Подходы к вакцинации против новой коронавирусной инфекции у пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями

Резюме

Обсуждена проблема вакцинопрофилактики COVID-19 у пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями. Существует повышенный риск заболевания вирусными инфекциями этих пациентов. Лечащие врачи должны предоставлять пациентам с ревматическими заболеваниями полную информацию о рисках и преимуществах иммунопрофилактики COVID-19. Применение иммуносупрессивных препаратов, а не сами заболевания, могут снижать уровень поствакцинального иммунного ответа. Это требует выбора оптимального срока для проведения в этой группе пациентов вакцинопрофилактики COVID-19. Приведены фрагменты европейских и американских рекомендаций по вакцинации против COVID-19 пациентов с ревматическими заболеваниями.

Ключевые слова:COVID-19; вакцинация; аутоиммунные воспалительные ревматические заболевания; иммуносупрессивные препараты

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Тарасова А.А., Костинов М.П., Квасова М.А.; сбор и обработка материала, написание текста - Тарасова А.А.; редактирование, утверждение окончательного варианта статьи - Костинов М.П.; ответственность за целостность всех частей статьи - Квасова М.А.

Для цитирования: Тарасова А.А., Костинов М.П., Квасова М.А. Подходы к вакцинации против новой коронавирусной инфекции у пациентов с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. С. 118-126. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-4-118-126

Пациенты с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями (AВРЗ) подвергаются более высокому риску возникновения вирусных инфекций и госпитализаций [1]. Больные, получающие иммуносупрессивную терапию, могут иметь длительный период положительной вирусной репликации, что требует корректировки мер предосторожности при изоляции и последующем наблюдении за источником инфекции [1].

Группа пациентов с АВРЗ гетерогенна и имеет различные факторы риска, связанные как с самими заболеваниями, так и с подходами в терапии этих заболеваний, что приводит к худшим исходам, у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Установлено, что применение иммуносупрессивных препаратов у пациентов с АВРЗ представляет риск развития более тяжелого течения COVID-19 и снижает выработку поствакцинальных антител [2].

К АВРЗ, при которых назначают иммуносупрессивную/иммуномодулирующую терапию, в настоящее время отнесены ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит, псориатический артрит, псориаз, аксиальный спондилоартрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, системный склероз, смешанное заболевание соединительной ткани, полимиозит, дерматомиозит, синдром антисинтетазы, клинически амиопатический дерматомиозит, эозинофильный миозит, эозинофильный фасциит, саркоидоз, ревматическая полимиалгия, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, узелковый полиартериит, ANCA- (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) ассоциированный васкулит, гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа-Стросс) [2].

Все пациенты, страдающие этими заболеваниями, должны быть привиты против COVID-19 независимо от основного диагноза или схемы лечения, так как преимущества вакцинации перевешивают риски осложнений и нежелательного исхода при новой коронавирусной инфекции.

Профилактика инфекционных болезней имеет существенное значение при лечении пациентов [1, 3, 4]. Принципы вакцинопрофилактики были в очередной раз пересмотрены и сформулированы для пациентов с AВРЗ в 2019 г. [2, 4]. Большое значение стали придавать роли ревматологов в решении вопросов вакцинации пациентов с AВРЗ, особенно получающих имуносупрессивную терапию.

К настоящему времени нет достаточного количества исследований по вакцинации против SARS-CoV-2 пациентов с ревматическими заболеваниями, так как в I-III фазах клинических исследований новых вакцин участвовали главным образом взрослые без хронических заболеваний [5-13]. Однако в III фазе клинических испытаний вакцины BNT162b2 (Pfizer Inc., США; BioNTech, Германия) были включены 118 пациентов с ревматическими заболеваниями (62 пациента в группе вакцинации и 56 пациентов в группе плацебо). Показано, что в группе пациентов с АВРЗ не выявлено серьезных побочных эффектов и обострения основного заболевания [14]. Однако критерием исключения являлось наличие иммуносупрессивной терапии, поэтому можно предположить, что в этом исследовании пациенты с АВРЗ не получали иммуносупрессивных препаратов.

Поскольку пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, исключали из проведенных клинических исследований по оценке эффективности вакцин против новой коронавирусной инфекции, данных об эффективности вакцинации этих пациентов с АВРЗ не так много.

Тем не менее все сходятся во мнении, что люди с аутоиммунными заболеваниями могут быть реципиентами вакцин против COVID-19. Однако на сайте CDC1 указано, что в настоящее время нет данных о безопасности вакцин против COVID-19 для людей с аутоиммунными заболеваниями [15]. Это может приводить к отказу пациентов от вакцинации.

1 CDC (The Centers for Disease Control and Prevention) - Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Федеральное агентство Министерства здравоохранения США). - Примеч. ред.

