Клинические особенности бактериальных кишечных инфекций у людей старше 60 лет (материал для подготовки лекции)

Резюме

Заболеваемость кишечными инфекциями имеет различную динамику во времени и пространстве. Во всех регионах мира регистрируют как подъемы, так и спады заболеваемости среди всех возрастных групп населения. В мире каждый год регистрируют около 2,5 млрд случаев острых кишечных инфекций. В России на протяжении последнего десятилетия наблюдается устойчивый уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями со среднемноголетним показателем 555,42 на 100 тыс. населения. Рассмотрены клинические особенности сальмонеллеза, шигеллеза и кампилобактериоза у людей старше 60 лет. У пациентов этой возрастной группы чаще формируются патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова:острые кишечные инфекции; сальмонеллез; шигеллез; кампилобактериоз

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция, сбор материала, написание текста - Епифанцева Н.В., Калинина Э.Н.; сбор материала, дизайн обзора - Чупрова Г.А.; редактирование - Емельянова А.Н.

Для цитирования: Епифанцева Н.В., Емельянова А.Н., Калинина Э.Н., Чупрова Г.А. Клинические особенности бактериальных кишечных инфекций у людей старше 60 лет (материал для подготовки лекции) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. С. 112-117. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-4-112-117

Кишечные инфекции - это большая группа заболеваний, объединенная фекально-оральным механизмом передачи и клиническими проявлениями в виде лихорадочно-интоксикационного синдрома и поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Острые кишечные инфекции (ОКИ) стабильно занимают 2-е место в общей структуре инфекционной и паразитарной заболеваемости. Заболеваемость кишечными инфекциями имеет различную динамику во времени и пространстве. Во всех регионах мира регистрируют как подъемы, так и спады заболеваемости среди всех возрастных групп населения [1-3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно выявляют около 2,5 млрд случаев ОКИ.

В России на протяжении последнего десятилетия наблюдается устойчивый уровень заболеваемости ОКИ со среднемноголетним показателем 555,42 на 100 тыс. населения [4]. Несмотря на ежегодные высокие показатели заболеваемости, отмечают стабильную динамику регресса заболеваемости сальмонеллезом, шигеллезом и роста числа случаев кампилобактериоза [4, 5], что соответствует этиологической структуре ОКИ в странах Европы и Америки, где среди кишечных патогенов преобладают сальмонеллы, шигеллы, энтерогеморрагические кишечные палочки, кампилобактер [6].

Если случаи сальмонеллеза регистрируют среди всех возрастных групп взрослых, то шигеллезом болеют преимущественно люди старше 40 лет. При лабораторном исследовании у пациентов с шигеллезом выделяют представителей всех 4 видов с наибольшим удельным весом шигелл Зонне. Спектр серологических вариантов сальмонелл разнообразен [7, 8].

Известно, что в ходе воспалительного процесса патогенные микроорганизмы могут взаимодействовать с условно-патогенной микрофлорой кишечника, вступая в симбиотические связи. В результате такое взаимоотношение ассоциантов в кишечном биоценозе приводит к суммированию патогенных свойств и взаимному усилению факторов вирулентности [9-11].

Значимость проблемы ОКИ связана не только с их повсеместным распространением, но и с частотой неблагоприятных последствий в результате перенесенного заболевания. По опубликованным данным, у пациентов как в период разгара заболевания, так и в реконвалесценции, независимо от схем проведенного лечения, могут формироваться патологические изменения в ЖКТ. В первую очередь это дисбиоз кишечника, поражение поджелудочной железы, функциональные нарушения со стороны ЖКТ, синдром мальабсорбции и т.д. [12]. Установлено, что у 66,9% взрослых пациентов, перенесших сальмонеллез, на протяжении 120 дней сохраняются гиперпролиферативная активность энтероцитов, замедленная репарация слизистой оболочки кишечника. На этом фоне происходит формирование, нередко через длительный промежуток времени (1 год - 5 лет), хронического колита, синдрома раздраженного кишечника, дискинезии желчевыводящих путей и пр. [12-14].

Предрасполагающие факторы развития патологии ЖКТ: женский пол, молодой и средний возраст, склонность к психосоматическим расстройствам, устойчивые стрессы, применение антибактериальных препаратов; в клинической картине перенесенного заболевания - отсутствие рвоты и затянувшаяся диарея после перенесенной инфекции [14-17]. В когорте людей преклонного возраста кишечные инфекции занимают особое место, так как для этой возрастной группы характерны дегенеративные изменения органов и тканей, что определяет снижение барьерной функции организма и способствует беспрепятственному проникновению патогенов с развитием инфекционного процесса [18].

