Описание клинической картины COVID-19 у пациентов с летальным исходом

• Тер-Багдасарян Лариса Викторовна
• Ратникова Людмила Ивановна
• Лебедева Елена Юрьевна
• Сычугов Глеб Вячеславович
• Иванова Алена Владимировна
• Пирогов Дмитрий Владиславович
• Никулина Ксения Алексеевна
• Локтева Мария Александровна

Резюме

В Челябинской области в 2020 г. было выявлено 33 473 случая новой коронавирусной инфекции (COVID-19), из них 493 с летальным исходом. Пик заболеваемости COVID-19 зарегистрирован в ноябре-декабре 2020 г.

Цель исследования - описание течения инфекционного процесса COVID-19 у пациентов с летальным исходом.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни пациентов с COVID-19, у которых зарегистрирован летальный исход, методом сплошной выборки с ноября 2020 г. по апрель 2021 г. на базе Областного инфекционного центра ГАУЗ ОКБ № 3 Челябинской области. Диагностика основывалась на комплексной оценке анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных в соответствии с временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 от 26.10.2020. Верификация этиологической диагностики проведена методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для обнаружения РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальном секрете. Исследования аутопсийного материала проводили в патологоанатомическом отделении № 9 ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро".

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов с летальным исходом составил 70 лет, чаще это были люди с I и II группами крови, не привитые от COVID-19, пневмококковой инфекции и гриппа; гендерных различий не выявлено. Для больных с летальным исходом от COVID-19 наиболее характерно наличие сопутствующей патологии: артериальная гипертензия (58%), атеросклероз (45%), сахарный диабет 2-го типа (41,5%), злокачественные новообразования (17%). Среди "летальных пациентов" у 50% при поступлении отмечено поражение легких КТ-2 и у 25% изменения в легких соответствовали КТ-1; отмечено также нарушение когнитивных функций у 21% больных. При сопоставлении анализа исследований аутопсийного материала и клинической картины пациентов установлено, что морфологическим субстратом COVID-19 является как диффузное альвеолярное повреждение, так и одномоментное повреждение сосудистого русла, что сопровождается поражением различных органов и систем организма больных.

Ключевые слова:новая коронавирусная инфекция; COVID-19; летальные случаи; эпидемические волны

В Челябинской области в 2020 г. выявлено 33 473 случая новой коронавирусной инфекции (COVID-19), показатель заболеваемости составил 1021,4 на 100 тыс. населения. Число зарегистрированных в областном центре - 13 758 (показатель заболеваемости - 1145,8 на 100 тыс. населения). С учетом территориального фактора заболеваемость COVID-19 распределялась неравномерно, от 201,2 до 1480,8 на 100 тыс. населения. Более 68% заболевших выявлено в Челябинском, Магнитогорском, Копейском и Миасском городских округах. Пик заболеваемости в Челябинске пришелся на ноябрь 2020 г. - 2695 случаев (заболеваемость - 224,4 на 100 тыс. населения) и на декабрь по области, когда было зарегистрировано более 1/3 всех случаев за год (9473 случая; заболеваемость - 289,1 на 100 тыс. населения).

По социальному и возрастному факторам среди заболевших преобладали люди рабочих профессий (на 100 тыс. населения) - 13 568 человек (414,0) и пенсионеры - 9278 человек (283,1). Число заболевших COVID-19 в возрастной группе 50-64 года составило 3590 (298,9 на 100 тыс.), старше 65 лет - 3075 (256,1), 18-29 лет - 1526 (127,1), 30-49 лет - 4858 (404,6) [1, 2].

Течение COVID-19 по типу острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) среди заболевших в Челябинске (на 100 тыс. населения) выявлено у 6293 (524,1) человек, в Челябинской области - у 13 012 (397,1); случаев пневмонии с COVID-19 в Челябинске - 4910 (408,9) и 13 857 (422,8) в области. Бессимптомную форму наблюдали у 2555 (212,8) человек в Челябинске и у 8435 (257,4) жителей Челябинской области.