Опрос пациентов с ревматическими заболеваниями в Италии, включающими ревматоидный и псориатический артрит, системную красную волчанку, анкилозирующий спондилит, системный склероз, синдром Шегрена, фибромиалгию, недифференцированные заболевания соединительной ткани: васкулит, миозит, антифосфолипидный синдром и другие редкие заболевания, включая смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Бехчета, болезнь Стилла у взрослых и болезнь, связанную с IgG4, показал, что только 54,9% были готовы привиться против новой коронавирусной инфекции, в отличие от группы контроля - условно здорового населения (82,2%).

Пациенты с ревматическими заболеваниями, отказывающиеся от прививки, выражали недоверие к вакцинации только в 2,7% случаев, поскольку ранее прививались против гриппа и пневмококковой инфекции. При интервьюировании пациентов с ревматическими заболеваниями и группы здорового контроля не было различий в отношении страха из-за побочных реакций. Таким образом, пациенты с ревматическими заболеваниями были готовы сделать прививку против новой коронавирусной инфекции, если бы им предоставили больше информации [16].

Следовательно, пациенты с ревматическими заболеваниями могут изменить свое отношение к вакцинации против COVID-19, если лечащие врачи должным образом проинформируют их о рисках и преимуществах. Поэтому ревматологи должны обсуждать со своими пациентами их сомнения и опасения во время последующих визитов или организовывать специальные онлайн-встречи с пациентами, чтобы повлиять на их выбор, связанный со здоровьем. Ассоциации пациентов могут быть привлечены для предоставления научно обоснованных рекомендаций пациентам с АРВЗ [16].

Центральным всеобъемлющим принципом, а не рекомендацией, определяющим вакцинацию пациентов с АРВЗ, является оценка их состояния группой лечащих ревматологов [1]. Второй важный принцип - составление индивидуальной программы вакцинации с предоставлением пациенту обоснованной информации о риске развития инфекционной болезни, показаниях к вакцинации, о соотношении риска и пользы вакцинации, о необходимости придерживаться графика вакцинации, для того чтобы убрать возможные барьеры на ее пути, обеспечить основу для совместного принятия решений [1].

В "Руководстве Американского колледжа ревматологии по вакцинации против COVID-19 у пациентов с ревматическими заболеваниями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Версия 2. Ревматоидный артрит" приведены рекомендации по вакцинации против новой коронавирусной инфекции [2]. В частности, отмечено, что ревматологи несут ответственность за сбор документированной информации у пациентов с АРВЗ о прививках против COVID-19 (какая вакцина была введена, сроки вакцинации, была ли завершена вакцинация - умеренный уровень рекомендаций) [2]. Также в ходе получения информированного согласия на вакцинацию против COVID-19 необходимо предоставлять пациенту информацию об уровне заболеваемости. Следует обратить внимание на особенности течения патологического процесса у конкретного больного, например активность заболевания, принимаемые лекарственные препараты, сопутствующая патология, которая может повлиять на риск развития инфекции или побочных проявлений вакцинации, местных или системных реакций, потенциального ухудшения заболевания (сильный уровень рекомендаций) [2].

Европейские рекомендации по вакцинации пациентов с AВРЗ и последние рекомендации по вакцинации этих пациентов против SARS-CoV-2 (версия 2 Рекомендаций Американского колледжа ревматологии), а также немецкие, корейские, сингапурские гайдлайны2 свидетельствуют о том, что инактивированные вакцины не противопоказаны в этой группе пациентов [2, 17-19].

2 Гайдлайны - методические пособия о болезни и вариантах лечения для пациентов и врачей. Содержат верифицированные ответы врачей на вопросы пациентов. - Примеч. ред.

Зарегистрированные и применяемые вакцины против SARS-CoV-2 относят к разным типам. Инактивированные (убитые) вакцины могут использоваться у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями и у пациентов, получающих иммунодепрессивную терапию. Вакцины, разработанные для вакцинации против SARS-CoV-2, не представляют опасности для рассматриваемой группы пациентов [2, 17-20]. Живые вакцины (на основе аттенуированных штаммов вирусов) не должны использоваться у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями и у получающих иммунодепрессивную терапию. Живые вакцины против SARS-CoV-2 находятся только в стадии разработки и клинических испытаний.

Общепринято, что нейтрализующие антитела играют доминирующую роль в защите от коронавирусов, что дополнительно подтверждается выявлением у реконвалесцентов относительно высокого уровня антител к поверхностному ("спайковому") белку, который опосредует поступление SARS-CoV-2 в клетки хозяина, а также терапевтической эффективностью пассивной инфузии плазмы реконвалесцентов пациентам с COVID-19.

