Коинфекция: COVID-19 и инвазивная форма менингококковой инфекции
РезюмеВ свете продолжающейся пандемии врачам необходимо сохранять настороженность ввиду возможности возникновения коинфекции, вызванной SARS-CoV-2 и Neisseria meningitidis. В статье представлен клинический случай инвазивной менингококковой инфекции у подростка с COVID-19. Тяжесть состояния была обусловлена септическим шоком на фоне генерализованной менингококковой инфекции, протекавшей с сепсисом и менингитом. Дифференциальный диагноз с мультисистемным воспалительным синдромом представлял сложность, учитывая наличие лихорадки, шока, менингеальных симптомов, повышенные уровни С-реактивного белка, D-димера, подростковый возраст пациента и положительный результат исследования мазка на SARS-CoV-2. Исход болезни - благоприятный. Учитывая риск возникновения инвазивных форм менингококковой инфекции, возможный синергизм SARS-CoV-2 и Neisseria meningitidis, сложность проведения дифференциальной диагностики у пациентов в критическом состоянии, следует проводить иммунизацию против менингококковой инфекции по эпидемическим показаниям, несмотря на пандемию COVID-19.
Ключевые слова:коронавирусная инфекция; менингококковая инфекция; коинфекция; дети
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и написание текста, утверждение окончательного варианта статьи - Самодова О.В.; сбор и обработка материала, внесение правок, оформление списка литературы - Рогушина Н.Л., редактирование текста, внесение правок, оформление статьи согласно требованиям журнала - Кригер Е.А.
Для цитирования: Самодова О.В., Кригер Е.А., Рогушина Н.Л. Коинфекция: COVID-19 и инвазивная форма менингококковой инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. С. 151-155. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-3-151-155
* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 2, 2022.
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) привлекла внимание общественности к борьбе с инфекционными заболеваниями как никогда раньше и в очередной раз доказала, что вакцинация является основным способом защиты от инфекций.
Однако в начале пандемии, особенно в период карантина, многие страны временно приостановили программы иммунизации, чтобы уменьшить риск передачи SARS-CoV-2 [1].
Еще одна причина снижения охвата вакцинацией в период пандемии - перераспределение медицинских ресурсов, бо́льшая часть которых брошена на борьбу с COVID-19. В результате этого во многих странах значительно снизились показатели иммунизации детей. По официальным данным, в 2020 г. без основных прививок в рамках программ плановой иммунизации осталось 23 млн детей, что на 3,7 млн больше, чем в 2019 г. [2].
Кроме того, причинами непривитости детей являются отказы родителей от вакцинации. Согласно неопубликованным данным онлайн-опроса, проведенного в 8 странах (США, Великобритания, Италия, Франция, Германия, Аргентина, Бразилия и Австралия), около 50% родителей отложили или отменили плановую вакцинацию своего ребенка от менингококковой инфекции во время пандемии COVID-19 из-за опасения заразиться SARS-CoV-2 [1].
Однако продолжающаяся пандемия COVID-19 не исключает возможности инфицирования другими патогенами, не менее опасными, чем коронавирус, такими как Neisseria meningitidis. Менингококковая инфекция может выступать в роли бактериальной коинфекции у пациента с новой коронавирусной инфекцией [3, 4]. В настоящее время неизвестно, как изменяется клиническая картина заболевания в случае сочетания менингококковой и коронавирусной инфекции, не определены диагностические критерии коинфекции, подходы к терапии таких больных. В доступной литературе имеются немногочисленные описания клинических случаев сочетанной новой коронавирусной и менингококковой инфекции [4, 5].
Цель представления клинического случая - описание течения генерализованной формы менингококковой инфекции у пациента с COVID-19 для отработки и актуализации навыков дифференциальной диагностики инфекционных болезней у пациента в критическом состоянии.