В Челябинской области было зарегистрировано 493 летальных исхода (15,0 на 100 тыс. населения), из них 273 (22,7) в Челябинске, что превышало областной уровень на 51%.

В 2020 г. в Челябинской области проведено 3-этапное исследование коллективного иммунитета к SARS-CoV-2. На I этапе, по заключению ФБУН "Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии им. Пастера" Роспотребнадзора, коллективный иммунитет к SARS-CoV-2 у населения Челябинской области составил 19,4% [2]. На II этапе исследования коллективный иммунитет составил 35,4%. На III этапе, проводившемся в декабре 2020 г., отбор материала осуществлялся в 40 процедурных кабинетах 34 медицинских организаций (в 13 муниципальных образованиях области), обследованы 1392 человека (52% обследованных на I этапе) выявлено 71,5% серопозитивных к SARS-CoV-2 людей.

На пике третьей волны пандемии (ноябрь-декабрь 2020 г.) был начат анализ летальных случаев от COVID-19 и в мае 2021 г. на фоне спада заболеваемости суммирована и проанализирована полученная информация. В настоящее время (с сентября 2021 г.) фиксируется четвертая волна пандемии COVID-19.

Цель - описание течения инфекционного процесса COVID-19 у пациентов с летальным исходом.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ 65 историй болезни пациентов с COVID-19, у которых зарегистрирован летальный исход. Отобраны истории болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении в Областном инфекционном центре ГАУЗ ОКБ № 3 Минздрава Челябинской области (далее - Областной инфекционный центр) с ноября 2020 г. по апрель 2021 г.

Диагностику COVID-19 проводили при комплексной оценке анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных данных в соответствии с временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 9 от 26.10.2020 [3]. Для этиологической диагностики использовали метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для обнаружения РНК SARS-CoV-2 в назофарингеальном секрете. Исследования аутопсийного материала проведены в патологоанатомическом отделении № 9 ГБУЗ "Челябинское областное патологоанатомическое бюро" Минздрава Челябинской области.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, США). Рассчитывали экстенсивные показатели, среднюю арифметическую величину, ошибку репрезентативности. Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Для формирования "портрета" пациентов с высоким риском летального исхода изучены клинико-эпидемиологические, лабораторные и инструментальные данные 65 больных COVID-19 c летальным исходом. С ноября 2020 г. по апрель 2021 г. были госпитализированы в Областной инфекционный центр 1500 человек с диагнозом "новая коронавирусная инфекция (COVID-19)", коды по МКБ-10 U07.1 и U07.2. Летальность среди этих пациентов составила 6,3% (95 человек). Анализ распределения больных по гендерному фактору не выявил преобладания мужчин среди умерших пациентов, что противоречит данным других авторов [4, 5].

Среди наблюдавшихся пациентов было 32 (49,2%) женщины и 33 (50,8%) мужчины. Возраст заболевших варьировал от 32 до 93 лет, средний возраст составил 70±3,7 года. Самой многочисленной была группа пациентов 61-75 лет - 34 (52,3%) человека, группа пациентов 76-90 лет включала 20 (30,7%) человек, 46-60 лет - 7 (10,7%), а моложе 45 и старше 90 лет было 3,07% пациентов. У 62% пациентов определены I (0) и II (А) группы крови (по 31% соответственно). Пациентов с III (В) группой крови было 25%.

При поступлении у 5 (7,7%) пациентов выявлена "новая коронавирусная инфекция (вирус идентифицирован)" (код по МКБ-10 U07.1); в 48 (73,8%) случаев было "подозрение на новую коронавирусную инфекцию (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)" (код по МКБ-10 U07.2); у 12 госпитализированных - "другие бактериальные пневмонии" (код по МКБ-10). Заключительный диагноз у 65 отобранных в исследование пациентов - "новая коронавирусная инфекция" (код по МКБ-10 U07.1).

