Эпидемический паротит на фоне реактивации Эпштейна-Барр вирусной инфекции*

Резюме

* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу, опубликованную в журнале "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" № 1, 2022.

Представлен клинический случай сочетанного течения Эпштейна-Барр вирусной инфекции и эпидемического паротита у мужчины 20 лет. Сочетание характерных для Эпштейна-Барр вирусной инфекции клинических симптомов и гиперсаливации с последующим повышением содержания в крови α-амилазы, развившимся через несколько дней после госпитализации, стало причиной продления диагностического поиска с целью уточнения диагноза. Отмечены диагностические ошибки и трудности, возникшие при ведении пациентов с симптомами поражения верхних дыхательных путей.

Ключевые слова:Эпштейна-Барр вирусная инфекция; эпидемический паротит; гиперсаливация; повышение содержания α-амилазы; увеличение лимфатических узлов

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Наблюдение и лечение пациента, оформление статьи - Давыдова И.В.; наблюдение пациента, оформление статьи, правка статьи - Тимченко О.Л.; наблюдение, лечение пациента, оформление статьи - Попова Т.И.

Для цитирования: Давыдова И.В., Тимченко О.Л., Попова Т.И. Эпидемический паротит на фоне реактивации Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 129-134. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-129-134

Проблеме инфекций сочетанной этиологии не уделяется пока должного внимания. Практика здравоохранения, сталкиваясь с микст-инфекцией, испытывает трудности как при проведении дифференциальной диагностики, так и при назначении адекватной терапии.

Сочетанные инфекции могут быть различной этиологии, но чаще это инфекции, объединенные первичной локализацией возбудителя, т.е. "входными воротами" с преимущественной активацией одного из инфекционных процессов [1]. Описаны случаи сочетания инфекций как из группы кишечных инфекций, так и из группы инфекций дыхательных путей, что стало особенно актуальным на фоне пандемии COVID-19. Разбираемый клинический случай можно отнести к микст-инфекции из группы инфекций дыхательных путей.

Эпидемический паротит (ЭП) - инфекция, управляемая средствами иммунопрофилактики, регистрируется преимущественно в виде спорадических случаев.

Заболевание выявляют, как правило, среди невакцинированных людей. В 2020 г. заболеваемость ЭП по сравнению с 2017 г. снизилась и составила 0,3 на 100 тыс. населения при среднемноголетнем показателе 0,73 на 100 тыс. населения. Летальных случаев не зарегистрировано. Дети и взрослые болеют ЭП практически в равных долях - 51,03 и 43,28% соответственно, а на долю подростков приходится 5,6%. В структуре заболевших преобладают непривитые дети и взрослые (80,87%), что свидетельствует об эффективности вакцинопрофилактики [2]. В Москве в 2019 г. зарегистрировано 88 случаев ЭП, в 2020 г. - 29 случаев, показатель заболеваемости составил 0,23 на 100 тыс. населения.

В отличие от ЭП, заболеваемость инфекционным мононуклеозом (ИМ), вызванным вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), не имеет выраженной тенденции к снижению в многолетней динамике, а среди населения выявляется высокая доля серопозитивных к ВЭБ [3]. В Москве в 2019 г. зарегистрировано 3106 случаев ИМ, показатель заболеваемости составил 20,96 на 100 тыс. населения; в 2020 г. - 1894 случая ИМ, показатель заболеваемости - 15,08 на 100 тыс. населения. По данным наблюдений, в Москве 74,9% населения имеют маркеры хронической Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ), 35% - в стадии активного заболевания (ИМ и реактивация персистирующей инфекции). Группой риска по заболеваемости ВЭБ-ИМ являются дети от 1 года до 17 лет. У взрослых чаще всего регистрируют случаи реактивации хронической ЭБВИ [4].

При ЭП источник возбудителя - больной человек с клинически выраженными или стертыми проявлениями заболевания, вирус выделяется из организма со слюной и мочой. Интенсивность выделения возбудителя во внешнюю среду низкая, так как чаще всего у заболевшего отсутствуют такие проявления болезни, как кашель и насморк [4]. Большое значение в распространении инфекции имеет длительность инкубационного периода - от 11 до 23 дней, чаще 18-20 дней.