Клинический случай
Больная М., 12 лет, доставлена из района Архангельской области по экстренным показаниям (транспортом санитарной авиации) в реанимационное отделение ГБУЗ АО "Областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова" (ГБУЗ АО АОДКБ) с жалобами на лихорадку, головную боль, рвоту, боль в животе.
Анамнез болезни: заболела остро с повышения температуры тела до 37,7-38,0 °С, появления насморка, боли в горле. Получала лечение амбулаторно - жаропонижающие, обильное питье, полоскание горла раствором антисептика. Температура тела нормализовалась на 4-й день болезни, улучшилось самочувствие. На 5-й день болезни получен положительный результат мазка из носоглотки, выявлена РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Продолжена амбулаторно симптоматическая терапия.
На 8-й день болезни появились головная боль, слабость, субфебрильная температура 37,3 °С. В течение 1 сут температура тела повысилась до 38,6 °С, появились боль в животе, рвота, жидкий стул, выраженная вялость, отказ от еды. Осмотрена фельдшером дома и направлена на госпитализацию в центральную районную больницу (ЦРБ) с диагнозом "новая коронавирусная инфекция (COVID-19)", вирус идентифицирован. В ЦРБ выявлены выраженные признаки интоксикации, головная боль, повторная рвота, гипертермия, была проведена инфузионная терапия - внутривенно кристаллоиды, назначен гепарин, преднизолон (60 мг внутривенно), парацетамол. На 10-й день болезни пациентка М. доставлена санитарной авиацией в областное лечебное учреждение - реанимационное отделение ГБУЗ АО АОДКБ.
Эпидемиологический анамнез. Мама и сестра пациентки в это же время получали амбулаторное лечение по поводу подтвержденной COVID-19. Заболевание у них протекало по типу ринофарингита.
Объективные данные при поступлении в отделение реанимации ОДКБ на 10-й день болезни - температура 38,6 °С, артериальное давление (АД) 88/55 мм рт.ст., симптом белого пятна (СБП) - 5-6 с. Состояние было оценено как тяжелое, сознание на уровне сопора, по шкале комы Глазго 10 баллов. Менингеальные симптомы резкоположительные. Девочка занимала вынужденное положение - лежа на боку с согнутыми руками и ногами, прижатыми к животу. Кожа бледная, выражена мраморность конечностей. Выявлена необильная геморрагическая сыпь неправильной звездчатой формы, не исчезающая при надавливании, с преимущественной локализацией в области нижних конечностей. Слизистые бледно-розовые, сухие. Дыхание везикулярное, без хрипов. Частота дыхания - 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 120 в минуту, пульс на периферии удовлетворительного наполнения. Живот не напряжен, мягкий, безболезненный. Сатурация на потоке кислорода 5 л/мин через лицевую маску - 97%.
С учетом анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза и данных объективного осмотра поставлен предварительный диагноз: "U07.1. Новая коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован (ПЦР+). Менингит. Сепсис. Осложнение: септический шок".
Проведена экстренная противошоковая терапия, болюсно введены кристаллоиды, на фоне чего улучшилась микроциркуляция, кратковременно восстановилось АД - 120/50 мм рт.ст., в динамике АД вновь снизилось до 90/45 мм рт.ст. Была установлена продленная инфузия норадреналина, на фоне которой АД стабилизировалось - 105/56 мм рт.ст., СБП уменьшился до 3 с. Конечности стали теплыми. Сохранялась лихорадка до 38,6 °С без реакции на антипиретики. Была назначена антибактериальная терапия - цефтриаксон 2 г/сут внутривенно в 2 введения, кристаллоиды, дексаметазон 0,4% 2 мл 1 раз в сутки (введен однократно), антикоагулянты, продолжена инфузионная терапия в объеме физиологической потребности в жидкости.