Из данных эпидемиологического анамнеза следовало, что 46 (70,7%) пациентов не были вакцинированы от COVID-19 и от пневмококковой инфекции.

В 45 (69,2%) случаях пациенты отрицали контакт с больными COVID-19, а 3 (4,6%) человека отметили, что ранее перенесли COVID-19.

За 6 мес до госпитализации в Областной инфекционный центр 53% пациентов обращались в лечебно-профилактическую организацию: 23,07% - по поводу кардиологических заболеваний; 17,1% - с пульмонологическими заболеваниями, из них у 3 (4,6%) человек в анамнезе была перенесенная COVID-19; 4,6% обращений было по поводу онкопатологии; 7,7% - с заболеваниями гепатобилиарной системы. В табл. 1 приведены сопутствующие заболевания на момент поступления и впервые выявленные в период госпитализации (согласно данным заключительного диагноза и патологоанатомического заключения).

Оперативные вмешательства в анамнезе были у 42 (64,6%) человек. Аппендэктомия в 19,04% случаев, аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирования - 9,2%, вмешательства по поводу онкопатологии - 11,9%, холецистэктомия - 7,1%.

В течение первых 2 дней болезни к врачу обратились 15,4% из наблюдавшихся больных, на 3-й день - 7,7%, на 4-й - 6,2%, на 5-й день - 10,7%, с 8-9-го дня - 3,1%, свыше 14 дней - 6,2%. Таким образом, госпитализация пациентов на ранней стадии COVID-19 была в 38,5% случаев, а в 1-ю неделю болезни поступила половина пациентов из группы наблюдения.

Подавляющее число (83,1%) госпитализированных больных были направлены бригадами скорой медицинской помощи, у 57 (88,7%) пациентов госпитализация была первичная. В табл. 2 представлены симптомы COVID-19 у пациентов на догоспитальном этапе и на момент летального исхода заболевания.

Основными жалобами пациентов с COVID-19 как на догоспитальном этапе, так и в исходе были слабость, лихорадка, одышка и кашель, статистически значимых различий не выявлено. Аносмия была отмечена только у 4 (6,2%) пациентов в начале заболевания. Обращают на себя внимание отсутствие жалоб на кашель в 1/3 случаев и жалобы на дискомфорт/боли в животе у 9,3% больных в начале заболевания.

На самостоятельный прием лекарственных препаратов указывали 53,8% пациентов, при этом в 26,2% случаев больные не могли указать названия лекарственных средств. Чаще всего упоминались парацетамол (20,0%), ингавирин (13,3%), муколитики (12,3%) и антибактериальные препараты (10,7%).

Всем пациентам при госпитализации было проведено обследование - компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: поражение легких. КТ-1 выявлено у 16 (24,6%) пациентов, КТ-2 - у 33 (50,7%), КТ-3 - у 11 (16,9%) и КТ-4 - у 5 (7,7%). В динамике проведено рентгенологическое исследование легких (переносным аппаратом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии) 50 (76,9%) пациентам и ультразвуковое исследование (УЗИ) легких и плевральных полостей. Были описаны: двусторонняя полисегментарная пневмония (40%) с наличием жидкости в плевральных полостях (7,7%), легочная гипертензия (4,6%), кардиомегалия (12,27%), гидроторакс (9,2%). При УЗИ легких и плевральных полостей описывали диффузные умеренные интерстициальные изменения легких (20%), двусторонний гидроторакс (16,9%), плеврит (7,7%). Видеотрахебронхоскопия в лечебных и диагностических целях проведена 12 пациентам, в половине случаев описан диффузный эндобронхит.