Некоторые авторы предлагали определять уровни антител к SARS-CoV-2 у всех пациентов через 2-4 нед после введения окончательной дозы вакцины для профилактики COVID-19, а также спустя 3 и 6 мес после вакцинации. Эти данные позволят медицинскому сообществу получить информацию о том, как пациенты с временным прекращением иммуносупрессии/иммуномодуляции или без них реагируют на вакцинацию против SARS-CoV-2 [21]. В случае когда у пациентов не сформировались высокие или длительно существующие титры нейтрализующих антител, может потребоваться дополнительное введение вакцин в более ранние сроки после вакцинации, чем у здоровых. Британские рекомендации также не отрицают возможности тестирования поствакцинальных антител у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию [20]. Уровень вирус-нейтрализующих антител может быть хорошим биомаркером эффективности [21]. Данный вопрос требует дальнейших исследований.

Что касается вопроса формирования поствакцинального иммунитета, то уже накоплен определенный объем информации. Большинство исследователей указывают, что пациенты, не получавшие иммуносупрессивную терапию, были способны формировать уровень антител к SARS-CoV-2, не отличающийся от такового у других людей, включенных в исследование [14]. Пациенты, получавшие длительно иммуносупрессивную терапию, также отвечали значительным приростом антител, за исключением тех случаев, когда пациенты получали ритуксимаб [22]. Большая группа пациентов (n=264) с различными ревматическими заболеваниями, находившихся на иммуносупрессивной терапии, была привита 2 дозами вакцины Pfizer-BioNTech [22]. Пациенты отвечали значимым уровнем антител, за исключением тех, кто принимал ритуксимаб. Не было выявлено обострений основного заболевания.

Моноклональные антитела против CD20, включая ритуксимаб, обинутузумаб, офатумумаб и окрелизумаб, широко используются у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, ревматоидным артритом, ANCA-васкулитом, системным склерозом и системной красной волчанкой. Анти-CD20-антитела индуцируют быстрое и длительное истощение В-клеток, что делает этих пациентов особо уязвимыми к инфекционным болезням. Период полувыведения ритуксимаба составляет 20,8 дня, но восстановление количества В-клеток обычно начинается только через 6-9 мес после завершения терапии, а нормальные уровни достигаются только через 9-12 мес [23].

Терапия анти-CD20 также приводит к нарушению вторичной гуморальной иммунной реакции на вакцинацию. Действительно, В-клетки необходимы для развития гуморального иммунного ответа на неоантигены, и истощение В-клеток после ритуксимаба, по-видимому, снижает гуморальный иммунный ответ на неоантигены, одним из которых является COVID-19.

По этим причинам было рекомендовано соблюдать интервал не менее 6 мес от инфузии ритуксимаба до проведения вакцинации. Однако в случае вакцинации против COVID-19 этот интервал выдержать нельзя. Поэтому встает вопрос либо о перерыве в терапии ритуксимабом, либо о целесообразности данного лечения тем пациентам, которым требуется вакцинация. Это особенно верно, если терапия анти-CD20 не является срочной, потенциально ненужной или заменяемой альтернативными методами лечения, или если клиническая польза не перевешивает риск заражения COVID-19 у этих пациентов [24]. Известно, что вирусные инфекции могут спровоцировать развитие аутоиммунных заболеваний, и COVID-19 не является исключением. Описаны случаи развития ревматоидного артрита после перенесенной коронавирусной инфекции и обострения уже существующих аутоиммунных ревматических заболеваний [25-27].

На вопрос, способны ли вакцины против SARS-CoV-2 потенциально спровоцировать обострение основного ревматического заболевания, в настоящее время нет четкого ответа. Нет никакой информации о потенциальном влиянии вакцин против COVID-19 на основное ревматическое заболевание. Существует лишь теоретический риск, так как один из механизмов действия мРНК-вакцин против коронавируса включает запуск ИФН-пути, что вызывает некоторую озабоченность по поводу его использования при состояниях, связанных с активацией ИФН-статуса, таких как интерферонопатии и системная красная волчанка. В научной литературе есть единичные сообщения об индукции аутоиммунных заболеваний после вакцинации COVID-19, притом что во всем мире вакцинированы более 300 млн человек [28]. Как считают авторы публикаций, нет четких доказательств того, что развитие аутоиммунного заболевания действительно было вызвано вакцинацией. Поэтому вакцинация должна быть настоятельно рекомендована для АВРЗ, учитывая данные о тяжести течения COVID-19 у этих больных и хорошую эффективность, иммуногенность и благоприятный профиль безопасности вакцинации против SARS-CoV-2 [28, 29]. Частота побочных проявлений после прививок против COVID-19 у пациентов с аутоиммунными заболеваниями сопоставима с контролем, независимо от типа вакцины. В то же время 20% пациентов с аутоиммунными заболеваниями сообщили о предполагаемом общем повышении качества своей жизни [28].

