Коинфекция: COVID-19 и инвазивная форма менингококковой инфекции

Резюме

В свете продолжающейся пандемии врачам необходимо сохранять настороженность ввиду возможности возникновения коинфекции, вызванной SARS-CoV-2 и Neisseria meningitidis. В статье представлен клинический случай инвазивной менингококковой инфекции у подростка с COVID-19. Тяжесть состояния была обусловлена септическим шоком на фоне генерализованной менингококковой инфекции, протекавшей с сепсисом и менингитом. Дифференциальный диагноз с мультисистемным воспалительным синдромом представлял сложность, учитывая наличие лихорадки, шока, менингеальных симптомов, повышенные уровни С-реактивного белка, D-димера, подростковый возраст пациента и положительный результат исследования мазка на SARS-CoV-2. Исход болезни - благоприятный. Учитывая риск возникновения инвазивных форм менингококковой инфекции, возможный синергизм SARS-CoV-2 и Neisseria meningitidis, сложность проведения дифференциальной диагностики у пациентов в критическом состоянии, следует проводить иммунизацию против менингококковой инфекции по эпидемическим показаниям, несмотря на пандемию COVID-19.

Ключевые слова:коронавирусная инфекция; менингококковая инфекция; коинфекция; дети

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и написание текста, утверждение окончательного варианта статьи - Самодова О.В.; сбор и обработка материала, внесение правок, оформление списка литературы - Рогушина Н.Л., редактирование текста, внесение правок, оформление статьи согласно требованиям журнала - Кригер Е.А.

Для цитирования: Самодова О.В., Кригер Е.А., Рогушина Н.Л. Коинфекция: COVID-19 и инвазивная форма менингококковой инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. С. 151-155. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-3-151-155

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 2, 2022.

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) привлекла внимание общественности к борьбе с инфекционными заболеваниями как никогда раньше и в очередной раз доказала, что вакцинация является основным способом защиты от инфекций.

Однако в начале пандемии, особенно в период карантина, многие страны временно приостановили программы иммунизации, чтобы уменьшить риск передачи SARS-CoV-2 [1].

Еще одна причина снижения охвата вакцинацией в период пандемии - перераспределение медицинских ресурсов, бо́льшая часть которых брошена на борьбу с COVID-19. В результате этого во многих странах значительно снизились показатели иммунизации детей. По официальным данным, в 2020 г. без основных прививок в рамках программ плановой иммунизации осталось 23 млн детей, что на 3,7 млн больше, чем в 2019 г. [2].

Кроме того, причинами непривитости детей являются отказы родителей от вакцинации. Согласно неопубликованным данным онлайн-опроса, проведенного в 8 странах (США, Великобритания, Италия, Франция, Германия, Аргентина, Бразилия и Австралия), около 50% родителей отложили или отменили плановую вакцинацию своего ребенка от менингококковой инфекции во время пандемии COVID-19 из-за опасения заразиться SARS-CoV-2 [1].

Однако продолжающаяся пандемия COVID-19 не исключает возможности инфицирования другими патогенами, не менее опасными, чем коронавирус, такими как Neisseria meningitidis. Менингококковая инфекция может выступать в роли бактериальной коинфекции у пациента с новой коронавирусной инфекцией [3, 4]. В настоящее время неизвестно, как изменяется клиническая картина заболевания в случае сочетания менингококковой и коронавирусной инфекции, не определены диагностические критерии коинфекции, подходы к терапии таких больных. В доступной литературе имеются немногочисленные описания клинических случаев сочетанной новой коронавирусной и менингококковой инфекции [4, 5].

Цель представления клинического случая - описание течения генерализованной формы менингококковой инфекции у пациента с COVID-19 для отработки и актуализации навыков дифференциальной диагностики инфекционных болезней у пациента в критическом состоянии.

Клинический случай

Больная М., 12 лет, доставлена из района Архангельской области по экстренным показаниям (транспортом санитарной авиации) в реанимационное отделение ГБУЗ АО "Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова" (ГБУЗ АО АОДКБ) с жалобами на лихорадку, головную боль, рвоту, боль в животе.

Анамнез болезни: заболела остро с повышения температуры тела до 37,7-38,0 °С, появления насморка, боли в горле. Получала лечение амбулаторно - жаропонижающие, обильное питье, полоскание горла раствором антисептика. Температура тела нормализовалась на 4-й день болезни, улучшилось самочувствие. На 5-й день болезни получен положительный результат мазка из носоглотки, выявлена РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Продолжена амбулаторно симптоматическая терапия.