При осмотре пациентов в приемном покое госпиталя субфебрильная лихорадка выявлена у 45 (69,2%) человек, фебрильная - у 16 (24,6%), гиперпиретическая - только у 4 (6,1%). Стойкая гипертермия, не купирующаяся приемом нестероидных противовоспалительных средств, была у 4,6% заболевших COVID-19. Тахикардия зарегистрирована у 56 (86,1%) человек, а брадикардия - у 4 (6,2%). Изменение уровня артериального давления в виде гипертензии выявлено у 16,9% пациентов, а в виде гипотензии - у 15,4%. Катарально-респираторный синдром проявлялся в виде жесткого дыхания у 39 (60,0%) пациентов; хрипы в легких выявлялись при аускультации (крепитирующие - 6,2%, влажные - у 10,7%) - у 16,9% пациентов, при этом дистанционные хрипы наблюдались у 3,1%; гиперемия зева отмечалась у 8 (12,3%) человек. На одышку, чувство нехватки воздуха, что объективно сопровождалось тахипноэ, жаловались 75% пациентов. Сатурация при поступлении: SpO₂ ≥95% у 14 (21,5%) человек; 95% >SpO₂ >92% у 39 (60%); у остальных 12 (18,5%) человек SpO₂ <92%. В процессе наблюдения у всех больных уровень сатурации снижался и развивалась потребность в донации кислорода.

Нарушение когнитивных функций зафиксировано у 14% больных.

Анализ результатов лабораторных исследований проведен при поступлении больных в стационар, в периоде разгара болезни и в ее финальной части. В клиническом анализе крови отмечено стабильное нарастание уровня лейкоцитов, а в исходе уже в 71% случаев лейкоцитоз (21,2±2,34×10⁹/л) преимущественно за счет нейтрофилов (87,4±2,4/76%). Выявлена тенденция к снижению общего количества эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов в 45% случаев. В исследовании, проведенном перед наступлением летального исхода, в клиническом анализе крови уровень тромбоцитов <100 определен у 21 (32%) пациента. Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) выше 3 норм отмечено в 1/5 случаев, как при поступлении, так и в исходе болезни, а повышение уровня аспартатаминотрасферазы (АСТ) наблюдали в 1/3 случаев при поступлении и в 2/3 случаев при летальном исходе COVID-19. Повышение уровня мочевины отмечено в 85% случаев в исходе болезни. С-реактивный белок (СРБ) был повышен при поступлении в 75% и в терминальной стадии в 91% случаев. Подобная тенденция изменения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ): при поступлении этот показатель повышен у 69% больных, в периоде разгара болезни - в 100%, а на момент летального исхода COVID-19 - в 60% случаев.

Известно, что одним из показателей гипоперфузии тканей и кислотно-основного состояния организма является лактат. Его повышение отмечено во всех случаях, с преодолением "лактатного порога" в финале COVID-19, когда регистрировался его скачкообразный рост. Снижение альбумина отмечено у подавляющего числа пациентов. У большинства (69%) больных выявлена гипергликемия на протяжении всего времени лечения. Эти пациенты нуждались во введении инсулина.

Как известно, уровень прокальцитонина в сыворотке крови является высокочувствительным и высокоспецифичным маркером развития бактериальной инфекции [6]. Данные ряда клинических исследований свидетельствуют о целесообразности использования этого маркера для принятия решения о назначении эмпирической терапии антибактериальными препаратами и коррекции такой терапии [7]. Мониторинг этого показателя выявил повышение прокальцитонина от 0,7±0,4 нг/мл при поступлении и до 3,7±0,2 нг/мл в финальной части COVID-19.