Данных о том, как протекает COVID-19 у привитых пациентов с АВРЗ, пока найти не удалось.

Рекомендации по проведению вакцинации

При решении вопроса о вакцинации пациентов с АВРЗ против COVID-19 врачи придерживаются тех же рекомендаций, что и для других вакцин.

1. Пациенты с аутоиммунными воспалительными ревматическими заболеваниями являются приоритетной группой для вакцинации против COVID-19.

2. Не существует никаких известных дополнительных противопоказаний к вакцинации против COVID-19, кроме известной аллергии на компоненты вакцины [2, 30, 31].

3. Желательно, чтобы вакцинация оптимально проводилась в условиях хорошо контролируемого заболевания [2, 30]. Пациенты со стабильной или низкой активностью заболевания АВРЗ должны получать вакцинацию против COVID-19 (сильный уровень рекомендаций) [2].

4. Вакцинация против COVID-19 пациентов, которым вакцинация особенно показана, должна быть проведена как можно скорее, независимо от активности и тяжести заболевания, за исключением тех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии по любому поводу (сильный уровень рекомендаций) [2]. К такой группе могут относиться пациенты с системной красной волчанкой, получающие цитотоксическую терапию и более высокие дозы глюкокортикоидов, или пациенты, получающие терапию ритуксимабом. Пациентам с угрожающим жизни заболеванием вакцинация откладывается до тех пор, пока оно не будет лучше контролироваться (умеренный уровень рекомендаций) [2].

5. Инактивированные вакцины не противопоказаны.

6. Для профилактики COVID-19 может быть использована любая зарегистрированная вакцина, так как в настоящее время нет данных о превосходствах одной вакцины над другой [2].

7. Существует теоретический риск развития обострения после вакцинации, но польза вакцинации перевешивает потенциальный риск.

8. Начало иммуносупрессивной терапии следует отложить до завершения вакцинации, если это возможно (умеренный уровень рекомендаций) [2].

9. Если на первую дозу вакцины отмечены несерьезные побочные явления, вакцинация должна быть продолжена по схеме, указанной в инструкциях к препаратам (сильный уровень рекомендаций) [2, 32].

10. Если пациент уже получает иммуносупрессивную терапию, то для вакцинации должен быть выбран период, когда пациент получает наименьший объем иммуносупрессивной терапии, которую не следует отменять ввиду риска обострения ревматического заболевания на фоне инфекции. Этот вопрос считается принципиальным [33, 34].

11. Пациенты, получавшие моноклональные антитела (например, бамланивимаб, казиривимаб, имдевимаб) или плазму реконвалесцентов в рамках лечения COVID-19, должны отложить вакцинацию на ≥90 дней после терапии этими препаратами [15].

12. Необходим тщательный мониторинг неблагоприятных событий в группе пациентов с системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом и выявление потенциальных факторов риска, так как ранее у небольшой доли этих пациентов (9%) выявляли антитела к гепариновому тромбоцитарному фактору (PF-4) в сыворотке крови в связи с тромботическими явлениями, не связанными с какой-либо вакцинацией [30, 35].

13. После вакцинации пациенты должны продолжать соблюдать противоэпидемический режим: физическое дистанцирование, ношение масок, перчаток и др. (сильный уровень рекомендаций) [2].

14. В помещениях, где проводится вакцинация больных, получающих иммуносупрессивную терапию, должна быть обеспечена максимально безопасная среда для пациентов и медперсонала: использование соответствующих средств индивидуальной защиты, соблюдение дистанции [2].

15. Для создания "кокона" рекомендуется вакцинация против коронавирусной инфекции членов семьи и близкого окружения (умеренная сила рекомендаций). Однако в случае дефицита вакцин приоритет вакцинации этих близких контактов не должен превышать приоритет вакцинации пациентов с АРВЗ [2].

Вакцинация пациентов, получающих иммуносупрессивную/иммуномодулирующую терапию

Рекомендации по проведению вакцинации

Поскольку в реальных условиях тщательно планировать время вакцинации не удается, эксперты сходятся во мнении, что вакцинация против COVID-19 пациентов с АРВЗ не должна откладываться.

1. Вакцинация не откладывается для пациентов, получающих гидроксихлорохин, сульфасалазин, лефлуномид, апремиласт, внутривенные иммуноглобулины (сильный уровень рекомендаций) [2]. При этом доза препаратов не изменяется при проведении вакцинации (сильный уровень рекомендаций) [2].