Проведено обследование: в общем анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево - лейкоциты 38×10⁹/л (миелоциты 1%, юные 7%, палочкоядерные 40%, сегментоядерные 41%, лимфоциты 5%, моноциты 6%), токсическая зернистость нейтрофилов +++, СОЭ 3 мм/ч, эритроциты 4,5×10¹² /л, Нb 131 г/л, тромбоциты 195×109/л. При исследовании биохимических показателей обнаружено снижение уровня альбумина - 30 г/л, повышение креатинина - до 109 мкмоль/л (27-62), СРБ - до 536 мг/л, прокальцитонина - до 196 нг/мл, лактата до 8,9 ммоль/л, незначительное повышение ферритина - 152 мкг/л (7-140) и лактатдегидрогеназы - 337 ед/л (0-248). Повышен уровень D-димера - 3 мкг/мл (0,16-0,39). Коагулограмма при поступлении: фибриноген - 4,6 г/л, АЧТВ - 43,9 с, МНО - 1,7, ПТВ - 24 с, ПТИ по Квику - 52,3%, ТВ -12,7 с. После стабилизации гемодинамики и купирования шока проведена люмбальная пункция, ликвор взят на общий анализ, культуральное исследование и для постановки ПЦР в реальном времени в режиме мультиплекс для выявления бактериальных патогенов S. pneumoniae, N. meningitidis и H. influenzae типа b.
Ликвор был мутным, бесцветным, Панди +++, белок - 3,7 г/л, лактат - 10 ммоль/л, глюкоза - 2,4 ммоль/л, цитоз - 7488×10⁶/л, полинуклеары - 87%, мононуклеары - 13%. Проведена КТ органов грудной клетки - патологических изменений не выявлено. ЭхоКГ - без патологии. Уровень тропонина не изменен.
На фоне антибактериальной терапии (внутривенно цефтриаксон) в течение 3 дней сохранялась фебрильная лихорадка, поэтому проведена замена цефтриаксона на меропенем. Температура нормализовалась к 5-му дню госпитализации, в эти же сроки отмечено полное восстановление сознания и исчезновение менингеальных симптомов. Нестабильная гемодинамика требовала вазопрессорной поддержки норадреналином в течение 12 дней с постепенным снижением дозы и отменой. Результат культурального исследования ликвора отрицательный, так как материал был взят на фоне антибактериальной терапии. На 5-й день госпитализации получен положительный ответ исследования ликвора (мультиплексная ПЦР - определена ДНК N. meningitides).
В динамике - стойкая нормализация температуры тела, гемодинамики, полное восстановление сознания, улучшение состояния и самочувствия, перевод в инфекционное отделение для продолжения терапии, нормализация лабораторных показателей, отрицательный контрольный результат исследования мазка из носоглотки на SARS-CoV-2.
Пациентка выписана домой с выздоровлением в удовлетворительном состоянии на 30-й день госпитализации.
Таким образом, у пациентки М. имела место менингококковая инфекция, генерализованная форма, сочетанная (менингококцемия + менингит), осложненная септическим шоком, протекавшая на фоне новой коронавирусной инфекции (ринофарингита), так называемая сочетанная инфекция. При сочетанных инфекциях возможна реализация различных взаимоотношений возбудителей, чаще всего в виде синергизма, который способствует более бурному течению заболевания и неблагоприятному исходу [6, 7]. Несмотря на благоприятный исход болезни, у пациентки была осложненная септическим шоком генерализованная форма менингококковой инфекции.
Наиболее частые патогены при коинфицировании - бактерии и вирусы. У пациентки М. заболевание было обусловлено сочетанием N. meningitidis и SARS-CoV-2. Механизмы вирусно-бактериальных взаимодействий в респираторном тракте включают преодоление бактериальными патогенами эпителиального барьера на фоне текущей вирусной инфекции [7].
