Применение препарата ангиовит при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: оценка маркеров повреждения эндотелия сосудов и нарушения функции почек

Резюме

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - распространенная природно-очаговая инфекционная болезнь на территории Республики Башкортостан. Большинство пациентов поступают в клинику позже 5-го дня болезни, когда этиотропные препараты уже не проявляют достаточной эффективности, что определяет актуальность поиска новых направлений в патогенетической терапии заболевания.

Цель работы - оценка влияния препарата ангиовит на течение ГЛПС с учетом определения маркеров повреждения эндотелия сосудов и нарушения функции почек.

Материал и методы. В исследование включен 91 пациент мужского пола (возрастной диапазон 18-50 лет) с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС. Среди них 38 пациентов дополнительно к стандартной терапии получали лекарственный препарат ангиовит в течение 14 дней. Контрольная группа - 20 практически здоровых добровольцев. Определяли биохимические показатели крови, уровень гомоцистеина, тромбомодулина и цистатина С.

Статистическую обработку полученных результатов проводили параметрическими и непараметрическими методами с применением программных пакетов математико-статистического анализа Biostatistica и Statistica 7.0.

Результаты. При назначении лекарственного препарата ангиовит пациентам с разными вариантами течения ГЛПС (средней, тяжелой и тяжелой осложненной) отмечено статистически достоверное уменьшение сывороточной концентрации гомоцистеина, а также снижение сывороточной концентрации тромбомодулина и цистатина C. Установлено достоверное уменьшение уровня сывороточного креатинина и сокращение периода олигурии по сравнению с группой больных, которым проводили базисную терапию.

Заключение. Лекарственный препарат ангиовит можно применять для снижения уровня гомоцистеина в крови.

Ключевые слова:геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; гипергомоцистеинемия; растворимый тромбомодулин; цистатин C; ангиовит

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн - Латыпова Г.Р., Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А.; сбор данных - Латыпова Г.Р., Лукманова А.Х.; статистическая обработка - Латыпова Г.Р., Гильманов А.Ж., Валишин Д.А.; написание текста, дизайн - Латыпова Г.Р., Мурзабаева Р.Т., Гильманов А.Ж.; редактирование - Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Гильманов А.Ж.

Для цитирования: Латыпова Г.Р., Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А., Гильманов А.Ж., Лукманова А.Х. Применение препарата ангиовит при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: оценка маркеров повреждения эндотелия сосудов и нарушения функции почек // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. С. 99-105. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-4-99-105

Территория Башкирии считается наиболее крупным природным очагом геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в России. Анализ многолетней динамики заболеваемости, высокий процент поражения наиболее трудоспособных групп населения, существенная доля пациентов с тяжелым течением определяют высокую медико-социальную значимость проблемы ГЛПС в регионах с высокой распространенностью заболевания [1, 2].

Разработаны различные схемы этиотропной терапии ГЛПС, в частности с применением рибавирина, тилорона (амиксина), рекомбинантного интерферона альфа-2 в виде суппозиториев в ранние сроки (до 4-го дня болезни). Однако почти 2/3 пациентов с ГЛПС поступают в стационар позднее 5-го дня болезни, когда этиотропные препараты уже не проявляют достаточной эффективности, что обосновывает необходимость разработки новых подходов к патогенетической терапии заболевания.

Вирус ГЛПС, обладая высоким тропизмом к эндотелию мелких сосудов, активно репродуцируется в них, что сопровождается повреждением эндотелиоцитов и может привести к развитию инфекционно-токсического шока (ИТШ), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и острого почечного повреждения (ОПП) [1-3]. Определение степени повреждения эндотелия сосудов и функциональной активности клеток позволяет расширить представления о патогенезе ГЛПС, способствует своевременной диагностике и прогнозированию развития осложнений заболевания [3, 4].