При ВЭБ-ИМ источником возбудителя является человек, вирус выделяют из слюны, носоглоточных смывов, со слизистой урогенитального тракта и из отделяемого цервикального канала. Возможна персистенция ВЭБ в клетках слизистой желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, мочевого пузыря, что не исключает передачу возбудителя при проведении различных медицинских вмешательств [4].

При ЭП и ВЭБ-ИМ реализуется воздушно-капельный путь передачи возбудителя, но в случае ВЭБ-ИМ заражение может происходить при прямом контакте (при поцелуях, половом контакте) и непрямом - через предметы обихода, контаминированные ВЭБ.

В клинических проявлениях ЭП и ВЭБ-ИМ есть сходство. Для этих инфекций характерны лихорадка, развитие катаральных явлений и изменения в ротоглотке, увеличение лимфатических узлов шейной и надключичной групп [6]. Описаны случаи поражения поджелудочной железы при ВЭБ-ИМ, а при ЭП панкреатит является частым клиническим симптомом (примерно в 20-50% случаев). Для обеих инфекций характерен лимфоцитоз на фоне нормального или повышенного содержания лейкоцитов [7, 8]. Таким образом, в начальном периоде этих болезней, а иногда и в период разгара дифференциальный диагноз может представлять значительные трудности. Этиологию болезни подтверждают при использовании методов лабораторной диагностики.

Случаи сочетанного течения ЭП описаны в том числе и с заболеваниями, при которых имеется поражение верхних дыхательных путей. В 2018 г. зарегистрирована крупная вспышка сочетанной инфекции ЭП и дифтерии в лагерях беженцев в Бангладеш. Никто из заболевших не был вакцинирован от этих инфекций [9]. В случаях когда ЭП протекает сочетанно с острыми респираторными заболеваниями или обострениями хронических процессов в верхних дыхательных путях, интенсивность выделения вируса возрастает при кашле и чихании [5].

Для лабораторного подтверждения ЭП используют серологическое исследование сыворотки крови - иммуноферментный анализ. Если развитие инфекционного процесса связано с вирусом ЭП, то в сыворотке крови регистрируют высокое содержание антител класса IgM к вирусу на фоне низкого содержания или отсутствия антител IgG класса. Косвенным признаком инфекционного процесса, вызванного вирусом ЭП, может служить повышение содержания α-амилазы, липазы крови и диастазы мочи.

Прямые методы диагностики ЭБВИ основаны на обнаружении ДНК вируса в крови. Выявление ДНК ВЭБ в клетках крови в небольших количествах может свидетельствовать о латентной фазе болезни, обнаружение ДНК вируса в плазме наблюдается только при реактивации процесса. Непрямые методы диагностики направлены на обнаружение антител классов IgM, IgG к различным антигенам ВЭБ. Выявление специфических IgM антител в сочетании с клинической картиной при наличии ДНК вируса в плазме указывает на активную ЭБВИ. При этом в фазу очень ранней первичной ЭБВИ (ИМ) определяется только ДНК ВЭБ в плазме крови и IgM к капсидному антигену ВЭБ (VCA). При ранней первичной инфекции в крови появляются IgG к капсидному (VCA) и раннему (EA) антигенам. Для фазы хронической инфекции характерна циркуляция в крови IgG к нуклеарному антигену (EBNA) [4].

Цель работы - информирование практикующих врачей об особенностях дифференциальной диагностики микст-инфекции: ЭП на фоне реактивации ЭБВИ.

Клинический случай

Мужчина Л., 20 лет, с жалобами на слабость, ломоту в теле, озноб, повышение температуры тела до 38 °С, боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение "стекания по задней стенке глотки", усиленное отделение слюны, сыпь на коже, дискомфорт в верхних отделах живота госпитализирован в стационар с диагнозом "лихорадка неясного генеза".

Заболел остро, 4 дня назад, с повышения температуры тела до 38,6 °С, неприятных ощущений в горле. В течение суток появились заложенность носа, боль в горле. Осмотрен врачом поликлиники, на слизистой миндалин выявлены наложения, рекомендован прием препарата Флемоксин Солютаб. На 2-й день приема препарата на коже туловища и конечностей появились обильная пятнисто-папулезная сыпь, местами сливная, умеренный кожный зуд. Боль в горле сохранялась на фоне усиленного слюноотделения, появился дискомфорт в верхних отделах живота. Из-за появления сыпи вызвал скорую помощь и был направлен на госпитализацию.