Цель исследования - описание особенностей развития инфекционного процесса сальмонеллеза, шигеллезов и кампилобактериоза у людей старше 60 лет.

Сальмонеллез - довольно распространенная ОКИ у взрослого населения, является зооантропонозом с преимущественно пищевым путем передачи возбудителя. Наиболее часто причиной сальмонеллеза является употребление в пищу блюд из куриного мяса, яиц. Развитие инфекционного процесса зависит от заражающей дозы, вирулентности микроорганизма и иммунологической реактивности макроорганизма. В клинической классификации выделяют гастроинтестинальную, генерализованную формы и бактерионосительство. Клиническая картина проявляется лихорадочно-интоксикационным синдромом, поражением ЖКТ, обезвоживанием. У взрослых инфекционный процесс в большинстве случаев характеризуется легким течением и выздоровлением [19]. У пациентов старше 60 лет сальмонеллезная инфекция протекает преимущественно в гастроинтестинальной форме со среднетяжелым течением, но может быть и развитие генерализованной септической формы. Это обусловлено коморбидностью и наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой, мочевыводящей и гепатобилиарной систем. Процесс манифестирует лихорадочно-интоксикационным синдромом с максимальным подъемом температуры тела уже в первые сутки болезни, при этом в 1/3 случаев отмечают афебрильное течение болезни. Диспептический синдром более выражен и проявляется тошнотой, рвотой, болью в животе и диареей до 10 раз в сутки. Гастроэнтероколитический вариант сальмонеллеза также характерен для данной группы пациентов. Наличие синдрома колита утяжеляет течение инфекционного процесса, что проявляется в формировании катарального, эрозивного или катарально-геморрагического проктосигмоидита, и как следствие этого - затяжное течение сальмонеллеза с длительностью репарации толстой кишки до 90-120 дней [20]. На этом фоне повышается риск развития осложнений, в том числе и рака прямой кишки. Клиническая симптоматика дисфункции ЖКТ устойчиво сохраняется в среднем около 6-10 сут, изредка увеличиваясь до 2 нед. В 15% всех случаев в общем анализе крови наблюдается лейкопения.

Среди осложнений наиболее часто встречается обезвоживание, в отдельных случаях - инфекционно-токсический шок, острое повреждение почек [21, 22]. Панкреатит - еще одно непростое заболевание, триггером развития которого является течение затяжного или хронического сальмонеллеза, в хронической форме может стать фактором риска протоковой аденокарциномы поджелудочной железы.

При моделировании экспериментальной сальмонеллезной инфекции у мышей (длительном инфицировании поджелудочной железы S. typhimurium) выявлены воспалительные, фиброзные и эпителиальные реакции, аналогичные хроническому панкреатиту у людей. Колонизация поджелудочной железы S. typhimurium in vivo приводила к их взаимодействию с ацинарными клетками поджелудочной железы, а в опыте in vitro сальмонеллы проникали в ацинарные клетки поджелудочной железы.

Таким образом, сальмонеллез может провоцировать формирование панкреатита, что является значимым фактором в развитии аденокарциномы поджелудочной железы [19]. В связи с этим определение уровня липазы в сыворотке крови является важным прогностическим критерием течения инфекционного процесса [23]. Известно, что рак толстой кишки - основная причина заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний пациентов в возрастной группе старше 60 лет. В то же время показано, что среди наиболее распространенных сероваров сальмонелл именно S. enteritidis играет значимую роль в развитии опухоли толстой кишки с преимущественным поражением восходящего и поперечного отделов, но она имеет низкую степень злокачественности [19].

Шигеллез - бактериальная антропонозная кишечная инфекции, вызываемая представителями рода шигелл. В клинической картине выделяют гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический и колитический варианты с легким, среднетяжелым и тяжелым течением. У взрослых шигеллез протекает преимущественно по колитическому варианту с выраженной картиной дистального колита, гемоколита, развивающегося на 2-3-е сутки с момента начала развития инфекционного процесса. Лихорадочно-интоксикационный синдром предшествует клинической картине поражения кишечника и имеет слабо или умеренно выраженную симптоматику с непродолжительным субфебрилитетом длительностью до 2-3 сут в зависимости от тяжести течения. В случаях нарушения диеты, употребления алкогольных напитков, неверно выбранной терапевтической тактики, снижения иммунологической реактивности макроорганизма возможно формирование рецидивирующего течения острого шигеллеза или заболевание принимает затяжной характер с длительным бактериовыделением, наличием стойкого воспалительного (до 1,5-3 мес) процесса в толстой кишке [24].