Установлено, что при ГЛПС в крови повышается концентрация веществ - биомаркеров повреждения эндотелия сосудов и ткани почки, в частности растворимого тромбомодулина (рТМ) и цистатина С (Cys C) [5, 6]. В последние годы в качестве такого биомаркера внимание исследователей привлекает гомоцистеин (ГЦ), являющийся промежуточным продуктом расщепления метионина. В метаболизме ГЦ участвуют энзимы метилентетрагидрофолатредуктаза и цистатионин-бета-синтетаза, в роли субстратов и кофакторов в которых выступают витамины В6, В12 и фолиевая кислота [7-9].

Результаты более ранних исследований по определению содержания ГЦ в крови при ГЛПС показали, что у пациентов развивается гипергомоцистеинемия, достигающая пикового уровня в олигурический период заболевания [10]. Были также выявлены прямые корреляционные связи между концентрацией в крови рТМ, Cys C и ГЦ, что косвенно подтверждает патогенетическое значение ГЦ при ГЛПС как маркера/медиатора повреждения эндотелия сосудов и почек [7]. Установлено, что большие дозы фолатов способствуют снижению уровня ГЦ в крови [9], и это обосновывает возможность применения витаминного комплекса, в состав которого входят В6, В12 и фолиевая кислота, при высоких значениях сывороточного ГЦ [8, 9]. Это может способствовать уменьшению его уровня и тем самым оказывать вазопротективный эффект.

Цель исследования - оценка влияния препарата ангиовит на течение геморрагической лихорадки с почечным синдромом с учетом определения маркеров повреждения эндотелия сосудов и нарушения функции почек.

Материал и методы

В исследование отобран 91 мужчина (возрастной диапазон 18-50 лет) без сопутствующих заболеваний со стороны почек и сердца с диагнозом ГЛПС, подтвержденным серологически, проходившие стационарное лечение с 2014 по 2016 г. в ГБУЗ РИКБ г. Уфы. Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по возрастному составу с отобранными пациентами. Женщины из исследования исключены из-за возможного влияния гормонального дисбаланса на содержание ГЦ в крови.

Критерии включения в клиническое исследование: возраст 18-50 лет, мужской пол, продолжительность заболевания менее 5 дней, подписанное добровольное информированное согласие пациента, отсутствие никотиновой зависимости, сопутствующих заболеваний почечной, сердечно-сосудистой системы, эндокринной и онкологической патологии, наличие подтвержденного в реакции непрямой иммунофлюоресценции диагноза ГЛПС (при нарастании титра специфических антител в парных сыворотках в 4 раза и более), среднетяжелые, тяжелые и тяжелые с осложнениями формы болезни.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет и старше 50 лет, женский пол, длительность заболевания более 5 дней, отсутствие подписанного добровольного согласия пациента на участие в исследовании, курение, заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной и онкологической патологии, отсутствие серологического подтверждения диагноза ГЛПС, легкие формы болезни.

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы с использованием метода рандомизации (по таблице случайных чисел) [11]. 1-ю группу составили 53 пациента (26 - со среднетяжелой, 19 - с тяжелой, 8 - с осложненной формами ГЛПС), получавшие стандартную медикаментозную терапию; 2-ю группу - 38 пациентов (21 - со среднетяжелой, 12 - с тяжелой, 5 - с осложненной формами болезни), дополнительно получавших лекарственный препарат ангиовит (5 мг фолиевой кислоты, 4 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,006 мг цианокобаламина в таблетке). Этот лекарственный препарат назначали в лихорадочную стадию болезни (до 5-го дня заболевания) перорально, по 1 таблетке 2 раза в день. Продолжительность приема препарата составляла 14 дней, поскольку повышенный уровень ГЦ в крови сохраняется и в периоде ранней реконвалесценции.