2. Также не откладывается вакцинация и не корректируются сроки вакцинации, если пациенты получают метотрексат, микофенолата мофетил, азатиоприн, циклофосфамид (внутривенно или перорально), белимумаб, ингибитор фактора некроза опухоли (TNFi), пероральные ингибиторы кальциневрина, ингибиторы цитокинов и киназ, такие как ингибитор ИЛ-6R (сарилумаб, тоцилизумаб), антагонисты рецептора ИЛ-1Ra (анакинра, канакинумаб), антагонисты рецептора ИЛ-17 (иксекизумаб и секукинумаб), ИЛ-12/23 (устекинумаб), ИЛ-23 (гуселькумаб и ризанкизумаб), ингибиторов JAK (барицитиниб, тофациниб и упадацитиниб), абатацепт (внутривенно и подкожно), глюкокортикоиды (преднизолон, эквивалентная доза <20 мг/сут) (умеренный уровень рекомендаций) [2]. Доза препаратов не изменяется при проведении вакцинации (сильный уровень рекомендаций) [2].

3. Исключение составляет ритуксимаб. Если риск развития COVID-19 низок, например в случае самоизоляции или при принятии других профилактических мер, вакцинация должна быть начата за 4 нед до очередного введения ритуксимаба (умеренный уровень рекомендаций) [2]. Например, пациенту, получающему ритуксимаб в виде цикла из 2 доз (с интервалом в 2 нед), с циклами, повторяющимися каждые 6 мес, было рекомендовано начать вакцинацию примерно через 5 мес после начала предыдущего цикла препарата. В этом случае ритуксимаб вводится через 2-4 нед после второй дозы вакцины. Если циклы ритуксимаба проводятся с интервалом в 4 мес, следует провести вакцинацию через 3 мес после предыдущего цикла препарата.

Как рекомендуют британские ревматологи, применение ритуксимаба не следует откладывать у пациентов с острым системным заболеванием, которые нуждаются в срочном лечении для контроля заболевания. В этом случае лечение ритуксимабом и одновременное введение вакцины должны проводиться независимо от сроков.

4. Сроки проведения иммуномодулирующей терапии и введение вакцин против COVID-19 (только при условии стабильного течения заболевания):

1) при проведении терапии микофенолатом, при условии стабильного течения заболевания, перерыв в терапии рекомендован в течении 1 нед после каждой дозы вакцины (умеренный уровень рекомендаций) [2];

2) после введения первой дозы вакцины следует отложить введение метотрексата на 2 нед при хорошем контроле заболевания (умеренный уровень рекомендаций) [2],

3) после введения каждой из доз мРНК-вакцин в течение 1 нед метотрексат не вводится при хорошем контроле заболевания, при этом сроки вакцинации не изменяются (умеренный уровень рекомендаций) [2];

4) после введения каждой дозы любых вакцин введение ингибиторов янус-киназ откладывается на 1 нед (умеренный уровень рекомендаций) [2, 30];

5) в случае подкожного введения абатацепта необходимо воздерживаться от введения препарата за 1 нед до введения вакцины и в течение 1 нед после первой дозы любой вакцины против COVID-19. При введении второй дозы вакцины никаких перерывов в лечении абатацептом не требуется. При внутривенном применении абатацепта первую дозу вакцины вводят через 4 нед после введения абатацепта и откладывают последующую дозу абатацепта на 1 нед (общий перерыв 5 нед). При введении второй дозы вакцины никаких изменений в терапии абатацептом не требуется (умеренный уровень рекомендаций) [2];

6) при терапии циклофосфатамидом, если возможно, введение препарата откладывается на 1 нед после каждого введения вакцины (умеренный уровень рекомендаций) [2];

7) при терапии ацетаминофеном, а также нестероидными противовоспалительными препаратами при стабильном течении заболевания следует воздержаться от их применения на 24 ч после введения вакцин, за исключением случаев побочных реакций на вакцины (умеренный уровень рекомендаций) [2];

8) при терапии метотрексатом следует воздержаться от применения препарата в течение 1 нед после каждой дозы вакцины, так как отмена на 2 нед создает трудности при вакцинации, когда вакцины вводят с интервалом в 3-4 нед. В случае применения вакцин, когда требуется только 1 доза, интервал составляет 2 нед. Данные рекомендации исходят из результатов исследований по вакцинации пациентов с ревматическими заболеваниями против гриппа [2].