Внимание к коагулопатии при COVID-19 определяется наличием связи с риском смерти больных, что находит отражение в публикациях [8-12]. Количество тромбоцитов у пациентов с тяжелым течением COVID-19 при поступлении в стационар было снижено в 14% случаев (число тромбоцитов 59,3±2,5×10⁹/л), а в исходе - в 45% случаев (65,5±2,3×10⁹/л). В качестве скринингового теста для оценки внутреннего пути активации свертывания крови у пациентов, получавших антикоагулянтную терапию, определялось активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При поступлении в стационар повышение показателя АЧТВ отмечено в 41% случаев (53,7±2,7 с), а в периоде нахождения в стационаре - у 80-87% пациентов. Повышение фибриногена стабильно фиксировали в 70% случаев. Уровень протромбина выявлен у 1/3 (39,2±2,28%) пациентов при поступлении, в дальнейшем у 83% (41,6±2,3%) пациентов и к исходу болезни в 2/3 случаев отмечалось его значительное снижение до 26,3±2,7%. Повышение концентрации D-димера в сыворотке крови до 10,26±12,01 нг/мл отмечено у всех пациентов.

По показаниям проводили инструментальные методы исследования: электрокардиограмму (ЭКГ) и эхокардиограмму (ЭхоКГ), рентгенографиию легких, УЗИ органов брюшной полости, легких и плевральных полостей, ультразвуковую допплерографию вен нижних конечностей. Во время УЗИ органов брюшной полости выявляли диффузные изменения поджелудочной железы (23,07%) и печени (18,4%). При УЗИ легких и плевральных полостей описывали диффузные умеренные интерстициальные изменения легких (20%), двусторонний гидроторакс (16,9%), плеврит (7,7%). ЭхоКГ проведена 47 (72,3%) пациентам. Описаны уплотнение и кальциноз стенок аорты (24,7%), признаки умеренной легочной гипертензии (20%), скопление жидкости в полости перикарда (13,9%) и регургитация на клапанах легочной артерии (9,2%).

Фиброгастродуоденоскопия была проведена 5 (7,7%) пациентам: картина состоявшегося кровотечения описана в 2 (3,07%) случаях, поверхностный гастрит - в 3 (4,6%), язва луковицы двенадцатиперстной кишки, острые эрозии астрального отдела желудка и эзофагит - по 1. На ЭКГ в 32% случаев выявлена синусовая тахикардия, в 23% - фибрилляция предсердий, блокада ножек пучка Гиса - у 36% пациентов.

Все пациенты были переведены в отделения реанимации и интенсивной терапии в среднем на 7-й (5±1,25) день госпитализации. В 1-й день госпитализации переведены 16 (25%) человек, на 2-й день - 18 (28%), на 3-й день - 11 (17%), самый поздний срок перевода - на 19-й день от момента госпитализации - 1 (1,5%) человек.

Основная причина перевода в реанимацию - нарастание дыхательной недостаточности у 40 (62%) пациентов. Кроме того, у 21,5% пациентов наблюдали появление и нарастание энцефалопатии, у 12% отмечена нарастающая и неконтролируемая лихорадка, у 17% - нарушение гемодинамики, у 7,7% больных COVID-19 развился геморрагический синдром.

В ходе лечения COVID-19 41 (63,7%) человек получал фавипиравир, 21% - гидроксихлорохин и 15,3% - умифеновир (из них 4,6% вместе с гриппфероном 10 000 МЕ по 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день). 23 (35%) пациентам была перелита патоген-редуцированная антиковидная плазма. Показанием к использованию антиковидной плазмы было тяжелое течение с проявлениями острого респираторного дистресс-синдрома при положительном результате на РНК SARS-CoV-2 в течение 7 дней с момента возникновения клинических проявлений и при неэффективности проводимого лечения.

Все пациенты получали глюкокортикоиды (ГК) (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) в соответствии с принятыми рекомендациями. Были использованы генно-инженерные биологические препараты при лечении 9 (13,8%) пациентов; в 7 (77,7%) случаях - блокатор интерлейкина-6 олокизумаб, что сопровождалось лишь кратковременным улучшением в виде нормализации температуры тела и снижения уровня концентрации СРБ. Патогенетическая терапия ГК и генно-инженерными биологическими препаратами была неэффективна в профилактике неблагоприятных исходов у этой группы пациентов, что согласуется с данными других авторов [13].