Пробы крови для лабораторных исследований отбирали в вакуумные пробирки с активатором свертывания (для получения сыворотки) и с этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА, для гематологических исследований). Подсчет клеток крови проводили на гематологическом анализаторе Medonic CA-530 фирмы Boule Medical A.B. (Швеция), определение мочевины и креатинина в сыворотке крови - на анализаторе Sapphire 400 фирмы Hirose Electronic System (Япония) с применением тест-наборов реактивов фирмы "Вектор-Бест" (Россия). Диагноз ГЛПС у всех пациентов считался верифицированным при нарастании титра специфических антител в парных сыворотках в 4 раза и более с использованием реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Уровень ГЦ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем Axis Homocysteine EIA (Великобритания). Для определения концентрации рТМ в сыворотке крови применяли коммерческие тест-системы Human CD141 ELISA (Франция), для определения Cys C - тест-системы Cystatin C Human ELISA фирмы BioVendor (Чехия).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли параметрическими и непараметрическими методами с применением программных пакетов математико-статистического анализа Biostatistica и Statistica 7.0 в операционной среде Windows. Дисперсионный анализ по Р. Фишеру был выбран как ведущий метод статистической обработки данных [12]. Сила влияния фактора, обозначаемая символом η², отражает долю (в процентах) изменчивости результативного признака, которую можно объяснить действием одного фактора или сочетанием действия нескольких факторов. Если влияние фактора (факторов) составляет 50% (0,5) и более, то оно считается "сильным", т.е. значимым для практики. Критерием достоверности влияния фактора является критерий Фишера - величина F. Использована двухфакторная модель, так как контролируемыми факторами были тяжесть и период заболевания. Определены числовые характеристики переменных - средние арифметические (M) и стандартные отклонения (SD). В сформированных независимых выборках определялась достоверность различия средних арифметических значений по t-критерию Стьюдента и F-критерию Фишера. При отсутствии нормальности распределения признаков использованы непараметрические методы статистики, различия оценивались по ранговому критерию Манна-Уитни (U). Знаком Z обозначается преобразование (стандартная процедура оценки значимости для всех непараметрических критериев), автоматически встроенная программа расчета критерия U.

Результаты и обсуждение

Проведена сравнительная оценка длительности периодов ГЛПС в 1-й и 2-й группах больных с различной степенью тяжести течения болезни. Базисную терапию проводили в 1-й группе, а во 2-й дополнительно назначали ангиовит. В лихорадочный, полиурический и реконвалесцентный периоды ГЛПС границы вариации продолжительности течения этих периодов в обеих группах практически перекрывались, а уровень значимости различий изменялся от p>0,381 до p>0,922.

В результате исследования установлено, что статистически достоверных различий в продолжительности периодов ГЛПС вне зависимости от тяжести течения болезни не обнаружено, за исключением периода олигурии.

Таким образом, при средней степени тяжести ГЛПС продолжительность периода олигурии в 1-й группе была от 3 до 5 дней (медиана 4 дня), а во 2-й группе - от 2 до 4 дней (медиана 4 дня). Это свидетельствует о статистически значимом сокращении продолжительности периода разгара болезни с включением витаминного комплекса ангиовит (Z=5,0; p<<0,0001). При тяжелом течении болезни также выявлена статистически значимая разница (Z=4,2; p<0,0001) в длительности периода олигурии в сравниваемых группах. При тяжелой форме с осложнениями продолжительность периода олигурии в группе контроля составляла от 6 до 8 дней (медиана 7 дней), а с включением ангиовита - 5-6 дней (медиана 5 дней), статистически значимо укорачиваясь (Z=2,9; p<0,004).

Таким образом, при назначении пациентам с ГЛПС, помимо базисной терапии, витаминного комплекса ангиовит отмечено статистически значимое сокращение периода олигурии независимо от формы тяжести течения болезни.

При изучении динамики содержания ГЦ по периодам ГЛПС различной тяжести течения отмечено, что на уровень ГЦ влиял фактор периода болезни (η²=70%, F=1840, p<0,0001). Фактор тяжести течения болезни и совместное действие обоих факторов влияли в меньшей степени (η²=16%, F=622, p<0,0001 и η²=12%, F=164, p<0,0001).

