Если до 2018 г. включительно показатели заболеваемости ветряной оспой детей в возрасте до 1 года в Москве были на 50% ниже среднероссийских, то в 2019-2020 гг. они практически сравнялись (см. рис. 6). Одновременно наблюдали рост доли детей до 1 года в многолетней динамике возрастной структуры заболевших ветряной оспой - с 1,6% в довакцинальный период до 2,6-2,9% в последние годы.
В 2020 г. в Москве, как и в других регионах РФ, снизилась заболеваемость ветряной оспой во всех возрастных группах: до 1 года - на 36%; детей 1-2 лет - на 41%; 3-6 лет - на 45%; 7-17 лет - на 47%; взрослых - на 48%. Учитывая, что в 2019-2020 гг. в структуре вакцинируемых против ветряной оспы в Москве более 80% составляли дети младшего дошкольного возраста, а охват вакцинацией старших возрастных групп был незначительным, можно сделать предположение, что улучшение эпидемической ситуации с большой вероятностью обусловлено введенными ограничительными мероприятиями в связи с распространением новой коронавирусной инфекции.
Результаты корреляционного анализа зависимости показателей заболеваемости ветряной оспой в Российской Федерации от числа проведенных прививок против этой инфекции показали обратную средней степени связь в возрастных группах детей 3-6 и 7-14 лет (коэффициенты корреляции r=-0,54±0,37 и -0,53±0,37 соответственно, p<0,01) и слабой степени отрицательную зависимость у взрослых (r=-0,37±0,41, p<0,01) и у детей до 1 года (r=-0,34±0,42, p<0,01).
По данным, полученным в Москве, среди детей 7-14 лет, взрослых и детей до 1 года, напротив, установлена положительная слабой степени связь (коэффициенты корреляции r=+0,22±0,43; +0,4±0,41 и +0,4±0,41 соответственно, p<0,01), а отрицательная связь слабой степени выявлена лишь для группы детей в возрасте 3-6 лет (r=-0,11±0,44, p<0,01).
При статистической обработке данных получены большие значения ошибок коэффициентов корреляции из-за недостаточного числа наблюдений (n=7). Таким образом, на данном этапе исследования качественная оценка корреляционной связи позволила лишь определить вектор направления зависимости показателей заболеваемости ветряной оспой от числа выполненных прививок. Для количественной оценки силы связи необходимы дальнейший сбор данных и раздельный учет выполненных прививок по возрастным группам.
Региональные программы иммунизации против ветряной оспы в Москве и Свердловской области стартовали в 2009 г., т.е. практически одновременно с лицензированием в Российской Федерации зарубежных вакцинных препаратов. Однако информационная база начала формироваться 4 годами позже - с 2013 г., когда прививки против ветряной оспы были включены в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Раздельный учет выполненных прививок против ветряной оспы детям и взрослым был начат только в 2019 г., что свидетельствует о существенном запаздывании учета в системе эпидемиологического надзора за вакцинацией против ветряной оспы.
Об объемах вакцинации в Свердловской области в первые годы реализации региональной программы можно судить лишь по неполным опубликованным данным. В 2009 г. только в Екатеринбурге были вакцинированы 4374 ребенка [13]. В 2010 г. в одном из районов Свердловской области был реализован пилотный проект по туровой вакцинации против ветряной оспы: в течение 2 мес все дети и взрослые (n=3235), ранее не болевшие и не привитые, получили прививки против ветряной оспы, а с 2011 по 2013 г. в том же районе проведены рутинная иммунизация детей в возрасте 1 года и "подчищающая" иммунизация не привитых ранее, что способствовало значительному снижению заболеваемости ветряной оспой [14].
В Москве с 2009 г. поэтапно расширяли контингенты для однократной иммунизации против ветряной оспы в рамках регионального календаря прививок: с 2009 г. преимущественно прививали детей 3-6 лет, посещающих дошкольные образовательные организации, с целью снижения вспышечной заболеваемости в детских коллективах. Вакцинировали также не болевших ранее ветряной оспой детей, выезжающих в летние оздоровительные организации. В 2011 г. вакцинацию детей стали проводить в более раннем возрасте - на 2-м году жизни, а также регламентировали вакцинацию не болевших, не привитых и не имеющих сведений о прививках против ветряной оспы контактных в очагах инфекции [9]. Дополнительно к вакцинации детей в 2009-2011 гг. в московской агломерации проведена вакцинация против ветряной оспы в воинских коллективах, которая продемонстрировала высокую эпидемиологическую эффективность - 100% защищенность однократно привитых [10].