На 8-й день болезни появились головная боль, слабость, субфебрильная температура 37,3 °С. В течение 1 сут температура тела повысилась до 38,6 °С, появились боль в животе, рвота, жидкий стул, выраженная вялость, отказ от еды. Осмотрена фельдшером дома и направлена на госпитализацию в центральную районную больницу (ЦРБ) с диагнозом "новая коронавирусная инфекция (COVID-19)", вирус идентифицирован. В ЦРБ выявлены выраженные признаки интоксикации, головная боль, повторная рвота, гипертермия, была проведена инфузионная терапия - внутривенно кристаллоиды, назначен гепарин, преднизолон (60 мг внутривенно), парацетамол. На 10-й день болезни пациентка М. доставлена санитарной авиацией в областное лечебное учреждение - реанимационное отделение ГБУЗ АО АОДКБ.

Эпидемиологический анамнез. Мама и сестра пациентки в это же время получали амбулаторное лечение по поводу подтвержденной COVID-19. Заболевание у них протекало по типу ринофарингита.

Объективные данные при поступлении в отделение реанимации ОДКБ на 10-й день болезни - температура 38,6 °С, артериальное давление (АД) 88/55 мм рт.ст., симптом белого пятна (СБП) - 5-6 с. Состояние было оценено как тяжелое, сознание на уровне сопора, по шкале комы Глазго 10 баллов. Менингеальные симптомы резкоположительные. Девочка занимала вынужденное положение - лежа на боку с согнутыми руками и ногами, прижатыми к животу. Кожа бледная, выражена мраморность конечностей. Выявлена необильная геморрагическая сыпь неправильной звездчатой формы, не исчезающая при надавливании, с преимущественной локализацией в области нижних конечностей. Слизистые бледно-розовые, сухие. Дыхание везикулярное, без хрипов. Частота дыхания - 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 120 в минуту, пульс на периферии удовлетворительного наполнения. Живот не напряжен, мягкий, безболезненный. Сатурация на потоке кислорода 5 л/мин через лицевую маску - 97%.

С учетом анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и данных объективного осмотра поставлен предварительный диагноз: "U07.1. Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован (ПЦР+). Менингит. Сепсис. Осложнение: септический шок".

Проведена экстренная противошоковая терапия, болюсно введены кристаллоиды, на фоне чего улучшилась микроциркуляция, кратковременно восстановилось АД - 120/50 мм рт.ст., в динамике АД вновь снизилось до 90/45 мм рт.ст. Была установлена продленная инфузия норадреналина, на фоне которой АД стабилизировалось - 105/56 мм рт.ст., СБП уменьшился до 3 с. Конечности стали теплыми. Сохранялась лихорадка до 38,6 °С без реакции на антипиретики. Была назначена антибактериальная терапия - цефтриаксон 2 г/сут внутривенно в 2 введения, кристаллоиды, дексаметазон 0,4% 2 мл 1 раз в сутки (введен однократно), антикоагулянты, продолжена инфузионная терапия в объеме физиологической потребности в жидкости.

Проведено обследование: в общем анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево - лейкоциты 38×10/л (миелоциты 1%, юные 7%, палочкоядерные 40%, сегментоядерные 41%, лимфоциты 5%, моноциты 6%), токсическая зернистость нейтрофилов +++, СОЭ 3 мм/ч, эритроциты 4,5×10¹² /л, Нb 131 г/л, тромбоциты 195×109/л. При исследовании биохимических показателей обнаружено снижение уровня альбумина - 30 г/л, повышение креатинина - до 109 мкмоль/л (27-62), СРБ - до 536 мг/л, прокальцитонина - до 196 нг/мл, лактата до 8,9 ммоль/л, незначительное повышение ферритина - 152 мкг/л (7-140) и лактатдегидрогеназы - 337 ед/л (0-248). Повышен уровень D-димера - 3 мкг/мл (0,16-0,39). Коагулограмма при поступлении: фибриноген - 4,6 г/л, АЧТВ - 43,9 с, МНО - 1,7, ПТВ - 24 с, ПТИ по Квику - 52,3%, ТВ -12,7 с. После стабилизации гемодинамики и купирования шока проведена люмбальная пункция, ликвор взят на общий анализ, культуральное исследование и для постановки ПЦР в реальном времени в режиме мультиплекс для выявления бактериальных патогенов S. pneumoniae, N. meningitidis и H. influenzae типа b.

Ликвор был мутным, бесцветным, Панди +++, белок - 3,7 г/л, лактат - 10 ммоль/л, глюкоза - 2,4 ммоль/л, цитоз - 7488×10/л, полинуклеары - 87%, мононуклеары - 13%. Проведена КТ органов грудной клетки - патологических изменений не выявлено. ЭхоКГ - без патологии. Уровень тропонина не изменен.