Концентрация ГЦ ступенчато и статистически значимо уменьшалась от начального периода к реконвалесцентному в группе пациентов, получавших ангиовит (табл. 1). В начальный период среднее содержание ГЦ составило 36,7±2,3; 25,0±1,8 и 19,1±1,0 мкмоль/л при тяжелой с осложнениями, тяжелой и среднетяжелой степени тяжести соответственно.

В группах с использованием препарата ангиовит средний уровень ГЦ при всех рассматриваемых формах тяжести ГЛПС последовательно снижается.

В группе пациентов, принимавших ангиовит, уровень ГЦ при среднетяжелой форме течения болезни к периоду реконвалесценции снизился от 2 раз и более и приближался к таковому у здоровых людей контрольной группы. У пациентов 1-й группы при всех вариантах течения болезни средний уровень ГЦ оставался без существенных изменений, статистически значимо превышая показатели группы сравнения и контроля.

Анализ изменения уровня pTM (табл. 2) по периодам болезни при различных вариантах течения ГЛПС при назначении препарата ангиовит показал, что влияет фактор периода болезни (η²=70%, F=1840, p<0,0001). Фактор тяжести течения болезни и совместное действие обоих факторов оказались во много раз меньше (η²=16%, F=622, p<0,0001 и η²=12%, F=164, p<<0,0001). Включение в схему терапии препарата ангиовит у больных с разными вариантами течения ГЛПС выявило статистически достоверное (p<0,001) понижение уровня рТМ в сыворотке крови по сравнению с вариантами течения у больных на стандартной терапии и в периоде реконвалесценции статистически значимо не отличалось от значений контрольной группы (1,1±1,2 нг/мл).

Результат определения уровня Cys C (табл. 3) у больных ГЛПС различной степени тяжести также выявил влияние фактора периода болезни (η²=70%, F=1840, p<0,0001). Фактор тяжести течения болезни и сочетание обоих факторов влияли слабее (η²=16%, F=622, p<0,0001 и η²=12%, F=164, p<0,0001).

В группе больных, получавших препарат ангиовит, средний уровень Cys C при разных вариантах течения ГЛПС снизился к периоду реконвалесценции, но без статистически значимой разницы.

Изменение уровня креатинина имело одинаковый характер в обеих группах наблюдения, и к периоду реконвалесценции эти изменения не имели принципиальных и статистических различий (табл. 4). Различия определялись на пике подъема среднего уровня креатинина в олигурическом и в последующем полиурическом периодах. Однако снижение уровня креатинина более быстрыми темпами (p<0,05) отмечено только при среднетяжелом течении заболевания в периоде полиурии во 2-й группе с включением ангиовита.

На фоне применения препарата ангиовит выявлено изменение уровня креатинина, на которое оказывали действие факторы тяжести течения и периода болезни: η²=52%, F=789, p<0,0001 и η²=33%, F=748, p<0,0001 соответственно. Совместное действие обоих факторов оказалось слабее (η²=15%, F=133, p<0,0001).

В разгар болезни и в период полиурии среднее содержание креатинина в группах больных с тяжелой и осложненной формами заболевания со стандартным лечением было значимо выше, чем в соответствующих группах с включением препарата ангиовит: 591,5±28,5 против 507,4±25,0 и 363,9±35,6 против 264,6±24,2 мкмоль/л соответственно (p<0,05).

Как известно, основной мишенью ГЦ является эндотелий сосудов [3, 10, 13, 14], его повреждающее действие на эндотелиоциты обусловлено развитием окислительного стресса и высвобождением супероксида и пероксида водорода [13, 15], а также возникновением начальной стадии ДВС-синдрома и ОПП [7,16-18].

Известно, что выявление в крови пациентов с ГЛПС в лихорадочном периоде высоких концентраций ГЦ является значимым в патогенезе данного заболевания и информативно для определения степени тяжести течения ГЛПС и дифференциации стадий болезни [7, 10].