Эпидемиологический анамнез: живет в благоустроенной квартире с другом. Домашних животных нет. Контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 3 нед отрицает. Работает преимущественно дистанционно. За 1 нед до начала настоящего заболевания был на вечеринке, употреблял небольшое количество алкоголя. Прививочный анамнез у пациента не уточнялся.

При осмотре в отделении: состояние средней степени тяжести, повышенного питания (индекс массы тела 31,25 кг/м2). На коже туловища и верхних конечностей обильная мелкая пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию, а на лице и нижних конечностях сыпь необильная, без слияния. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены (II степень), рыхлые, с обеих сторон в лакунах скудные наложения желтого цвета. Отмечена зернистость задней стенки ротоглотки, по которой стекает отделяемое из носоглотки желтовато-зеленоватого цвета. На слизистой щек незначительная гиперемия в области устья выводного отверстия слюнной железы. Пальпируются увеличенные до 1,5 см мягкоэластичной консистенции лимфатические узлы передне-, заднешейной, затылочной групп, безболезненные. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 в минуту, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст. При пальпации живота умеренная болезненность в верхних отделах с обеих сторон. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, мягкоэластичной консистенции, определяется нижний полюс селезенки. Стул 1 раз за сутки, обильный, кашицеобразный, без патологических примесей. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен.

В 1-й день госпитализации (28.08.2021) пациент отметил усиление боли в животе, появилась выраженная тошнота, однократно была рвота "черным". Осмотрен хирургом, острая хирургическая патология исключена, рекомендовано дообследование, коррекция терапии (прием гастропротекторов).

В клиническом анализе крови - лейкоцитоз 14,3×109/л, лимфоцитоз 66,7%. При биохимическом исследовании выявлено повышение лактатдегидрогеназы - 313,2 МЕ/л, γ-глутамилтрансферазы - 142,7 МЕ/л, аланинаминотрансферазы - 69,6 МЕ/л. Содержание a-амилазы, глюкозы, общего белка и альбуминов, щелочной фосфатазы, мочевины и креатинина в пределах нормы.

Пациент обследован на коронавирусную инфекцию: антитела IgM класса к SARS-CoV-2 не выявлены, результат определения IgG антител положительный - 149,76 коэффициент позитивности (КП; отрицательный результат - менее 10 КП), РНК SARS-CoV-2 в мазке со слизистой ротоглотки не обнаружена (исследование повторное). Результаты серологических методов исследования на сифилис, вирусные гепатиты С, В, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцию), цитомегаловирус отрицательные. Выполнено исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие ДНК цитомегаловируса (троекратно), ДНК вируса герпеса 6 типа (двукратно) - результат отрицательный.

Проведено исследование мазка из ротоглотки методом ПЦР на наличие респираторных вирусов: РНК коронавируса, ДНК бокавируса, РНК риновируса, РНК метапневмовируса, РНК вирусов парагриппа 1, 2, 3, 4-го типов, ДНК аденовируса, РНК вирусов гриппа А, В, А H5N1, А H3N2 - результат отрицательный.

В день поступления пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Заключение: "КТ-признаки вирусной пневмонии отсутствуют. Поствоспалительные изменения в легких. Визуализация аксиллярных лимфатических узлов. Кардиофункциональная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника. Спленомегалия. Эктазия желчного пузыря".

За время наблюдения пациент продолжал субфебрильно лихорадить, сохранялись лимфаденопатия, катаральные явления в ротоглотке, беспокоили выраженная гиперсаливация и дискомфорт в верхних отделах живота. 02.09.2021 проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: выявлены увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, а также увеличение и диффузные изменения паренхимы селезенки.

Рентгенография околоносовых пазух проведена 03.09. 2021. Заключение: "полип? киста правой гайморовой пазухи?".