Существуют и альтернативные точки зрения. Например, H.M. Moutsopoulos считает, что антиметаболиты (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил), ингибиторы кальциневрина (такролимус), циклоспорин и ингибиторы янус-киназ следует вводить за 10 дней до и через 10 дней после каждой дозы вакцинации [30]. Доза преднизолона (>0,5 мг/кг массы тела) или эквивалентная доза синтетического стероида должна быть снижена до менее 10 мг в день в течение 10 дней до и после каждой вводимой дозы вакцины, если это возможно [30]. Пациенты, получающие внутривенную ежемесячную импульсную терапию циклофосфамидом/метилпреднизоном, должны быть вакцинированы либо до начала терапевтической схемы, либо через 1 мес после завершения 6-месячной пульс-терапии [30]. В случае применения циклофосфамида считается, что уровень иммуноглобулинов вернется к нормальным значениям через 1 мес после введения внутривенно последней дозы препарата [30]. Иммунизацию следует проводить через 7 дней после возвращения уровня иммуноглобулинов к исходному (если это возможно) [30]. Если некоторые пациенты неохотно соблюдают вышеуказанные меры предосторожности, их следует вакцинировать, не отказываясь от иммунорегуляторной/иммуносупрессивной терапии [30].

Любое решение отложить иммуносупрессивную терапию или вакцинацию до окончания терапии не следует принимать без должного учета рисков, связанных с COVID-19, и состоянием пациента. Все вопросы должны быть обсуждены с пациентами [2].

В Великобритании были опубликованы промежуточные рекомендации по программе бустерной вакцинации против COVID-19 зимой 2021-2022 гг. (www.gov.uk). Согласно ожиданиям, в зимний сезон совместно будут циркулировать SARS-CoV-2 и другие респираторные вирусы, включая вирусы гриппа, возможно существенное усиление "зимнего давления" респираторных инфекций. Поэтому третья бустерная вакцинация против SARS-CoV-2 начата осенью и предлагается вакцинация против сезонного гриппа. В наиболее приоритетную входит группа пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, во вторую очередь будут вакцинировать людей, окружающих этих пациентов.

Предполагается, что профилактические меры, которые широко применялись в течение года, снизили заболеваемость гриппом. В Великобритании опубликованы данные о совместном применении вакцин против гриппа и SARS-CoV-2 [36].

Заключение

Учитывая вышеизложенное, пациенты с АВРЗ, кроме вакцинации против SARS-CoV-2, должны прививаться против гриппа и пневмококковой инфекции, так как есть свидетельства того, что у людей, привитых против гриппа, меньший риск заражения SARS-CoV-2 [37-47]. В зарубежных рекомендациях отмечено, что вакцины против COVID-19 следует вводить с минимальным интервалом в 14 дней до или после любой другой вакцины (в России этот интервал составляет 1 мес).

Влияние иммуносупрессивных препаратов, особенно метотрексата и ритуксимаба, на формирование поствакцинального иммунитета против SARS-CoV-2 еще предстоит определить и оценить, особенно учитывая влияние этих препаратов на снижение поствакцинального иммунитета на другие вакцины.

ЛИТЕРАТУРА

1. Furer V., Rondaan C,. Heijstek M. et al. Incidence and prevalence of vaccine preventable infections in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases (AIIRD): a systemic literature review informing the 2019 update of the EULAR recommendations for vaccination in adult patients with AIIRD // RMD Open. 2019. Vol. 5, N 2. Article ID e001041. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001041 PMID: 31673420; PMCID: PMC6803008.

2. Curtis J.R., Johnson S.R., Anthony D.D. et al. American College of Rheumatology guidance for COVID-19 vaccination in patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: version 2 // Arthritis Rheumatol. 2021. Vol. 73, N 8. P. e30-e45. DOI: https://doi.org/10.1002/art.41877

3. Rondaan C., Furer V., Heijstek M.W. et al. Efficacy, immunogenicity and safety of vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: a systematic literature review for the 2019 update of EULAR recommendations // RMD Open. 2019. Vol. 5, N 2. Article ID e001035. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2019-001035 PMID: 31565247; PMCID: PMC6744079.

4. Furer V., Rondaan C., Heijstek M.W. et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases // Ann. Rheum. Dis. 2020. Vol. 79, N 1. P. 39-52. DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2019-215882

5. Предварительные рекомендации по применению вакцины Moderna мРНК-1273 против COVID-19. Временное руководство 25 января 2021 г. Обновлено 15 июня 2021 г. URL: WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-mRNA-1273-2021.2-rus.pdf; https://apps.who.int/iris/handle/10665/342147

6. Interim recommendations for use of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine, BNT162b2, under emergency use listing interim guidance. First issued 8 January 2021 Updated 15 June 2021. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341786

7. Предварительные рекомендации по применению вакцины ChAdOx1-S [рекомбинантной] против COVID-19 (AstraZeneca COVID-19 vaccine AZD1222, SII Covishield, SK Bioscience). Временное руководство Первый выпуск: 10 февраля 2021 г. Обновлено: 21 апреля 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341190

8. Предварительные рекомендации по применению вакцины Janssen Ad26.COV2.S (COVID-19). Временное руководство 17 марта 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341784