Сценарии развития инфекционного процесса при сочетанных инфекциях могут быть различными, в данном случае отмечено доминирование клинической картины менингококковой инфекции, вероятно, по причине последовательности инфицирования, разной скорости размножения возбудителей и длительности инкубационных периодов [6]. Наличие у пациентки лихорадки, шока, менингеальных симптомов, повышенных уровней СРБ и D-димера, а также подростковый возраст и положительный результат исследования мазка методом ПЦР на SARS-CoV-2 требовали дифференциальной диагностики с детским мультисистемным воспалительным синдромом, что особенно сложно у пациентки в критическом состоянии, поэтому стартовое лечение включало противошоковую терапию (болюсное введение кристаллоидов, вазопрессорную поддержку), антибактериальную, введение глюкокортикоидов и антикоагулянтов [8, 9]. Однако значительное повышение маркеров бактериального воспаления - СРБ и прокальцитонина в сочетании с умеренным повышением ферритина и лактатдегидрогеназы, отсутствие тромбоцитопении, лимфоцитопении, выраженный лейкоцитоз и нейтрофиллез свидетельствовали больше в пользу бактериального сепсиса, чем мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с SARS-CoV-2 [10]. Кроме того, отсутствие отчетливой полиорганности, прямого поражения сердечно-сосудистой системы, геморрагический характер сыпи и наличие бактериального менингита позволили в процессе динамического наблюдения исключить детский мультисистемный воспалительный синдром, отменить глюкокортикоиды и продолжить лечение генерализованной менингококковой инфекции.
Наличие общемозговой симптоматики, положительных менингеальных симптомов и воспалительный характер ликвора требовали проведения дифференциального диагноза с менингитом/менингоэнцефалитом, ассоциированным с SARS-CoV-2, первый случай которого был описан в Японии в марте 2020 г., но в случае COVID-ассоциированного менингита цитоз был небольшим - 12 клеток, 10 из них составляли мононуклеары [11]. Хотя у пациентки М. ликвор не исследовали на наличие РНК коронавируса, полинуклеарный плеоцитоз 7488×10⁶/л подтверждал бактериальный характер менингита.
В систематическом обзоре, представленном в журнале NeuroVirology (Индия), обобщены данные 25 исследований (61 случай менингоэнцефалита, ассоциированного с SARS-CoV-2) [12]. Во всех случаях плеоцитоз повышался за счет лимфоцитов, т.е. менингит, ассоциированный с коронавирусом, у пациента был исключен.
В анализируемом клиническом случае ребенок не был вакцинирован против менингококковой инфекции, уровень заболеваемости которой снизился в период пандемии новой коронавирусной инфекции, в том числе в Архангельской области [13]. Наиболее значительное снижение числа регистрируемых случаев менингококковой инфекцией отмечали в период самоизоляции населения, что, возможно, сопровождалось уменьшением передачи гиперинвазивных штаммов возбудителя (СС4821, СС11), в то же время был выявлен рост антибиотикорезистентости штаммов N. meningitidis [14, 15].
Снижение заболеваемости менингококковой инфекцией, как и другими инфекционными болезнями, в период пандемии COVID-19, по мнению группы специалистов по детским инфекциям Франции, наряду с задержкой вакцинации приведет к снижению коллективного иммунитета. Они полагают, что периоды "низкой вирусной или бактериальной экспозиции" на фоне пандемии по причине немедикаментозной профилактики COVID-19 повышают риск и вероятность будущих эпидемий вакциноконтролируемых инфекций из-за растущей доли "восприимчивых" среди населения [16-18].