Как показали результаты проведенного исследования, в Москве и Свердловской области в первые годы реализации региональных программ улучшилась эпидемическая ситуация по ветряной оспе. Однако в обоих регионах в дальнейшем вновь вырос показатель заболеваемости. Тот факт, что к 2019-2021 гг. в Москве прививки против ветряной оспы ежегодно получали лишь 2-4% детей в возрасте до 6 лет, показывает низкие темпы вакцинации, которые не позволили достичь рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) уровня охвата прививками 85-90% [15].
Корреляционный анализ с качественной оценкой связи между показателями заболеваемости и числом проведенных прививок в Москве показал тенденцию к сдвигу заболеваемости ветряной оспой на более старшие возрастные группы. Подтверждено, что при низком уровне охвата прививками детского населения существует закономерность: чем больше привитых против ветряной оспы детей младшего возраста, тем выше заболеваемость этой инфекцией детей старшего возраста (r=+0,22±0,43; p<0,01) и взрослых (r=+0,4±0,41; p<0,01). Выявлена прямая корреляционная связь между числом проведенных прививок и показателями заболеваемости детей в возрасте до 1 года (коэффициент корреляции (r=+0,4±0,41; p<0,01). Для достоверной количественной оценки силы связи необходимы дальнейшие наблюдения.
Тенденция "повзросления" заболевших ветряной оспой в Москве может быть обусловлена низкими уровнями охвата детей плановой вакцинацией против этой инфекции, вследствие чего значительная доля детей остается восприимчивой к возбудителю ветряной оспы и заболевает этой инфекцией уже в старшем возрасте [6].
Возможной причиной относительного роста заболеваемости детей школьного возраста 7-14 лет в Москве могло стать многолетнее использование однодозной схемы вакцинации, которая не обеспечивает длительный и стойкий иммунитет [6].
О наличии значительной доли не иммунных к возбудителю детей в более старших возрастных группах свидетельствует и высокая вспышечная заболеваемость в школах Москвы с тенденцией к росту. Факт формирования крупных очагов инфекции в Москве в 2017-2019 гг. на фоне многолетней вакцинации детского населения перед поступлением в организованные коллективы указывает также на неудовлетворительное использование в очагах ветряной оспы экстренной вакцинопрофилактики, которая регламентирована санитарными правилами4.
4 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", утвержденные постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4.
В перспективе эпидемическая ситуация может ухудшиться, так как на фоне снижения заболеваемости в 2020-2021 гг., которая, по всей видимости, произошла в результате ограничительных мероприятий в организованных коллективах, увеличивается число не болевших ветряной оспой людей, а это может стать причиной очередного циклического подъема заболеваемости ветряной оспой, особенно на фоне перенесенной детьми COVID-19.
Заключение
Ряд факторов, таких как повышение заболеваемости детей младенческого возраста, рост доли заболевших ветряной оспой детей до 1 года в многолетней динамике, регистрация случаев заболевания ветряной оспой с внутрибольничным заражением детей в возрасте до 2 нед и случаев рецидивирующей формы инфекции (опоясывающего лишая) у детей младенческого возраста [16], может быть расценен как прогностически неблагоприятный признак повышения риска вероятности врожденных форм ветряной оспы в Москве.
Таким образом, в Москве, где более чем за 10-летний опыт реализации программы детской иммунизации против ветряной оспы не достигнут необходимый уровень охвата вакцинацией, происходят неблагоприятные изменения эпидемиологических характеристик инфекции Varicella zoster.
Аналогичные проблемы отмечены в США и Японии на начальных этапах внедрения однократной вакцинации против ветряной оспы более 20 лет назад [17, 18]. Это послужило основанием для пересмотра рекомендаций по включению прививок против ветряной оспы в национальные программы иммунизации, которые должны предусматривать двукратную вакцинацию детей, "подчищающую" вакцинацию людей, ранее получивших одну дозу вакцины, однократную вакцинацию всех здоровых людей в возрасте старше 13 лет, ранее не болевших и не привитых, обязательную вакцинацию при поступлении в школу, колледж [19].
Изучение и адекватное использование зарубежного опыта, а также выполнение рекомендаций ВОЗ в России позволят избежать негативных последствий, вероятных на начальном этапе вакцинопрофилактики ветряной оспы, с помощью планирования региональных программ иммунизации на основе результатов эпидемиологического анализа и обеспечения охвата детского населения двукратной вакцинацией на уровне не менее 90%.