Всем пациентам проводили оксигенотерапию. На искусственной вентиляции легких (ИВЛ) находились 95% пациентов: в течение первых 5 дней от момента госпитализации 51%, с 6-го по 10-й день - 19%, с 11-го по 15-й день - 9%; в 21% случаев - на 3-й неделе лечения в госпитале. В 4 случаях была выполнена трахеостомия.

Антибактериальная терапия была назначена всем наблюдавшимся пациентам. В 66,3% случаев использованы фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), в 57% назначали цефалоспорины, в 31%, - карбапенемы, в 12,9% - оксазолидиноны [макролиды (4,6%) и монобактамы (4,6%)]. Пациенты получали одновременно 2 (26,2%) или 3 (23,07%) препарата, смена антибиотиков была в 28% случаев. Сложно оценить эффективность проводимой антибатериальной терапии, которую назначали как с целью профилактики бактериальной инфекции тяжелым больным, так и с учетом данных лабораторного исследования - лейкоцитоза, повышения скорости оседания эритроцитов (СОЭ), прокальцитонина. Безусловно, лечение тяжелых больных COVID-19 требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям, учитывая наличие сопутствующей патологии и неотложных состояний. Больные в среднем получали до 8 препаратов одновременно.

Все пациенты получали терапию антикоагулянтами, использовали как низкомолекулярные гепарины, так и нефракционированный гепарин в профилактических или лечебных дозировках.

Средний срок госпитализации пациентов составил 13±1,5 дня. У всех пациентов данной группы был зафиксирован летальный исход COVID-19 и проведена аутопсия.

На аутопсии у всех пациентов выявляли сходные поражения внутренних органов. Легкие были увеличены в объеме и массе, поражение легких - двустороннее, симметричное. Ткань легких диффузно уплотнена и большей частью безвоздушна, резиновой консистенции, с поверхности и на разрезе темно-вишневого или красно-бурого цвета, с участками ателектазов (дистелектазов), часто обширными сливными кровоизлияниями и нередко различной величины геморрагическими инфарктами. Поверхность под висцеральной плеврой имела мелкобугристый рельеф. В 1/3 случаев поражение преимущественно заднебазальных отделов, при этом в передних отделах легких определены очаги острой эмфиземы (ткань легких повышенной воздушности, розового цвета, режется с хрустом). С поверхности разрезов легких в 20% случаев с трудом отделялась темно-красная мутноватая жидкость. Полностью безвоздушные, плотноэластической консистенции легкие были в 25% случаях. В 1 случае выявлены морфологические признаки спонтанного пневмоторакса с коллабированием легочной ткани и дефектом плевры при водной пробе.

Слизистая оболочка трахеи и бронхов - с точечными геморрагиями, в просвете крупных и мелких бронхов видна мутная серая слизистая масса или следы темно-красной жидкости слизистого характера; редко отмечено большое количество мутной зеленовато-желтой слизи (4,6%). Микроскопические изменения легких зависели от фазы диффузного альвеолярного повреждения (ДАП). Во время ранней фазы поражения отмечены острые экссудативно-некротические повреждения. Крупные и мелкие бронхи и бронхиолы выстланы полнокровным эпителием мерцательного типа, на большом протяжении десквамированным. Базальная пластинка мелких бронхов извита, иногда выраженно эозинофильна (до 10%). В собственной пластинке бронхов - инфильтрация, преимущественно лимфогистиоцитарная, полнокровные сосуды капиллярного типа.

В просвете альвеол - жидкость с примесью эритроцитов, макрофагов, слущенных альвеоцитов, единичных нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов. В альвеолах пристеночно видны гиалиновые мембраны разной толщины и распространенности - до 70% случаев (рис. 1).

В альвеолах отмечено образование единичных симпластов за счет пролиферации альвеолоцитов II типа, нередко уродливой формы, с гиперхромными крупными ядрами, цитоплазматическими базофильными "вирусными" включениями (рис. 2).