Учитывая сохраняющиеся риски и угрозы развития инвазивных форм менингококковой инфекции, возможный синергизм SARS-CoV-2 и N. meningitidis, сложность проведения дифференциальной диагностики менингококковой инфекции у пациентов, в том числе находящихся в критическом состоянии, следует проводить иммунизацию против менингококковой инфекции, несмотря на пандемию COVID-19.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alderson M.R., Arkwright P.D., Bai Х. et al. Surveillance and control of meningococcal disease in the COVID-19 era: a Global Meningococcal Initiative review // J. Infect. 2022. Vol. 84, N 3. P. 283-296. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2021.11.016
2. WHO [Electronic resource]. URL: https://www.who.int/ru/news/item/15-07-2021-covid-19-pandemic-leads-to-major-backsliding-on-childhood-vaccinations-new-who-unicef-data-shows (date of access February 11, 2022)
3. Ducatez N., Chancel М., Douadi Y. et al. Primary meningococcal arthritis in a COVID19 18-year-old man: a case report and review of the literature // BMC Infect. Dis. 2021. Vol. 21, N 1. P. 499. DOI: https://doi.org/10.1186/s12879-021-06211-7
4. Gallacher S.D., Seaton A. Meningococcal meningitis and COVID-19 co-infection // BMJ Case Rep. 2020. Vol. 13. Article ID e237366. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr-2020-237366
5. Rebelo А., Dias D.I., Sousa Е. et al. Fatal meningococaemia in a SARS-CoV-2-positive adolescent // J. Paediatr. Child Health. 2021. Vol. 58, N 2. Р. 354-355. DOI: https://doi.org/10.1111/jpc.15508
6. Шкарин В.В., Саперкин Н.В. Взаимодействие возбудителей сочетанных инфекций при комплексной коморбидности (теоретические и практические вопросы) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. № 11. С. 737-743.
7. Балмасова И.П., Малова Е.С., Сепиашвили Р.И. Вирусно-бактериальные коинфекции как глобальная проблема современной медицины // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2018. Т. 22, № 1. С. 29-42.
8. Новикова Ю.Ю., Овсянников Д.Ю., Глазырина А.А. и др. Клиническая, лабораторно-инструментальная характеристика, течение и терапия детского мультисистемного воспалительного синдрома, ассоциированного с COVID-19 // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99, № 6. С. 73-83.
9. Методические рекомендации. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей. Версия 2 (03.07.2020). Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
10. Centers for disease control and prevention [Electronic resource]. URL: https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#mis-national-surveillance (date of access February 11, 2022)
11. Moriguchi T., Hariib N., Gotoa J. et al. A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2 // Int. J. Infect. Dis. 2020. Vol. 94. Р. 55-58. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.062
12. Mondal R., Ganguly U., Deb S. et al. Meningoencephalitis associated with COVID-19: a systematic review // J. Neurovirol. 2020. Vol. 27. Р. 12-25. DOI: https://doi.org/10.1007/s13365-020-00923-3
13. iMonitoring [Electronic resource]. URL: https://www.iminfin.ru/areas-of-analysis/health/perechen-zabolevanij?territory=11000000 (date of access February 11, 2022)
14. Taha М.-K., Deghmane А.-Е. Impact of COVID-19 pandemic and the lockdown on invasive meningococcal disease // BMC Res. Notes. 2020. Vol. 13. P. 399. DOI: https://doi.org/10.1186/s13104-020-05241-9
15. Subbarao S., Campbell H., Ribeiro S. et al. Invasive meningococcal disease, 2011-2020, and impact of the COVID-19 pandemic, England // Emerg. Infect. Dis. 2021. Vol. 27, N 9. Р. 2495-2497. DOI: https://doi.org/10.3201/eid2709.204866
16. Yun Н.Е., Ryu В.Y., Choe Y.J. Impact of social distancing on incidence of vaccine-preventable diseases, South Korea // J. Med. Virol. 2020. Vol. 93, N 3. Р. 1814-1816. DOI: https://doi.org/10.1002/jmv.26614
17. Cohena R., Ashmana M., Taha М.-K. et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? // Infect. Dis. Now. 2021. Vol. 51. Р. 418-423. DOI: https://doi.org/10.1016/j.idnow.2021.05.004
18. Руководство по плановой иммунизации во время пандемии COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334124/WHO-EURO-2020-1059-40805-55115-rus.pdf (дата обращения: 11.02.2022)