potential management of anaphylaxis after COVID-19 vaccination. March 2021. URL: https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/managing.html
32. Gianfrancesco M.A., Leykina L.A., Izadi Z. et al. COVID-19 Global Rheumatology Alliance Association of race and ethnicity with COVID-19 outcomes in rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician registry // Arthritis Rheumatol. 2021. Vol. 73. P. 374-380. DOI: https://doi.org/10.1002/art.41567
33. Furer V., Rondaan C., Agmon-Levin N., van Assen S. et al. Point of view on the vaccination against COVID-19 in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases // RMD Open. 2021. Vol. 7, N 1. Article ID e001594. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2021-001594
34. Schulze-Koops H., Specker C., Skapenko A. Vaccination of patients with inflammatory rheumatic diseases against SARS-CoV-2: considerations before widespread availability of the vaccines // RMD Open. 2021. Vol. 7, N 1. Article ID e001553. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2020-001553
35. Alpert D., Mandl L.A., Erkan D., Yin W., Peerschke E.I., Salmon J.E. Anti-heparin platelet factor 4 antibodies in systemic lupus erythematosus are associated with IgM antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. P. 395-401. DOI: https://doi.org/10.1136/ard.2007.074476
36. Joint Committee on Vaccination and Immunisation: advice on priority groups for COVID-19 vaccination, 30 December 2020. Updated 6 January 2021
37. Marín-Hernández D., Schwartz R.E., Nixon D.F. Epidemiological evidence for association between higher influenza vaccine uptake in the elderly and lower COVID-19 deaths in Italy // J. Med. Virol. 2021. Vol. 93, N 1. P. 64-65. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26120
38. Рыжов А.А., Костинов М.П., Магаршак О.О. Применение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у лиц с хронической патологией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. № 6 (19). С. 24-27.
39. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях : руководство для врачей. Москва : МДВ, 2009. 252 с.
40. Брико Н.И., Симонова Е.Г., Костинов М.П. и др. Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций : учебно-методическое пособие / под ред. Н.И. Брико. Москва, 2013. 278 с.
41. Респираторная медицина : руководство. 2-е изд. Т. 2 / под ред. А.Г. Чучалина. Москва : Литтерра, 2017. 544 с.
42. Костинов А.М., Костинов М.П. Восприимчивость к SARS-CoV-2 привитых против S. pneumoniae - механизмы неспецифического действия пневмококковой вакцины // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 6. С. 183-189. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-6-183-189
43. Костинов А.М, Костинов М.П., Машилов К.В. Пневмококковые вакцины и COVID-19 - антагонизм // Медицинский совет. 2020. № 17. С. 66-73. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-17-66-73
44. Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи : пособие для врачей-терапевтов. Москва, 2019. 34 с.
45. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 2-е изд. доп. / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. Москва : МДВ, 2018. 304 с.
46. Костинов М.П., Свитич О.А., Маркелова Е.В. Потенциальная иммунопрофилактика COVID-19 у групп высокого риска инфицирования : временное пособие для врачей. Москва : МДВ, 2020. 64 с. ISBN: 978-5-906748-18-8.
47. Приоритетная вакцинация респираторных инфекций в период пандемии SARS-COV-2 и после ее завершения : пособие для врачей / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. Москва : МДВ, 2020. 32 с. ISBN 976-5-906748-16-4.