На фоне антибактериальной терапии (внутривенно цефтриаксон) в течение 3 дней сохранялась фебрильная лихорадка, поэтому проведена замена цефтриаксона на меропенем. Температура нормализовалась к 5-му дню госпитализации, в эти же сроки отмечено полное восстановление сознания и исчезновение менингеальных симптомов. Нестабильная гемодинамика требовала вазопрессорной поддержки норадреналином в течение 12 дней с постепенным снижением дозы и отменой. Результат культурального исследования ликвора отрицательный, так как материал был взят на фоне антибактериальной терапии. На 5-й день госпитализации получен положительный ответ исследования ликвора (мультиплексная ПЦР - определена ДНК N. meningitides).

В динамике - стойкая нормализация температуры тела, гемодинамики, полное восстановление сознания, улучшение состояния и самочувствия, перевод в инфекционное отделение для продолжения терапии, нормализация лабораторных показателей, отрицательный контрольный результат исследования мазка из носоглотки на SARS-CoV-2.

Пациентка выписана домой с выздоровлением в удовлетворительном состоянии на 30-й день госпитализации.

Таким образом, у пациентки М. имела место менингококковая инфекция, генерализованная форма, сочетанная (менингококцемия + менингит), осложненная септическим шоком, протекавшая на фоне новой коронавирусной инфекции (ринофарингита), так называемая сочетанная инфекция. При сочетанных инфекциях возможна реализация различных взаимоотношений возбудителей, чаще всего в виде синергизма, который способствует более бурному течению заболевания и неблагоприятному исходу [6, 7]. Несмотря на благоприятный исход болезни, у пациентки была осложненная септическим шоком генерализованная форма менингококковой инфекции.

Наиболее частые патогены при коинфицировании - бактерии и вирусы. У пациентки М. заболевание было обусловлено сочетанием N. meningitidis и SARS-CoV-2. Механизмы вирусно-бактериальных взаимодействий в респираторном тракте включают преодоление бактериальными патогенами эпителиального барьера на фоне текущей вирусной инфекции [7].

Сценарии развития инфекционного процесса при сочетанных инфекциях могут быть различными, в данном случае отмечено доминирование клинической картины менингококковой инфекции, вероятно, по причине последовательности инфицирования, разной скорости размножения возбудителей и длительности инкубационных периодов [6]. Наличие у пациентки лихорадки, шока, менингеальных симптомов, повышенных уровней СРБ и D-димера, а также подростковый возраст и положительный результат исследования мазка методом ПЦР на SARS-CoV-2 требовали дифференциальной диагностики с детским мультисистемным воспалительным синдромом, что особенно сложно у пациентки в критическом состоянии, поэтому стартовое лечение включало противошоковую терапию (болюсное введение кристаллоидов, вазопрессорную поддержку), антибактериальную, введение глюкокортикоидов и антикоагулянтов [8, 9]. Однако значительное повышение маркеров бактериального воспаления - СРБ и прокальцитонина в сочетании с умеренным повышением ферритина и лактатдегидрогеназы, отсутствие тромбоцитопении, лимфоцитопении, выраженный лейкоцитоз и нейтрофиллез свидетельствовали больше в пользу бактериального сепсиса, чем мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с SARS-CoV-2 [10]. Кроме того, отсутствие отчетливой полиорганности, прямого поражения сердечно-сосудистой системы, геморрагический характер сыпи и наличие бактериального менингита позволили в процессе динамического наблюдения исключить детский мультисистемный воспалительный синдром, отменить глюкокортикоиды и продолжить лечение генерализованной менингококковой инфекции.

Наличие общемозговой симптоматики, положительных менингеальных симптомов и воспалительный характер ликвора требовали проведения дифференциального диагноза с менингитом/менингоэнцефалитом, ассоциированным с SARS-CoV-2, первый случай которого был описан в Японии в марте 2020 г., но в случае COVID-ассоциированного менингита цитоз был небольшим - 12 клеток, 10 из них составляли мононуклеары [11]. Хотя у пациентки М. ликвор не исследовали на наличие РНК коронавируса, полинуклеарный плеоцитоз 7488×10/л подтверждал бактериальный характер менингита.

В систематическом обзоре, представленном в журнале NeuroVirology (Индия), обобщены данные 25 исследований (61 случай менингоэнцефалита, ассоциированного с SARS-CoV-2) [12]. Во всех случаях плеоцитоз повышался за счет лимфоцитов, т.е. менингит, ассоциированный с коронавирусом, у пациента был исключен.

В анализируемом клиническом случае ребенок не был вакцинирован против менингококковой инфекции, уровень заболеваемости которой снизился в период пандемии новой коронавирусной инфекции, в том числе в Архангельской области [13]. Наиболее значительное снижение числа регистрируемых случаев менингококковой инфекцией отмечали в период самоизоляции населения, что, возможно, сопровождалось уменьшением передачи гиперинвазивных штаммов возбудителя (СС4821, СС11), в то же время был выявлен рост антибиотикорезистентости штаммов N. meningitidis [14, 15].