Для оценки эффективности вакцинопрофилактики и своевременного реагирования на изменения эпидемической ситуации очевидна также необходимость совершенствования информационной составляющей эпидемиологического надзора за ветряной оспой и ее вакцинопрофилактикой (статистический учет прививок по возрастным группам с оценкой уровня охвата, заболеваемости привитых и непривитых, регистрации эпидемических вспышек ветряной оспы, врожденных форм инфекции). С этой целью необходимо использовать в практике здравоохранения Методические рекомендации "Эпидемиологический надзор за инфекцией, вызываемой вирусом Varicella zoster", утвержденные главным государственным санитарным врачом РФ в 2020 г.5
5 МР 3.1.0224-20. 3.1 "Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за инфекцией, вызываемой вирусом Varicella zoster. Методические рекомендации", утвержденные главным государственным санитарным врачом РФ 14.12.2020.
ЛИТЕРАТУРА
1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году : Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. 299 с. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=14933
2. Каира А.Н., Лавров В.Ф., Свитич О.А. и др. Особенности эпидемиологии ветряной оспы на отдельно взятой территории // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2020. Т. 19, № 2. С. 63-69. DOI: https://doi.org/10.31631/2073-3046-2020-19-2-63-69
3. Афонина Н.М., Михеева И.В. Современная эпидемиологическая характеристика ветряной оспы в России // One Health & Risk Management. 2020. № 1. С. 12-21. DOI: https://doi.org/10.5281/zenodo.3700955
4. Воронин Е.М., Ермоленко М.В., Чернова А.М. и др. Современные особенности эпидемического процесса ветряной оспы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2010. № 6 (55). 17-23.
5. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 2017. URL: https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/index.html
6. Михеева И.В., Воронин Е.В., Ермоленко М.В. и др. Плановая вакцинопрофилактика ветряной оспы: тактика и перспективы // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2011. № 2. С. 42-48.
7. Намазова-Баранова Л.С., Федосеенко М.В., Баранов А.А. Новые горизонты Национального календаря профилактических прививок // Вопросы современной педиатрии. 2019. Т. 18, № 1. С. 13-30. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v18i1.1988
8. Михеева М.А., Михеева И.В. Динамика рейтинга экономического ущерба от инфекционных болезней как критерий эффективности эпидемиологического контроля // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2020. Т. 97, № 2. С. 174-181. DOI: https://doi:10.36233/0372-9311-2020-97-2-174-181
9. Филиппов О.В., Большакова Л.Н., Елагина Т.Н. Региональный календарь профилактических прививок в Москве: история, развитие, перспективы // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2020. Т. 19, № 4. С. 63-75. DOI: https://doi.org/10.31631/2073-3046-2020-19-4-63-75
10. Яковлева Т.В., Акимкин В.Г., Лыткина И.Н. Перспектива развития Национального календаря профилактических прививок // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2011. № 1 (56). С. 44-50.
11. Шамшева О.В. Региональные календари прививок как этап к совершенствованию профилактической работы в России. Опыт зарубежных стран // Детские инфекции. 2010. № 4. С. 4-9.
12. Ковтун О.П., Романенко В.В., Казакевич Н.В. и др. Региональная программа вакцинопрофилактики: пути создания, достижения и перспективы // Педиатрическая фармакология. 2010. Т. 7, № 4. С. 19-24.
13. Опыт вакцинопрофилактики ветряной оспы в г. Екатеринбурге // Педиатрическая фармакология. 2010. Т. 7, № 4. С. 34-37. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-provedeniya-vaktsinoprofilaktiki-vetryanoy-ospy-v-g-ekaterinburge
14. Свердловская область освобождается от ветряной оспы // Regnum. 2011. URL: https://regnum.ru/news/1472087.html
15. Вакцина против ветряной оспы и опоясывающего лишая: документ по позиции ВОЗ // Еженедельный эпидемиологический бюллетень ВОЗ 20 июня 2014 года. WHO, 2014. URL: https://www.who.int/immunization/position_papers/varicella_herpes_zoster_vaccine_pp_ru_2014.pdf
16. Афонина Н.М. Эпидемиологическая характеристика и меры профилактики инфекции, вызванной вирусом Varicella zoster : дис. - канд. мед. наук. Москва, 2019. 175 с. URL: https://rusneb.ru/catalog/000199_000009_008702916/
17. Asano Y. Varicella vaccine: the Japanese experience // J. Infect. Dis. 1996. Vol. 174, N 3. P. 310-313.
18. Chaves S.S., Gargiullo P., Zhang J.X. et al. Loss of vaccine-induced immunity to varicella over time // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. P. 1121-1129. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa064040
19. Marin M., Guris D., Chaves S.S. et al. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Recomm. Rep. 2007. Vol. 56. P. 1-40.