В капиллярах межальвеолярных перегородок отмечено выраженное полнокровие со сладжами эритроцитов. Аналогичную картину наблюдали в ветвях легочных артерий и вен. Эти сосуды частично или полностью были заполнены свежими фибриновыми и организующимися тромбами. В 45% в легочной ткани определены внутрибронхиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные, а также периваскулярные кровоизлияния. В некоторых случаях (17%) выявлено формирование геморрагических инфарктов легкого. При исследовании легких умерших во II (пролиферативную) фазу развития ДАП обнаруживали соответствующие изменения. В просветах альвеол - фибрин разной "степени зрелости", в части альвеол полиповидные разрастания фибробластической (грануляционной) ткани. В различных отделах легких выявлены сливные поля облитерирующего бронхиолита и организующейся пневмонии или участки рыхлого фиброза со щелевидными структурами, выстланными метаплазированным плоским эпителием (рис. 3).

В 40% случаев обнаружены выраженное интерстициальное воспаление с утолщением и отеком межальвеолярных перегородок, отеком и миксоматозом периваскулярной стромы, сопровождающееся фиброателектазом, лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация. В 25% случаев легочная ткань характеризовалась выраженным полнокровием, содержала сливные кровоизлияния и очаги геморрагического пропитывания. В 10% случаев в просвете альвеол определялись выраженные гранулоцитарные скопления с участками абсцедирования. В субплевральных отделах легких повсеместно были очаги фиброателектаза со щелевидными альвеолами, содержащими фибропластическую грануляционную ткань, пласты пролиферирующих альвеолоцитов и скопления организующегося фибрина.

Микроскопические изменения в плевре характеризовались отеком стромы с полнокровными сосудами, кровоизлияниями. В 15% случаев обнаружены отложения на поверхности плевры аморфных эозинофильных масс фибрина и диффузная гранулоцитарная инфильтрация (фибринозно-гнойный плеврит). Прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы увеличены в размерах. Гистологически выявлены гиперплазия лимфатической ткани, увеличение фолликулов с формированием в них светлых центров размножения.

Таким образом, анализ заключений аутопсии позволяет считать, что в легких умерших от COVID-19 преобладали признаки тяжелого ДАП с выраженным сосудисто-эндотелиальным поражением. Описанные поражения легких с развитием дыхательной недостаточности явились причиной смерти без присоединения в 77% случаев бактериальной или грибковой суперинфекции. Острый отек легких был причиной летального исхода в 5% случаев, а легочная эмболия - в 1,5%. Частота суперинфекции не превышала 12%, в основном у больных, находящихся на длительной ИВЛ.

Патологоанатомическая картина в других органах характеризовалась наличием диапедезных кровоизлияний, сладжей и микротромбозов. У погибших от COVID-19 в тканях сердца в 20% случаев отмечены полнокровие капилляров и выраженная дистрофия кардиомиоцитов, в 9,2% случаях - внутрисердечный тромбоз; в 10,9% - отек интерстиция, лифмоцистиоцитарная инфильтрация. В 1 (1,5%) случае - острый мелкоочаговый инфаркт миокарда.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта проявлялось эрозивно-геморрагическими повреждениями слизистых оболочек пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. В 1 (1,5%) случае выявлены острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с кровотечением (до 1500 мл), что стало причиной летального исхода.

В 6% случаев описаны морфологические проявления шока различного генеза (инфекционно-токсический, гиповолемический) с признаками некронефроза и "шоковой" печени.

В головном мозге и мягкой мозговой оболочке в 20% случаев обнаружены гипоксические и ишемические поражения, которые связаны с поражением микроциркуляторного русла тромботического характера. Непосредственной причиной смерти в 5% случаев был инфаркт головного мозга и в 5% случаев - отек мозга.

Заключение

Полученные фактические данные позволяют констатировать, что подавляющее большинство (73,8%) пациентов, погибших от COVID-19, при поступлении имели диагноз "подозрение на новую коронавирусную инфекцию" (код по МКБ-10 U07.2), поставленный на основе клинических или эпидемиологических данных. Однако 69% заболевших отрицали контакт с больным COVID-19.