Осложнения встречаются редко и больше характерны для людей старше 60 лет, иммунокомпрометированных пациентов. Клиническая картина шигеллеза у них имеет ряд особенностей, что связано со сниженной резистентностью к возбудителю, коморбидностью и наличием сопутствующей патологии: хронических заболеваний ЖКТ, эндокринной, сердечно-сосудистой систем. Необходимо отметить, что заболевание у данной категории пациентов протекает по гастроэнтероколитическому варианту, преимущественно в среднетяжелой форме на фоне слабовыраженного интоксикационного синдрома с субфебрильной или нормальной температурой тела. Гастроэнтероколитический синдром имеет яркую, нетипичную для шигеллеза клиническую картину и сопровождается тошнотой, рвотой, обильным водянистым стулом, схваткообразной болью по ходу кишечника, в то время как колитический синдром (тенезмы, ложные позывы на дефекацию, "ректальный плевок") встречается значительно реже, по данным некоторых авторов, не более чем в 11% случаев [8].

В результате формирования дегенеративных процессов в слизистой оболочке дистального отдела ЖКТ, кишечных нейронах, глиальных клетках повышается риск развития постинфекционных симптомов, в том числе синдрома раздраженного кишечника [25, 26]. Необходимо учитывать, что у пациентов с гемоколитом в 50% случаев проведение бактериологического исследования фекалий безрезультатно, а для повышения диагностической эффективности целесообразно применять метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Значительная доля шигелл имеет устойчивость к ≥2 антибиотикам, в том числе S. flexneri обладает резистентностью к ципрофлоксацину, что значительно сужает выбор антибактериальной терапии [27, 28].

Кампилобактериоз - острая бактериальная зоонозная антропургическая инфекционная болезнь, характеризуется интоксикационным и диспептическим синдромами, в редких случаях могут развиваться генерализованные формы. Campylobacter является наиболее частой бактериальной причиной гастроэнтерита в странах как с высоким, так и с низким уровнем доходов, превышая в некоторых регионах (страны Европы, Западная Америка) частоту регистрации сальмонеллеза и шигеллеза [29, 30]. При этом необходимо отметить, что данному заболеванию подвержены люди молодого возраста, инфекция обычно проходит самостоятельно, лечение антибиотиками не требуется, смертность низкая [31], хотя необходимо отметить, что заболевание у взрослых протекает значительно тяжелее, с более выраженной симптоматикой и более частыми осложнениями по сравнению с детьми. При иммунодефицитных состояниях отмечают персистенцию бактерий с хронизацией инфекционного процесса [32].

Кампилобактерная инфекция у взрослых не имеет ярко выраженного лихорадочно-интоксикационного синдрома. Синдром поражения ЖКТ выявляют в 98,5% случаев, который проявляется рвотой, болью в животе; у 8% пациентов отмечаются спазм, тенезмы, болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Наличие и степень выраженности гемоколита опосредованно свидетельствуют о вирулентности микроорганизма [33, 34]. Выздоровление наступает на 6-9-й день болезни. В редких случаях заболевание протекает тяжело, с ярко выраженным интоксикационным синдромом, неврологическими проявлениями в виде делирия, менингизма, полиорганным поражением: сердечно-сосудистые нарушения, острое повреждение почек, печени, поджелудочной железы [35]. На фоне перенесенной инфекции могут развиваться аутоиммунные процессы, проявляющиеся синдромом Гийена-Барре, Миллера-Мишера, реактивным артритом [36]. Основными серотипами кампилобактера, провоцирующими синдром Гийена-Барре, являются HS:19 и HS:41. Реактивные артриты встречаются в 2,6-45% случаев и ассоциируются с C. jejuni [37, 38].

Таким образом, ОКИ бактериальной природы сохраняют свою актуальность среди взрослого населения и приобретают особую значимость у людей старше 60 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брико Н.И., Покровский Н.И. Глобализация и эпидемический процесс // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. Т. 15, № 4. С. 4-10. DOI: https://doi.org/10.17816/EID40438

2. Савилов Е.Д. Техногенное загрязнение окружающей среды - новый фактор риска инфекционной патологии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. Т. 16, № 2. С. 4-8. DOI: https://doi.org/10.17816/EID40521

3. Шайхиева Г.М., Ефимов Г.Е., Кайданек Т.В., Кучимова Н.А., Сенькина Е.В., Петрова Н.А. и др. Эпидемиологическая ситуация по острым кишечным инфекциям на территориях республики Башкортостан, отличных по антропогенным нагрузкам // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2013. Т. 1, № 89. С. 152-159.

4. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году : Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2022. 340 с. ISBN 978-5-7508-1910-2.

5. Онищенко Г.Г. Влияние состояния окружающей среды на здоровье населения. Нерешенные проблемы и задачи // Гигиена и санитария. 2003. № 1. С. 6-7.

6. Bless P.J., Muela Ribera J., Schmutz C., Zeller A., Mäusezahl D. Acute gastroenteritis and campylobacteriosis in Swiss primary care: the viewpoint of general practitioners // PLoS One. 2016. Vol. 11, N 9. Article ID e0161650. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0161650

7. Егорова С.А., Сатосова Н.В., Любимова А.В., Кицбабашвили Р.В., Борухович Л.С., Потапова Е.В. и др. Этиологическая структура сальмонеллезов и характеристика чувствительности к антимикробным препаратам возбудителей, выделенных от пациентов, получавших амбулаторную медицинскую помощь // МедиАль. 2018. Т. 22, № 2. С. 43-47.

8. Иоанниди Е.А., Попов С.Ф., Александров О.В. Клинико-эпидемиологические особенности шигеллеза у пациентов пожилого возраста // Вестник ВолгГМУ. 2017. Т. 2, № 62. С. 134-135. DOI: https://doi.org/10.19163/1994-9480-2017-2(62)-134-135 URL: https://www.volgmed.ru/uploads/journals/articles/1499683456-vestnik-2017-2-2948.pdf

9. Малыш Н.Г., Холодило Е.В., Чемич Н.Д., Зарицкий А.М. Этиологическая структура и особенности межмикробных отношений доминирующих возбудителей острых кишечных инфекций в северо-восточном регионе Украины // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015. № 4 (83). С. 41-48.

10. Карпов И.А., Качанко Е.Ф. Стафилококковая инфекция: клинические аспекты и перспективы // Медицинские новости. 2005. № 9. С. 53-56.

11. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Хуснутдинова Л.М. Межбактериальные взаимодействия // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2003. № 4. С. 3-8.

12. Григорович М.С. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и особенности исходов при острых кишечных инфекциях // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012. Т. 17, № 3. С. 56-59. DOI: https://doi.org/10.17816/EID40674

13. Borovskaya T.F., Timoshin S.S., Mokretsova E.V. Characteristics of cells proliferation of large intestine mucous membrane in infection colitis of different stages // 5th International Symposium on Inflammatory Bowel Diseases. Jerusalem, 1997. P. 49.

14. Neal J.R., Barker L., Spiller R.C. Prognosis in post-infective irritable bowel syndrome 6 a six follow up study // Gut. 2002. Vol. 51, N 3. P. 410-413.

15. Tornblom H., Holmvall P., Svenungsson B. Gastrointestinal symptoms after infectious diarrhea: a five-year follow-up in a Swedish cohort of adults // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5, N 4. P. 461-464.

16. Lehler J.K., Lichtenstein G.R. Irritable bowel syndrome // Emedicine. 2007. Vol. 8. P. 1112-1119.

17. Marshall J.K., Thabane M., Borgaonkar M.R. et al. Postinfectious irritable bowel syndrome after a food-borne outbreak of acute gastroenteritis attributed to a viral pathogen // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007. Vol. 5, N 4. P. 457-460.

18. Бухарин О.В., Коган Ю.Д., Бурмистрова А.Л. Сальмонеллы и сальмонеллезы. Екатеринбург, 2000. 254 с. ISBN 5-7691-0955-2.

19. Mughini-Gras L., Schaapveld M., Kramers J., Mooij S., Neefjes-Borst E.A. et al. Increased colon cancer risk after severe Salmonella infection // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 1. Article ID e0189721. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189721

20. Мокрецова Е.В., Боровская Т.Ф. Поражение слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки при сальмонеллезе в динамике болезни по данным эндоскопического и патоморфологического исследований // Проблема инфекции в клинической медицине : Тезисы докладов научной конференции и VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням / под ред. Ю.В. Лобзина и др. Санкт-Петербург, 2002. С. 217.

21. Бондаренко А.Л., Утенкова Е.О., Жуйкова В.И., Красных А.Н., Любезнова О.Н. Особенности течения сальмонеллеза у лиц пожилого и старческого возраста // Вятский медицинский вестник. 2002. № 2. С. 12-15.

22. Кафтырева Л.А., Кожухова Е.А. Течение острой кишечной инфекции, вызванной S. enteritidis, у взрослых и характеристика циркулирующих в Санкт-Петербурге штаммов // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2009. Т. 11, № 3. С. 94-102.