Добавление в комплексное лечение больных с различной тяжестью ГЛПС лекарственного препарата ангиовит способствует статистически достоверному снижению гипергомоцистеинемии.

Тромбомодулин является широко изученным биомаркером повреждения эндотелия сосудов. Как рецептор тромбина, который находится на эндотелии кровеносных сосудов, взаимодействует с тромбином и принимает участие в процессе активации белка C, который обладает способностью освобождать из сосудистой стенки тканевый активатор плазминогена [5, 13, 16, 17]. Частично тромбомодулин находится в растворимой (или циркулирующей) форме. Увеличение содержания рТМ в кровотоке указывает на повышение активности эндотелия. Результаты исследований показали значительное увеличение сывороточного уровня рТМ у больных ГЛПС, которое зависит от периода и формы тяжести заболевания. При назначении препарата ангиовит наблюдали однонаправленное с уровнем ГЦ статистически значимое снижение его уровня у наблюдаемых пациентов с геморрагической лихорадкой при различных вариантах течения болезни.

Cys C представляет собой негликозилированный низкомолекулярный протеин, синтезируемый с постоянной скоростью всеми клетками, которые его содержат, независимо от стадии воспаления. Выведение Cys C из кровотока осуществляется почками (более 99%), он легко фильтруется через стенки клубочковых капилляров в клубочковую капсулу. Повышение сывороточной концентрации Cys C - оптимальный маркер сниженной клубочковой фильтрации, острой почечной недостаточности (ОПН) [5, 6]. Установлено, что у пациентов с ОПН повышение сывороточного содержания Cys C выявляют раньше по сравнению с увеличением уровня креатинина [5, 6, 19]. В ходе проведенного исследования установлен тренд изменения среднего уровня Cys C у пациентов с различной степенью тяжести ГЛПС и существенное его снижение на фоне применения витаминного препарата ангиовит.

Выявленная однонаправленная динамика уровня ГЦ с изменением содержания рТМ, Cys C и креатинина в сыворотке крови как маркеров повреждения эндотелия сосудов и функции почек у пациентов с ГЛПС по аналогии позволяет предположить возможность использования ГЦ в качестве маркера эндотелиальной и почечной дисфункции [7]. В связи с этим актуальна коррекция гипергомоцистеинемии у больных ГЛПС.

Заключение

Согласно полученным данным, лекарственный препарат ангиовит - витаминный комплекс, имеющий в своем составе фолиевую кислоту и витамины группы B в оптимальной дозе и относящийся к классу препаратов-ангиопротекторов, может применяться для снижения уровня ГЦ в крови. Фармакологический эффект препарата заключается в активирующем действии фолиевой кислоты и витаминов группы B на энзимы, которые регулируют метаболизм метионина. Ангиовит - первый отечественный препарат, специально созданный для коррекции нарушений обмена метионина, нормализующий функции кровеносных сосудов, снижающий риск хронических заболеваний почек и сердечно-сосудистой системы [13, 15, 18, 20].

Таким образом, на фоне включения препарата ангиовит в общепринятую схему терапии пациентов с ГЛПС различной степени тяжести течения наблюдается статистически достоверное уменьшение сывороточных концентраций ГЦ, тромбомодулина и цистатина C, а также снижение уровня сывороточного креатинина в периоды разгара болезни и полиурии. Это сопровождается значительным укорочением олигурического периода болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Валишин Д.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых: клинические рекомендации. Уфа : Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, 2015. 74 c.

2. Сиротин Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1994. 304 c.

3. Байгильдина А.А. Современные представления о патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Медицинский вестник Башкортостана. 2014. Т. 9, № 1. С. 98-108.

4. Старостина В.И., Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т., Шайхуллина Л.Р., Галиева А.Т. Патофизиологические аспекты патогенеза геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Забайкальский медицинский вестник. 2016. № 4. С. 142-150.

5. Дмитриев А.С. Состояние эндотелиальной и почечной дисфункции при геморрагической лихорадке с почечным синдромом : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.09. Москва, 2011. 25 с.