9. Предварительные рекомендации по применению инактивированной вакцины CoronaVac против COVID-19, разработанной компанией Sinovac. Временное руководство 24 мая 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341829

10. Предварительные рекомендации по применению инактивированной вакцины BIBP против COVID-19 разработанной China National Biotec Group (CNBG), Sinopharm. Временное руководство 7 мая 2021 г. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341534

11. Annexes to the interim recommendations for use of the inactivated COVID-19 vaccine BIBP developed by China National Biotec Group (CNBG), Sinopharm Grading of evidence. Evidence to recommendation tables 7 May 2021. URL: https://apps.who.int/iris/handle/10665/341829

12. Background document to the WHO Interim recommendations for use of the AZD1222 (ChAdOx1-S [recombinant]) vaccine against COVID19, developed by Oxford University and AstraZeneca 1 March 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-AZD1222-GRADE-ETR-2021.1.

13. Background document to the WHO Interim recommendations for use of the inactivated COVID-19 vaccine, CoronaVac, developed by Sinovac 24 May 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-Sinovac-CoronaVac-GRADE-TR

14. Polack F.P., Thomas S.J., Kitchin N. et al. Safety and efficacy BNT162b2mRNA COVID-19. Clinical Trial Group // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 383, N 27. P. 2603-2615. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034577

15. CDC Vaccination Considerations for Persons with Underlying Medical Conditions. 2020. URL: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/recommendations/underlying-conditions.html (date of access January 13, 2021)

16. Priori R., Pellegrino G., Colafrancesco S. et al. SARS-CoV-2 vaccine hesitancy among patients with rheumatic and musculoskeletal diseases: a message for rheumatologists // Ann. Rheum. Dis. 2021. Vol. 80, N 7. P. 953-954. DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220059 Epub 2021 Feb 23. PMID: 33622689.

17. Park J.K., Lee E.B., Shin K. et al. Korean College of Rheumatology Task Force for COVID-19 vaccine guidance for patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. COVID-19 vaccination in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: clinical guidance of the Korean College of Rheumatology // J. Korean Med. Sci. 2021. Vol. 36, N 12. P. e95. DOI: https://doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e95

18.Santosa A., Xu C., Arkachaisri T. et al. Recommendations for COVID-19 vaccination in people with rheumatic disease: developed by the Singapore Chapter of Rheumatologists // Int. J. Rheum. Dis. 2021. Vol. 24, N 6. P. 746-757. DOI: https://doi.org/10.1111/1756-185X.14107

19.Lyubavina N.A., Saltsev S.G., Menkov N.V., Tyurikova L.V., Plastinina S.S., Shonia M.L. et al. Immunological approaches to the treatment of novel coronavirus infection (review) // Sovrem. Tehnologii Med. 2021. Vol. 13, N 3. P. 81-99. DOI: https://doi.org/10.17691/stm2021.13.3.09

20. Principles for COVID-19 vaccination in musculoskeletal and rheumatology for clinicians. Arthritis and Musculoskeletal Alliance (Version 7, 9 June 2021). URL: www.arma.uk.net

21. Benucci M., Infantino M., Marotto D. et al. Vaccination against SARS-CoV-2 in patients with rheumatic diseases: doubts and perspectives // Clin. Exp. Rheumatol. 2021. Vol. 39, N 1. P. 196-202.

22.Braun-Moscovici Y., Kaplan M., Braun M. et al. Disease activity and humoral response in patients with inflammatory rheumatic diseases after two doses of the Pfizer mRNA vaccine against SARS-CoV-2 // Ann. Rheum. Dis. 2021. Vol. 80, N 10. P. 1317-1321. DOI: https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-220503

23. McLaughlin P., Grillo-Lopez A.J., Link B.K., Levy R. et al. Rituximab chimeric anti-CD20 monoclonal antibody therapy for relapsed indolent lymphoma: half of patients respond to a four-dose treatment program // J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16, N 8. P. 2825-2833. DOI: https://doi.org/10.1200/JCO.1998.16.8.2825

24.Houot R., Levy R., Cartron G., Armand P. Could anti-CD20 therapy jeopardise the efficacy of a SARS-CoV-2 vaccine? // Eur. J. Cancer. 2020. Vol. 136. P. 4-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejca.2020.06.017

25. Tripathy A., Swain N., Gupta B. The COVID-19 pandemic: an increased risk of rheumatoid arthritis // Future Virol. 2021. Vol. 16, N 4. DOI: https://doi.org/10.2217/fvl-2020-0393

26. Terracina K.A., Tan F.K. Flare of rheumatoid arthritis after COVID-19 vaccination // Lancet Rheumatol. 2021. Vol. 3, N 7. P. e469-e470. DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00108-9