Снижение заболеваемости менингококковой инфекцией, как и другими инфекционными болезнями, в период пандемии COVID-19, по мнению группы специалистов по детским инфекциям Франции, наряду с задержкой вакцинации приведет к снижению коллективного иммунитета. Они полагают, что периоды "низкой вирусной или бактериальной экспозиции" на фоне пандемии по причине немедикаментозной профилактики COVID-19 повышают риск и вероятность будущих эпидемий вакциноконтролируемых инфекций из-за растущей доли "восприимчивых" среди населения [16-18].

Учитывая сохраняющиеся риски и угрозы развития инвазивных форм менингококковой инфекции, возможный синергизм SARS-CoV-2 и N. meningitidis, сложность проведения дифференциальной диагностики менингококковой инфекции у пациентов, в том числе находящихся в критическом состоянии, следует проводить иммунизацию против менингококковой инфекции, несмотря на пандемию COVID-19.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alderson M.R., Arkwright P.D., Bai Х. et al. Surveillance and control of meningococcal disease in the COVID-19 era: a Global Meningococcal Initiative review // J. Infect. 2022. Vol. 84, N 3. P. 283-296. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2021.11.016

2. WHO [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/ru/news/item/15-07-2021-covid-19-pandemic-leads-to-major-backsliding-on-childhood-vaccinations-new-who-unicef-data-shows (date of access February 11, 2022)

3. Ducatez N., Chancel М., Douadi Y. et al. Primary meningococcal arthritis in a COVID19 18-year-old man: a case report and review of the literature // BMC Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 1. P. 499. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-06211-7

4. Gallacher S.D., Seaton A. Meningococcal meningitis and COVID-19 co-infection // BMJ Case Rep. 2020. Vol. 13. Article ID e237366. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2020-237366

5. Rebelo А., Dias D.I., Sousa Е. et al. Fatal meningococaemia in a SARS-CoV-2-positive adolescent // J. Paediatr. Child Health. 2021. Vol. 58, N 2. Р. 354-355. DOI: https://doi.org/10.1111/jpc.15508

6. Шкарин В.В., Саперкин Н.В. Взаимодействие возбудителей сочетанных инфекций при комплексной коморбидности (теоретические и практические вопросы) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. № 11. С. 737-743.

7. Балмасова И.П., Малова Е.С., Сепиашвили Р.И. Вирусно-бактериальные коинфекции как глобальная проблема современной медицины // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2018. Т. 22, № 1. С. 29-42.

8. Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Глазырина А.А. и др. Клиническая, лабораторно-инструментальная характеристика, течение и терапия детского мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 6. С. 73-83.

9. Методические рекомендации. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020). Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.

10. Centers for disease control and prevention [Electronic resource]. URL: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#mis-national-surveillance (date of access February 11, 2022)

11. Moriguchi T., Hariib N., Gotoa J. et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2 // Int. J. Infect. Dis. 2020. Vol. 94. Р. 55-58. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062

12. Mondal R., Ganguly U., Deb S. et al. Meningoencephalitis associated with COVID-19: a systematic review // J. Neurovirol. 2020. Vol. 27. Р. 12-25. DOI: https://doi.org/10.1007/s13365-020-00923-3

13. iMonitoring [Electronic resource]. URL: https://www.iminfin.ru/areas-of-analysis/health/perechen-zabolevanij?territory=11000000 (date of access February 11, 2022)

14. Taha М.-K., Deghmane А.-Е. Impact of COVID-19 pandemic and the lockdown on invasive meningococcal disease // BMC Res. Notes. 2020. Vol. 13. P. 399. DOI: https://doi.org/10.1186/s13104-020-05241-9

15. Subbarao S., Campbell H., Ribeiro S. et al. Invasive meningococcal disease, 2011-2020, and impact of the COVID-19 pandemic, England // Emerg. Infect. Dis. 2021. Vol. 27, N 9. Р. 2495-2497. DOI: https://doi.org/10.3201/eid2709.204866

16. Yun Н.Е., Ryu В.Y., Choe Y.J. Impact of social distancing on incidence of vaccine-preventable diseases, South Korea // J. Med. Virol. 2020. Vol. 93, N 3. Р. 1814-1816. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26614

17. Cohena R., Ashmana M., Taha М.-K. et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? // Infect. Dis. Now. 2021. Vol. 51. Р. 418-423. DOI: https://doi.org/10.1016/j.idnow.2021.05.004

18. Руководство по плановой иммунизации во время пандемии COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334124/WHO-EURO-2020-1059-40805-55115-rus.pdf (дата обращения: 11.02.2022)

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»