Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2022) и на сайте нашего журнала.

Ситуационная клиническая задача 1

Пациент П., 33 года, поступил в инфекционную больницу 24 апреля переводом из отделения кардиологии многопрофильного городского стационара.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость, одышку в покое, ощущение сердцебиения при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза: 18 апреля почувствовал слабость, недомогание, ощущение "подламывания" в теле, тяжесть в пояснице.

В связи с занятостью домашними делами большого значения своему недомоганию не предавал, температуру тела не измерял. В течение всего следующего дня чувствовал себя здоровым человеком. Вечером 19 апреля без продромальных явлений в течение 1 ч температура тела поднялась до 40 °С, что сопровождалось потрясающим ознобом. Присоединились выраженная слабость, интенсивная боль мышечная и в поясничной области. Принимал жаропонижающие препараты с кратковременным положительным эффектом. На фоне сохраняющейся лихорадки до 40 °С 20 апреля появились скудные выделения из носа в виде сгустков крови с желтовато-зеленоватой слизью, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе. Стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. В течение суток 4 раза кашицеобразный стул без патологических примесей. На следующий день

(21 апреля) лихорадка сохранялась до 39-40 °С, беспокоила выраженная одышка. Боль в грудной клетке стала более интенсивной, усиливалась при глубоком вдохе. Появилось головокружение при вертикальном положении тела и при ходьбе, усиливающееся при незначительной физической нагрузке.

Пациент П. осмотрен врачом скорой помощи: кожа и видимые слизистые оболочки без изменений, в легких везикулярное дыхание, без хрипов, 18 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени, селезенки не выявлено. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Выполнена инъекция жаропонижающего препарата с положительным эффектом. Пациент оставлен дома под наблюдение врача поликлиники. На следующие сутки (22 апреля) состояние без положительной динамики. Осмотрен врачом поликлиники. Кожные покровы чистые. В легких ослабление дыхания в нижних отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту. ЧСС 108 в минуту. Принято решение о госпитализации в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ с диагнозом "вирусная пневмония".

В приемном отделении инфекционной больницы убедительных данных, свидетельствующих о пневмонии, не получено. На электрокардиограмме - синусовая тахикардия с ЧСС 120 в минуту. Полугоризонтальное положение электрической оси сердца. Регистрируется элевация сегмента ST в I, II, aVL, с V2 по V6 отведение. Артериальное давление (АД) 80/40 мм рт.ст. С диагнозом "острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Кишечная инфекция неуточненной этиологии, гастроэнтеритический вариант" переведен в отделение кардиологии ГБУЗ "ГКБ № 52 ДЗМ". При поступлении состояние крайне тяжелое, нестабильное. Кожа и видимые слизистые чистые, геморрагий, кровоточивости нет. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 109/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.

При компьютерной томографии органов грудной клетки и эхокардиографии выявлены жидкость в перикарде, тампонада сердца, двусторонний плеврит. В этот же день, 22 апреля, выполнен перикардиоцентез, извлечено 450 мл гнойного отделяемого из полости перикарда. 24 апреля получены результаты бактериологического исследования перикардиальной жидкости - рост Neisseria meningitidis.

С диагнозом "менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, перикардит, пневмония. Осложнение: тампонада сердца, перикардиоцентез от 22 апреля. Двусторонний гидроторакс. Дыхательная недостаточность II степени. Кетоацидоз" переведен в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.

Эпидемиологический анамнез: женат, имеет ребенка 1 года, члены семьи здоровы. Работает директором охранного предприятия. Контакты с сотрудниками с симптомами острого респираторного заболевания в течение 2 нед до болезни отрицает. Домашних животных нет. Профессиональных вредностей нет.

Вопросы:

1. В чем диагностическая сложность данного случая?

2. Определите тактику ведения данного пациента.

3. Укажите способы профилактики менингококковой инфекции.

Подготовлена Давыдовой И.В., Тимченко О.Л., Поповой Т.И.



Ситуационная клиническая задача 2

Пациент А., 19 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на слабость и повышение температуры тела до 37,6 °С с положительным тестом на антиген к SARS-CoV-2. Заболел 4 дня назад.

При поступлении: кожные покровы чистые, дыхание везикулярное, SpO2 при дыхании атмосферным воздухом - 97%. При осмотре выявлены гиперемия нёбных дужек и гнойный налет на поверхности нёбных миндалин, который снимался шпателем без кровоточивости. При фарингоскопии обнаружена гиперемия задней стенки глотки. Через 3 дня после госпитализации появилась боль в горле при глотании. Через 5 дней обнаружено увеличение размеров печени (нижний край печени располагался на 1 см ниже реберной дуги) и селезенки, а также поднижнечелюстных, задних шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов (диаметром 1-1,5 см).

При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: легочные поля без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Солидные узелки полигональной формы выявляются с обеих сторон, преимущественно субплеврально. Увеличены в размерах внутригрудные лимфатические узлы: парастернальные, нижние паратрахеальные, парааортальные и бифуркационные. Заключение: невыраженная внутригрудная лимфаденопатия.

В клиническом анализе крови: лейкоциты - 15,65×109/л, лимфоциты - 13,30×109/л, реактивные лимфоциты - 30%, плазматические клетки - 0,31×109/л.

В биохимическом анализе крови: С-реактивный белок - 22,23 мг/л, лактатдегидрогеназа - 436 ЕД/л. Продолжен диагностический поиск.

Вопросы:

1. С какими инфекционными и неинфекционными болезнями необходимо провести дифференциальную диагностику?

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Подготовлена Каленчиц Т.И., Кабак С.Л. и Рысевец Е.В.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Вскрытие
Медицина сегодня
Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня

Уважаемые коллеги, до XI-го Национального конгресса с международным участием имени Н.О. Миланова "Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология" осталось 3 дня! С 29 ноября по 1 декабря 2022 года в Москве пройдет XI Национальный конгресс "Пластическая хирургия,...

X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца"

6-7 декабря 2022 года состоится юбилейная X конференция с международным участием "Креативная кардиология и кардиохирургия. Новые технологии диагностики и лечения заболеваний сердца", которая будет проходить в очном и онлайн-формате в ФГБУ "НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева"...

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ!

Приглашаем 1 и 2 декабря в Москву на яркий профессиональный праздник - итоговую всероссийскую Школу РОАГ! Школа в Москве занимает особое место в образовательном цикле Школ РОАГ. На ней подводятся итоги прошедшего сезона, обсуждаются темы, которые вызывают наибольший интерес...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»