27. Baimukhamedov C., Barskova T., Matucci-Cerinic M. Arthritis after SARS-CoV-2 infection // Lancet Rheumatol. 2021. Vol. 3, N 5. P. e324-e325. DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00067-9

28.Boekel L., Kummer L.Y., van Dam K.P.J. et al. Adverse events after first COVID-19 vaccination in patients with autoimmune diseases // Lancet Rheumatol. 2021. Vol. 3, N 8. P. e542-e545. DOI: https://doi.org/10.1016/S2665-9913(21)00181-8

29.Velikova T., Georgiev T. SARS-CoV-2 vaccines and autoimmune diseases amidst the COVID-19 crisis // Rheumatol. Int. 202. Vol. 41, N 3. P. 509-518. DOI: https://doi.org/10.1007/s00296-021-04792-9

30.Moutsopoulos H.M. A recommended paradigm for vaccination of rheumatic disease patients with the SARS-CoV-2 vaccine // J. Autoimmun. 2021. Vol. 121. Article ID 102649. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaut.2021.102649

31. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and immunizations. Interim considerations - preparing for the potential management of anaphylaxis after COVID-19 vaccination. March 2021. URL: https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/managing.html

32. Gianfrancesco M.A., Leykina L.A., Izadi Z. et al. COVID-19 Global Rheumatology Alliance Association of race and ethnicity with COVID-19 outcomes in rheumatic disease: data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician registry // Arthritis Rheumatol. 2021. Vol. 73. P. 374-380. DOI: https://doi.org/10.1002/art.41567

33.Furer V., Rondaan C., Agmon-Levin N., van Assen S. et al. Point of view on the vaccination against COVID-19 in patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases // RMD Open. 2021. Vol. 7, N 1. Article ID e001594. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2021-001594

34.  Schulze-Koops H., Specker C., Skapenko A. Vaccination of patients with inflammatory rheumatic diseases against SARS-CoV-2: considerations before widespread availability of the vaccines // RMD Open. 2021. Vol. 7, N 1. Article ID e001553. DOI: https://doi.org/10.1136/rmdopen-2020-001553

35. Alpert D., Mandl L.A., Erkan D., Yin W., Peerschke E.I., Salmon J.E. Anti-heparin platelet factor 4 antibodies in systemic lupus erythematosus are associated with IgM antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. P. 395-401. DOI: https://doi.org/10.1136/ard.2007.074476

36. Joint Committee on Vaccination and Immunisation: advice on priority groups for COVID-19 vaccination, 30 December 2020. Updated 6 January 2021

37. Marín-Hernández D., Schwartz R.E., Nixon D.F. Epidemiological evidence for association between higher influenza vaccine uptake in the elderly and lower COVID-19 deaths in Italy // J. Med. Virol. 2021. Vol. 93, N 1. P. 64-65. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26120

38. Рыжов А.А., Костинов М.П., Магаршак О.О. Применение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у лиц с хронической патологией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. № 6 (19). С. 24-27.

39. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции и гриппа при аутоиммунных заболеваниях : руководство для врачей. Москва : МДВ, 2009. 252 с.

40. Брико Н.И., Симонова Е.Г., Костинов М.П. и др. Иммунопрофилактика пневмококковых инфекций : учебно-методическое пособие / под ред. Н.И. Брико. Москва, 2013. 278 с.

41. Респираторная медицина : руководство. 2-е изд. Т. 2 / под ред. А.Г. Чучалина. Москва : Литтерра, 2017. 544 с.

42. Костинов А.М., Костинов М.П. Восприимчивость к SARS-CoV-2 привитых против S. pneumoniae - механизмы неспецифического действия пневмококковой вакцины // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 6. С. 183-189. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2020-99-6-183-189

43. Костинов А.М, Костинов М.П., Машилов К.В. Пневмококковые вакцины и COVID-19 - антагонизм // Медицинский совет. 2020. № 17. С. 66-73. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2020-17-66-73

44. Краткие алгоритмы ведения пациентов на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи : пособие для врачей-терапевтов. Москва, 2019. 34 с.

45. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 2-е изд. доп. / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. Москва : МДВ, 2018. 304 с.

46. Костинов М.П., Свитич О.А., Маркелова Е.В. Потенциальная иммунопрофилактика COVID-19 у групп высокого риска инфицирования : временное пособие для врачей. Москва : МДВ, 2020. 64 с. ISBN: 978-5-906748-18-8.

47. Приоритетная вакцинация респираторных инфекций в период пандемии SARS-COV-2 и после ее завершения : пособие для врачей / под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. Москва : МДВ, 2020. 32 с. ISBN 976-5-906748-16-4.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Вскрытие
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»