Средний возраст пациентов с летальным исходом от COVID-19 составил 70 лет, чаще это были люди с I (0) и II (А) группами крови. В 70% случаев пациенты с летальным исходом не были привиты от COVID-19. Установлено, что исход заболевания не зависел от сроков госпитализации: 50% пациентов обратились за медицинской помощью на 1-й неделе болезни. У умерших пациентов при поступлении на госпитализацию выявлены изменения в легких: КТ-2 в 50,7% случаев, КТ-1 - в 24,6%. Обращено внимание на нарушение когнитивных функций, которые прогрессировали в течение болезни.

В клиническом анализе крови отмечены выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, склонность к эритропении, снижению гемоглобина, тромбоцитопении, повышению СОЭ. Среди биохимических показателей значимыми были повышение уровня мочевины, СРБ, гипергликемия, повышение ЛДГ, прокальцитонина, лактата, ферритина, снижение общего белка и альбумина. Коагулопатия выражалась в повышении фибриногена и D-димера, АЧТВ, ферритина, снижении протромбина.

Результаты аутопсии подтвердили, что для новой коронавирусной инфекции характерны ДАП, множественные тромбы в сосудистом русле, повреждение внутреннего сосудистого эндотелия и, как следствие, поражение других внутренних органов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Челябинской области в 2020 году" подготовлен Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области (руководитель Семенов А.И.) и ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области" (главный врач Валеуллина Н.Н.). Челябинск, 2021. 237 с.

2. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения города Челябинска в 2020 году" подготовлен Управлением Роспотребнадзора по Челябинской области (руководитель Семенов А.И.) и ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области". Челябинск, 2021. 154 с.

3. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)". Версия 9 от 26.10.2020.

4. Жидкова Е.А., Гутор Е.М., Ткаченко Ю.А., Рогова И.В., Попова И.А., Гуревич К.Г. Ретроспективный анализ факторов риска развития COVID-19 среди работающего населения // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. С. 25-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-2-25-30

5. Guan X., Zhang B., Fu M., Li M., Yuan X., Zhu Y. et al. Clinical and inflammatory features based machine learning model for fatal risk prediction of hospitalized COVID-19 patients: results from a retrospective cohort study // Ann. Med. 2021. Vol. 53, N 1. P. 257-266. DOI: https://doi.org/10.1080/07853890.2020.1868564

6. Полякова А.С. и др. Диагностическая ценность определения уровня прокальцитонина в практике инфекциониста // Вопросы современной педиатрии. 2017. Т. 16, № 4. С. 334-341.

7. Hamade B., Huang D. T. Procalcitonin: where are we now? // Crit. Care Clin. 2020. Vol. 36, N 1. P. 23-40.

8. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure // Thromb. Haemost. 2020. Vol. 120, N 6. P. 998-1000. DOI: https://doi.org/10.1055/s0040-1710018

9. Tang N., Bai H., Chen X. et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy // J. Thromb. Haemost. 2020. Vol. 18, N 5. P. 1094-1099. DOI: https://doi.org/10.1111/jth.14817

10. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 229. P. 1054-1062.

11. Клыпа Т.В., Бычинин М.В., Мандель И.А., Андрейченко С.А., Минец А.И., Колышкина Н.А. и др. Клиническая характеристика пациентов с COVID-19, поступающих в отделение интенсивной терапии. Предикторы тяжелого течения // Клиническая практика. 2020. Т. 11, № 2. С. 6-20.

12. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy // JAMA. 2020. Vol. 323, N 18. P. 1775-1776. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.4683

13. Winthrop K.L., Mariette X. To immunosuppress: whom, when and how? That is the question with COVID-19 // Ann. Rheum. Dis. 2020. Vol. 79, N 9. P. 1129-1131.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)