При исследовании крови методом ПЦР от 01.09.2021 определена ДНК вируса ВЭБ (59 копий/мл). При серологическом исследовании сыворотки крови выявлены антитела класса IgM к ВЭБ - 91,9 МЕ/мл (при референсных значениях 9,0-13,0 МЕ/мл), класса IgG - 185,8 МЕ/мл (при референсных значениях 10,0-15,0 МЕ/мл). При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки выявлен умеренный рост грибов рода Candida (к терапии добавлен флуконазол).

На основании данных анамнеза болезни, клинической картины заболевания, результатов лабораторного и инструментального методов обследования пациенту поставлен диагноз: хроническая приобретенная ЭБВИ, реактивация.

На фоне проводимой терапии (дезинтоксикационная, симптоматическая) у пациента отмечено снижение слабости, перестала беспокоить боль в горле, исчезли наложения на миндалинах, гиперемия слизистой ротоглотки стала менее интенсивной, содержание лимфоцитов периферической крови снизилось с 66,7% до нормальных значений (34%) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика показателей лейкоцитарной формулы во время пребывания пациента в стационаре

Причины гиперсаливации, выраженного дискомфорта в верхних отделах живота, сохраняющегося дискомфорта в области увеличенных шейных лимфатических узлов не были ясны, что заставило продолжить диагностический поиск.

С 7-го дня госпитализации у пациента отмечено увеличение уровня α-амилазы в сыворотке крови до 158,9 ЕД/л (при поступлении - 92,3 ЕД/л) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика содержания α-амилазы и С-реактивного белка (СРБ) в крови у пациента во время пребывания в стационаре

С учетом клинической картины и изменений в клиническом и биохимическом анализе крови было проведено дообследование. Повторно 07.09.2021 проведено УЗИ органов брюшной полости (динамика по сравнению с предыдущим исследованием отсутствует). С целью исключения генерализованной бактериальной инфекции и возможного развития инфекционного эндокардита 07.09.2021 выполнена эхокардиография. Заключение: "полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительное количество свободной жидкости в полости перикарда. Электрокардиограмма: ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений 80 в минуту. Горизонтальная электрическая ось сердца. Диффузные изменения миокарда, преимущественно левого желудочка".

Дополнительно проведены определение тропонина I (полуколичественно) - 0,01 нг/мл (норма - менее 0,03 нг/мл) и повторные исследования прокальцитонина - 0,50 нг/мл (при норме менее 0,5 нг/мл). Результаты определения креатинфосфокиназы (КФК) и КФК-МБ не превышали нормальных значений.

Учитывая рост a-амилазы, чувство дискомфорта в области шейных лимфоузлов и гиперсаливацию, принято решение о необходимости УЗИ лимфатических узлов шеи и околоушных желез 07.09.2021: множественные шейные лимфатические узлы с обеих сторон максимальным размером слева 19×7 мм, справа 18×7 мм, овальной формы с ровным контуром, диффузно измененные, гипоэхогенные, с усилением кровотока в них. Увеличение околоушных желез: справа размером 55×31×45 мм, слева 55×26×25 мм, структура диффузно изменена, контур неровный, в структуре визуализируются внутрипаренхиматозно расположенные лимфатические узлы размером 14×6 мм. Поднижнечелюстные железы справа и слева увеличены, структура диффузно изменена, контур неровный. Усиление кровотока в слюнных железах. Заключение: "множественные увеличенные диффузно измененные лимфатические узлы шеи. Эхо-признаки острого воспаления слюнных желез. Пациент осмотрен оториноларингологом: данных за паратонзиллярный абсцесс нет, нельзя исключить хронический тонзиллит. Рентгенологически нельзя исключить кисту правого верхнечелюстного синуса".

07.09.2021 проведено исследование крови методом ПЦР на наличие ДНК цитомегаловируса, ДНК вируса герпеса 6-го типа и ДНК ВЭБ - результат отрицательный. Другие исследования: LE-клетки (08.09.2021) в крови отрицательные; антистрептолизин-О и ревматоидный фактор, гормоны щитовидной железы (тиреотропин, тиреоидный гормон, свободный тироксин, свободный трийодтиронин, антитела к тиреоглобулину, антитела к тиреоидной пероксидазе - в пределах нормальных значений); антител классов IgM, IgG к Borrelia burgdoferi, IgA и IgG антител к Chlamidia, IgMm, IgG антител к Mycoplasma pneumonia не обнаружено.

