Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2022) и на сайте нашего журнала.

Ситуационная клиническая задача 1

Пациент П., 33 года, поступил в инфекционную больницу 24 апреля переводом из отделения кардиологии многопрофильного городского стационара.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость, одышку в покое, ощущение сердцебиения при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза: 18 апреля почувствовал слабость, недомогание, ощущение "подламывания" в теле, тяжесть в пояснице.

В связи с занятостью домашними делами большого значения своему недомоганию не предавал, температуру тела не измерял. В течение всего следующего дня чувствовал себя здоровым человеком. Вечером 19 апреля без продромальных явлений в течение 1 ч температура тела поднялась до 40 °С, что сопровождалось потрясающим ознобом. Присоединились выраженная слабость, интенсивная боль мышечная и в поясничной области. Принимал жаропонижающие препараты с кратковременным положительным эффектом. На фоне сохраняющейся лихорадки до 40 °С 20 апреля появились скудные выделения из носа в виде сгустков крови с желтовато-зеленоватой слизью, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе. Стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. В течение суток 4 раза кашицеобразный стул без патологических примесей. На следующий день

(21 апреля) лихорадка сохранялась до 39-40 °С, беспокоила выраженная одышка. Боль в грудной клетке стала более интенсивной, усиливалась при глубоком вдохе. Появилось головокружение при вертикальном положении тела и при ходьбе, усиливающееся при незначительной физической нагрузке.

Пациент П. осмотрен врачом скорой помощи: кожа и видимые слизистые оболочки без изменений, в легких везикулярное дыхание, без хрипов, 18 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени, селезенки не выявлено. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Выполнена инъекция жаропонижающего препарата с положительным эффектом. Пациент оставлен дома под наблюдение врача поликлиники. На следующие сутки (22 апреля) состояние без положительной динамики. Осмотрен врачом поликлиники. Кожные покровы чистые. В легких ослабление дыхания в нижних отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту. ЧСС 108 в минуту. Принято решение о госпитализации в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ с диагнозом "вирусная пневмония".

В приемном отделении инфекционной больницы убедительных данных, свидетельствующих о пневмонии, не получено. На электрокардиограмме - синусовая тахикардия с ЧСС 120 в минуту. Полугоризонтальное положение электрической оси сердца. Регистрируется элевация сегмента ST в I, II, aVL, с V2 по V6 отведение. Артериальное давление (АД) 80/40 мм рт.ст. С диагнозом "острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритический вариант" переведен в отделение кардиологии ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ". При поступлении состояние крайне тяжелое, нестабильное. Кожа и видимые слизистые чистые, геморрагий, кровоточивости нет. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 109/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.

При компьютерной томографии органов грудной клетки и эхокардиографии выявлены жидкость в перикарде, тампонада сердца, двусторонний плеврит. В этот же день, 22 апреля, выполнен перикардиоцентез, извлечено 450 мл гнойного отделяемого из полости перикарда. 24 апреля получены результаты бактериологического исследования перикардиальной жидкости - рост Neisseria meningitidis.

С диагнозом "менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, перикардит, пневмония. Осложнение: тампонада сердца, перикардиоцентез от 22 апреля. Двусторонний гидроторакс. Дыхательная недостаточность II степени. Кетоацидоз" переведен в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.

Эпидемиологический анамнез: женат, имеет ребенка 1 года, члены семьи здоровы. Работает директором охранного предприятия. Контакты с сотрудниками с симптомами острого респираторного заболевания в течение 2 нед до болезни отрицает. Домашних животных нет. Профессиональных вредностей нет.

Вопросы:

1. В чем диагностическая сложность данного случая?

2. Определите тактику ведения данного пациента.

3. Укажите способы профилактики менингококковой инфекции.

Подготовлена Давыдовой И.В., Тимченко О.Л., Поповой Т.И.



Ситуационная клиническая задача 2

Пациент А., 19 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,6 °С с положительным тестом на антиген к SARS-CoV-2. Заболел 4 дня назад.

При поступлении: кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, SpO2 при дыхании атмосферным воздухом - 97%. При осмотре выявлены гиперемия нёбных дужек и гнойный налет на поверхности нёбных миндалин, который снимался шпателем без кровоточивости. При фарингоскопии обнаружена гиперемия задней стенки глотки. Через 3 дня после госпитализации появилась боль в горле при глотании. Через 5 дней обнаружено увеличение размеров печени (нижний край печени располагался на 1 см ниже реберной дуги) и селезенки, а также поднижнечелюстных, задних шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов (диаметром 1-1,5 см).

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Солидные узелки полигональной формы выявляются с обеих сторон, преимущественно субплеврально. Увеличены в размерах внутригрудные лимфатические узлы: парастернальные, нижние паратрахеальные, парааортальные и бифуркационные. Заключение: невыраженная внутригрудная лимфаденопатия.

В клиническом анализе крови: лейкоциты - 15,65×109/л, лимфоциты - 13,30×109/л, реактивные лимфоциты - 30%, плазматические клетки - 0,31×109/л.

В биохимическом анализе крови: С-реактивный белок - 22,23 мг/л, лактатдегидрогеназа - 436 ЕД/л. Продолжен диагностический поиск.

Вопросы:

1. С какими инфекционными и неинфекционными болезнями необходимо провести дифференциальную диагностику?

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Подготовлена Каленчиц Т.И., Кабак С.Л. и Рысевец Е.В.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»