23. Lorenzoni L., Belloni A., Sassi F. Health-care expenditure and health policy in the USA versus other high-spending OECD countries // Lancet. 2014. Vol. 384, N 9937. Р. 83-92. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60571-7 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24993914/

24. Малый В.П., Волобуева О.В., Лядова Т.И. Шигеллез // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина. Серия: Медицина. 2008. Т. 15, № 797. С. 150-167.

25. Ji S., Park H., Lee D., Song Y.K., Choi J.P. et al. Post-infectious irritable bowel syndrome in patients with Shigella infection // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 20. P. 381-386. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2005.03574.x URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15740480/

26. Coron E., Flamant M., Aubert P., Wedel T., Pedron T. et al. Characterisation of early mucosal and neuronal lesions following Shigella flexneri infection in human colon // PLoS One. 2009. Vol. 4, N 3. Article ID e4713. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0004713 URL: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0004713

27. von Seidlein L., Kim D.R., Ali M., Lee H., Wang X. et al. A multicentre study of Shigella diarrhoea in six Asian countries: disease burden, clinical manifestations, and microbiology // PLoS Medicine. 2006. Vol. 3, N 9. Article ID e353. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0030353 URL: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030353

28. Pazhani G.P., Sarkar B., Ramamurthy T., Bhattacharya S.K., Takeda Y. et al. Clonal multidrug-resistant Shigella dysenteriae type 1 strains associated with epidemic and sporadic dysenteries in eastern India // Antimicrob. Agents Chemother. 2004. Vol. 48, N 2. P. 681-684. DOI: https://doi.org/10.1128/AAC.48.2.681-684.2004 URL: https://www.researchgate.net/publication/8904240

29. Guzman-Herrador B., Carlander A., Ethelberg S., De Blasio B.F., Kuusi M., Lund V. et al. Waterborne outbreaks in the Nordic countries, 1998 to 2012 // Euro Surveill. 2015. Vol. 20, N 24. Article ID e21160. DOI: https://doi.org/10.2807/1560-7917.es2015.20.24.21160 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26111239/

30. Kaakoush NO., Castaño-Rodríguez N., Mitchell H.M., Man S.M. Global epidemiology of campylobacter infection // Clin. Microbiol. Rev. 2015. Vol. 28, N 3. P. 687-720. DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00006-15 URL: https://www.researchgate.net/publication/278043013_Global_Epidemiology_of_Campylobacter_Infection

31. Ternhag A., Törner A., Svensson A., Giesecke J., Ekdahl K. Mortality following Campylobacter infection: a registry-based linkage study // BMC Infect. Dis. 2005. Vol. 5. P. 70. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2334-5-70 URL: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2334-5-70

32. Бехтерева М.К., Ныркова О.И., Сиземов А.Н. Кампилобактериоз // Педиатр. 2012. Т. 3, № 3. С. 102-109.

33. Mortensen N., Jonasson S.A., Lavesson I.V., Emberland K.E., Litleskare S. et al. Characteristics of hospitalized patients during a large waterborne outbreak of Campylobacter jejuni in Norway // PLoS One. 2021. Vol. 16, N 3. Article ID e0248464. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248464 URL: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0248464

34. Tracz D.M., Keelan M., Ahmed-Bentley J., Gibreel A., Kowalewska-Grochowska K., Taylor D.E. pVir and bloody diarrhea in Campylobacter jejuni enteritis // Emerg. Infect. Dis. 2005. Vol. 11, N 6. P. 838-843. DOI: https://doi.org/10.3201/eid1106.041052 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15963277/

35. Горелов А.В. Кампилобактериоз у детей // Инфекционные болезни. 2004. Т. 2, № 3. С. 80-82.

36. Nachamkin I. Chronic effects of Campylobacter infections // Microbes Infect. 2002. Vol. 4, N 4. P. 399-403. DOI: https://doi.org/10.1016/S1286-4579(02)01553-8 URL: https://www.researchgate.net/publication/11433736_Chronic_effects_of_Campylobacter_infection

37. Humphrey T., O’Brien S., Madsen M. Campylobacters as zoonotic pathogens: a food production perspective // Int. J. Food Microbiol. 2007. Vol. 117, N 3. P. 237-257. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijfoodmicro.2007.01.006 URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17368847/

38. Ефимочкина Н.Р. Оценка роли бактерий рода Campylobacter в возникновении пищевых токсикоинфекций и современные методы обнаружения возбудителя // Вопросы питания. 2015. № 6. С. 5-18.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»