При бактериологическом исследовании мазка из ротоглотки, гемокультуры роста патогенной микрофлоры не получено. Исследование крови методом ПЦР на наличие ДНК Listeria monocytogenes (11.09.2021) - результат отрицательный. Отмечено повышение D-димера (10.09.2021) до 1303 нг/мл (нормальные значения - от 50 до 250 нг/мл), с последующим снижением его содержания (13.09.2021) - 895 нг/мл.

Учитывая острое воспаление слюнных желез, гиперсаливацию, высокие показатели α-амилазы, пациент обследован на ЭП: выявлены антитела класса IgM к Mumps rubulavirus - 502 МЕ/мл (норма 10-15 МЕ/мл), класса IgG - отрицательные.

Пациенту уточнен диагноз: "ЭП неосложненный, среднетяжелое течение. Хроническая приобретенная ЭБВИ, реактивация".

С учетом данных лабораторного и инструментального обследования пациенту проводили антибиотикотерпию в течение 7 дней, противогрибковую, симптоматическую и инфузионную дезинтоксикационную терапию, диетотерапию. Пациент выписан после 20 дней пребывания в стационаре с положительной клинико-лабораторной динамикой под наблюдение специалистов поликлиники по месту жительства. В соответствии с рекомендациями (протоколом лечения) [10] реконвалесценты ЭП легкой степени тяжести находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 мес. Обязательное диспансерное наблюдение необходимо при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров и объем обследования зависят от перенесенного осложнения.

Обсуждение

При сочетанных инфекциях дыхательных путей дифференциальную диагностику необходимо проводить с учетом эпидемической ситуации и ранних симптомов, которые могут служить опорными признаками алгоритма постановки диагноза.

Верификация диагноза ИМ и ЭБВИ важна для определения тактики ведения пациента в стационаре с последующим амбулаторным наблюдением в связи с возможным развитием осложнений, нередко угрожающих жизни больного (разрыв селезенки, развитие тяжелого поражения печени, формирование аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваний).

Ранняя диагностика ЭП важна с целью предупреждения тяжелого течения панкреатита (строгое соблюдение щадящей диеты), своевременного выявления симптомов возможного развития менингита и менингоэнцефалита, симптомов орхита (коррекция терапии с назначением гормональных препаратов). Кроме того, пациент с ЭП нуждается в изоляции для снижения риска заражения окружающих его людей.

Сложность диагностики данного клинического случая состоит в сочетании клинических проявлений, характерных как для ИМ, так и для ЭП.

В начальном периоде болезни об ЭБВИ свидетельствуют лихорадка, боль в горле, усиливающаяся при глотании, ощущение стекания по задней стенке глотки, заложенность носа, увеличение групп шейных и затылочных лимфатических узлов. Характерным проявлением болезни была токсикодермия, развившаяся на фоне приема препарата группы полусинтетических пенициллинов (Флемоксин Солютаб) у пациента, ранее не имевшего аллергии к препаратам данной группы [4, 6]. При госпитализации пациента диагноз ИМ был бы наиболее вероятным в связи с наличием лихорадки, лакунарной ангины, а также лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, подтвержденными инструментально. Однако данный диагноз подтверждался выявлением лейкоцитоза лимфоцитарного характера, повышением содержания лактатдегидрогеназы, γ-глутамилтранспетидазы и аланинаминотрансферазы. Однако такие симптомы, как дискомфорт и боль в верхних отделах живота, тошнота, гиперсаливация, не укладывались в классическую клиническую картину этого заболевания, не было "классического" увеличения мононуклеаров на 10-20% в динамике, что противоречит диагнозу первичной формы ВЭБ-ИМ. Обнаружение высокого содержания антител класса IgM, IgG к ВЭБ при серологическом исследовании крови, выявление в плазме крови ДНК ВЭБ методом ПЦР является неопровержимым доказательством наличия ЭБВИ у данного пациента, однако необходимо было уточнить и форму ее течения. Не были исследованы IgG-антитела к капсидному, раннему и нуклеарному антигенам, что позволило бы предположить длительность течения ЭБВИ у данного пациента. Данная информация позволила бы дать заключение о том, что с большей вероятностью в данном случае речь идет о реактивации хронической инфекции.