6. Мингазова Э.М. Современные биомаркеры в мониторинге острого почечного повреждения при геморрагической лихорадке с почечным синдромом : автореф. дис. - канд. мед. наук : 14.01.09, 14.03.10. Санкт-Петербург, 2017. 23 с.

7. Латыпова Г.Р., Хунафина Д.Х., Валишин Д.А., Хасанова Г.М., Галиева Г.А. Гомоцистеин как маркер острого повреждения почек и эндотелия у больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Медицинский вестник Башкортостана. 2019. Т. 14, № 6. С. 18-21.

8. Fahmy E.M., Elfayoumy N.M., Abdelalim A.M., Sharaf S.A.-A., Ismail R.Sh., Elshebawy H. Relation of serum levels of homocysteine, vitamin B12 and folate to cognitive functions in multiple sclerosis patients // Int. J. Neurosci. 2018. Vol. 128, N 9. P. 835-841.

9. Serapinas D., Boreikaite E., Bartkeviciute A., Bandzeviciene R., Silkunas M., Bartkeviciene D. The importance of folate, vitamins B6 and B12 for the lowering of homocysteine concentrations for patients with recurrent pregnancy loss and MTHFR mutations // Reprod. Toxicol. 2017. Vol. 72. P. 159-163.

10. Сыртланова Г.Р. Патогенетическая роль гомоцистеина при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012. № 5. С. 16-18.

11. Двойрин В.В., Клименков А.А. Методика контролируемых клинических испытаний. Москва : Медицина, 1985. 143 с.

12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STАTISTIСА. Москва : МедиаСфера, 2002. 312 с.

13. Yang Z., Wang L., Zhang W., Wang X., Zhou Sh. Plasma homocysteine involved in methylation and expression of thrombomodulin in cerebral infarction // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2016. Vol. 473, N 4. P. 1218-1222.

14. Wu X., Zhang L., Miao Y., Yang J., Wang X., Wang Ch.-Ch., et al. Homocysteine causes vascular endothelial dysfunction by disrupting endoplasmic reticulum redox homeostasis // Redox Biol. 2019. Vol. 20. P. 46-59.

15. Каражанова Л.К., Жунуспекова А.С. Гипергомоцистеинемия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы) // Наука и здравоохранение. 2016. № 4. С. 129-144.

16. Малиновская Л.Б., Селюк В.М., Войтович О.И., Кульчицкий Б.Б. Место гипергомоцистеинемии в патогенезе атеросклероза и тромбоза // Сердце и сосуды. 2016. № 3. С. 97-103.

17. Moiz B. Homocysteine as a biomarker for thrombosis: what is the learning curve? // J. Coll. Physicians Surg. Pak. (JCPSP). 2017. Vol. 27, N 3. P. 121-122.

18. Perna A.F., Ingrosso D. Homocysteine and chronic kidney disease: an ongoing narrative // J. Nephrol. 2019. Vol. 32, N 5. P. 673-675. DOI: https://doi.org/10.1007/s40620-019-00622-1.

19. Алексеев А.В., Гильманов А.Ж., Гатиятуллина Р.С., Ракипов И.Г. Современные биомаркеры острого повреждения почек // Практическая медицина. 2014. № 3. С. 22-27.

20. Liu J., Quan J., Li Y., Wu Y., Yang L. Blood homocysteine levels could predict major adverse cardiac events in patients with acute coronary syndrome: a STROBE-compliant observational study // Medicine (Baltimore). 2018. Vol. 97, N 40. Article ID e12626.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Вскрытие
Медицина сегодня
Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...

Конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры"

Уважаемые коллеги! 27 января 2023 года состоится XX I I научно-практическая нейроофтальмологическая конференция " Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Поражение зрительного анализатора: от сетчатки до зрительной коры " Научный организатор: ФГАУ "НМИЦ нейрохирургии им....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»