Учитывая сохранение субфебрильной лихорадки, выраженную гиперсаливацию, боль в верхних отделах живота, тошноту, описанный при поступлении у пациента симптом Мурсу, вновь развившийся лимфоцитоз в периферической крови, значительное увеличение содержания α-амилазы крови, рост содержания маркеров воспаления (С-реактивного белка и D-димера), признаки острого воспаления слюнных желез по данным УЗИ, возникла необходимость исключения ЭП. С учетом длительности инкубационного периода этой болезни пациент мог быть госпитализирован как в периоде инкубации с развитием клинической картины болезни уже в стационаре, так и в продромальном периоде. Можно высказать предположение, что инфицирование вирусом ЭП спровоцировало реактивацию ВЭБ.

Диагноз ЭП был подтвержден присутствием в крови пациента антител класса IgM к вирусу ЭП при отрицательных результатах исследования на антитела класса IgG.

На протяжении последующих 2 нед болезни отмечалась тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей, за исключением сохранения повышенных значений a-амилазы крови.

Заключение

При анализе данной истории болезни можно обратить внимание на ряд диагностических ошибок, совершенных как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Не собран прививочный анамнез, не в полном объеме собран эпидемиологический анамнез. Не обращено внимание на ранние симптомы проявления ЭП. Не обосновано расширение серологических исследований для поиска разнообразных этиологических агентов.

Безусловно, течение микст-инфекций представляет трудность в постановке диагноза. Недостатки в сборе анамнеза (отсутствие данных о перенесенных ранее болезнях и проводимой вакцинации), общие черты клинического течения ряда болезней, невозможность дифференциальной диагностики без использования специальных методов лабораторной и инструментальной диагностики являются частыми причинами диагностических ошибок и поздних диагнозов. В некоторых случаях врач видит поэтапное развертывание клинической картины сочетанных инфекционных процессов.

У пациента Л. при проведении дифференциальной диагностики в первую очередь были исключены такие инфекции, как COVID-19, грипп, парагрипп, аденовирусное заболевание, бокавирусная, метапневмовирусная и риновирусная инфекции.

Расширенный поиск этиологического агента с использованием молекулярно-генетического и иммунологического методов, а также УЗ-диагностики, рентгенологических исследований позволил обосновать клинический диагноз: "ЭП неосложненный, среднетяжелое течение. Хроническая приобретенная Эпштейна-Барр вирусная инфекция, реактивация".

Коррекция проводимой терапии и тактики ведения пациента дала положительный клинический эффект. Пациент Л. выписан на 24-й день болезни (20-й день пребывания в стационаре) в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов поликлиники.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шкарин В.В., Саперкин Н.В. Взаимодействие возбудителей сочетанных инфекций при комплексной коморбидности (теоретические и практические вопросы) // РМЖ. Медицинское обозрение. 2021. Т. 5, № 11. С. 737-743. DOI: https://doi.org/10.32364/2587-6821-2021-5-11-737-743

2. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году". URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=18266

3. Михнева С.А., Мартынов Ю.В., Попова Т.И., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Оценка качества клинической диагностики инфекционного мононуклеоза // Практическая медицина. 2019. Т. 17, № 8. С. 54-56.

4. Семененко Т.А., Кистенева Л.Б., Соломай Т.В. и др. Эпштейна-Барр вирусная инфекция: эпидемиология, клиника, лечение, профилактика : методические рекомендации. Москва. 2022. 76 с.

5. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.

6.Clarkson E., Mashkoor F., Abdulateef S. Oral viral infections: diagnosis and management // Dent. Clin. North Am. 2017. Vol. 61, N 2. P. 351-363.

7. Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизированный пациент) : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 454 с.

8. Ющук Н.Д., Климова Е.А. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 110 с.

9.Mair L., Relan P., Hamilton D.O., Al-Noman A., O’Dempsey T. Lessons learned from an under-reported mumps epidemic among Rohingya refugees in Cox’s Bazar District, Bangladesh // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 2020. Vol. 114, N 9. P. 635-638. DOI: https://doi.org/10.1093/trstmh/traa048

10. URL: https://library.mededtech.ru/rest/documents/011ddcf1-9b27-4554-8a21-df1af0354db2

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Вскрытие
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»