Показатели функционального состояния печени при инфекционном мононуклеозе у взрослых

Резюме

Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ-ИМ), занимает 6-е рейтинговое место по величине экономического ущерба от инфекционных болезней без туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие специфической профилактики, пожизненная персистенция вируса в организме определяют социально-экономическую значимость ЭБВ-ИМ. Поражение печени при ЭБВ-ИМ вызвано как непосредственным действием вируса, так и активацией аутоиммунных процессов. Учитывая вовлеченность печени в патологический процесс, важно использовать современные неинвазивные методы для оценки состояния паренхимы печени при ЭБВ-ИМ.

Цель исследования - оценка биохимических маркеров функционального состояния печени у взрослых пациентов с ЭБВ-ИМ с учетом результатов фиброэластометрии печени.

Материал и методы. Под наблюдением находились 49 пациентов в возрасте 18-34 лет. Всем пациентам проведен общий и биохимический анализ крови, дополнительно - ультразвуковое исследование органов брюшной полости и фиброэластометрия печени на аппарате "FibroScan 502".

Результаты проведенных исследований обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ Excel. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины (Мср±m), медиану (Ме) и коэффициент корреляции Пирсона (r±m). Выявленные различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты. Обследование больных выявило изменения практически всех ключевых биохимических параметров сыворотки крови, измеряемых в рутинной практике у пациентов с ЭБВ-ИМ. Диапазон плотности паренхимы печени у наблюдаемых пациентов, по данным фиброэластометрии, варьировал от 3,7 до 17,3 кПа. Средняя величина по выборке - 6,33±0,33кПа. В половине (57,1±7,1%) случаев плотность ткани печени соответствовала F0, согласно градациям шкалы METAVIR, а частота выявления F2 и F3 в сумме составляла 20,5±5,8%.

Корреляционный анализ позволил выявить разной степени выраженности и направленности связи между оцениваемыми ключевыми переменными клинико-биохимических показателей сыворотки крови и показателями фиброэластометрии печени. Прямая сильная корреляционная связь определена между содержанием уровня эритроцитов и гемоглобина, уровнем аланин- (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (r=0,857±0,04, t=21,4, p>0,001; r=0,884±0,03, t=29,5, p>0,001, соответственно). Корреляционная связь средней силы отмечена между изменением эластичности печени и содержанием лимфоцитов и АСТ (r=0,301±0,013, t=23,15, p>0,05; r=0,301±0,013, t=6,71, p>0,05), а обратная корреляционная связь средней силы - между тромбоцитами и уровнями АЛТ, щелочной фосфатазы и АСТ (r=-0,462±0,11, t=4,2, р>0,001; r=-0,604±0,09, t=6,7; р>0,001, соответственно).

Фиброэластометрия в данном исследовании не выявила значительных или неожиданных находок и изменений плотности печени. Учитывая корреляционные связи между показателями биохимического анализа крови и плотности печени, выявленные изменения можно рассматривать как функциональные обратимые процессы по типу острого гепатита низкой или умеренной степени активности.

Заключение. Результаты наблюдения за пациентами в данном исследовании показали, что при среднетяжелом течении ЭБВ-ИМ изменяются практически все рутинно определяемые клинико-биохимические показатели в сыворотке крови. В связи с этим необходимо продолжать исследование роли вируса Эпштейна-Барр в патологии печени с использованием неинвазивного метода оценки состояния паренхимы печени при ЭБВ-ИМ.

Ключевые слова:инфекционный мононуклеоз; Эпштейна- Барр вирусный мононуклеоз; фиброэластометрия; печень; взрослые

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Для цитирования: Михнева С.А., Максимов С.Л., Сафиуллина Н.Х., Мартынов Ю.В., Попова Т.И., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Показатели функционального состояния печени при инфекционном мононуклеозе у взрослых // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 49-56. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-49-56

Актуальность проблемы инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ-ИМ), обусловлена ростом показателей заболеваемости в различных регионах мира, в том числе и в России, где за период с 2000 по 2020 г. она варьировала от 6,7 до 20,75 на 100 тыс. населения [1, 2]. Полиморфизм клинических проявлений, создающий сложности ранней диагностики заболевания, отсутствие специфической профилактики и этиотропной терапии, пожизненная персистенция вируса в организме с периодической активацией инфекционного процесса, а также возможность реализации нескольких механизмов передачи возбудителя повышают социально-экономическую значимость ЭБВ-ИМ [3-6]. Согласно рейтинговой оценке величины экономического ущерба от инфекционных болезней (без туберкулеза и ВИЧ-инфекции), в 2010-2020 гг. в Российской Федерации инфекционный мононуклеоз занимает 6-е место, а в денежном выражении этот ущерб в 2020 г. составил 2 299 817,4 тыс. руб. [1].

Типичное клиническое течение ЭБВ-ИМ характеризуется такими основными симптомами, как лихорадка, лимфаденопатия, ангина, гепатоспленомегалия, а также клинико-биохимическими изменениями периферической крови. Поражение печени при ЭБВ-ИМ вызвано, возможно, как непосредственным действием вируса, так и активацией аутоиммунных процессов [7]. Вовлечение печени в патологический процесс сопровождается гепатомегалией и изменением ее функциональной активности [8]. У больных ЭБВ-ИМ морфологическая структура печени сохранена, но гистологически отмечают такие же изменения, как при вирусных гепатитах, выявляют лимфомоноцитарную инфильтрацию печеночной ткани [7, 9, 10]. Принимая во внимание вовлечение печени в патологический процесс при ЭБВ-ИМ, становится важным использование современных методов оценки состояния паренхимы печени при этой инфекции.

Цель работы - оценка биохимических маркеров функционального состояния печени у взрослых пациентов с ЭБВ-ИМ с учетом результатов фиброэластометрии печени.

Материал и методы

Исследование проведено до осложнения эпидемической ситуации по новой коронавирусной инфекции на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ. Под наблюдением находились 49 пациентов с подтвержденным клиническим диагнозом ЭБВ-ИМ.

Клинико-лабораторные исследования включали клинический и биохимический анализ крови, диагностику гепатитов [определение антител к HCV, HBcorAg, HAV, HEV методом иммуноферментного анализа (ИФА) и HbsAg], герпесвирусных инфекций (выявление IgM-антител к цитомегаловирусу и/или его ДНК). Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и одномерную (транзиентную) эластометрию печени на аппарате "FibroScan 502" с использованием датчиков (M+ и XL+), согласно инструкции производителя.

Диагноз ЭБВ-ИМ устанавливали на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания и последующего подтверждения его результатами лабораторных и инструментальных методов исследований, при этом учитывались клинические рекомендации. Лабораторная диагностика ЭБВ-ИМ включала серологические (определение антител класса IgM к капсидному антигену ВЭБ в сыворотке крови методом ИФА) и молекулярно-генетические методы [наличие и количество ДНК ВЭБ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)]. Все клинико-лабораторные и инструментальные обследования проведены на базе ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.

В исследовании оценивали следующие клинико-биохимические показатели крови: количество лейкоцитов, лимфоцитов, наличие атипичных мононуклеаров; уровень билирубина, сывороточную активность аспартат- (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, коэффициент де Ритиса, уровень общего белка, холестерина, амилазы, глюкозы.

Полученные результаты обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ Excel. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении количественных данных использованы средние значения и ошибка средней (М±m), при ненормальном распределении признака рассчитывали медиану (Ме). Для корреляционного анализа использован критерий Пирсона (r±m). Сравнение средних величин проведено с расчетом t-критерия Стьюдента. Выявленные различия считали статистически значимыми при t>2, p<0,05.

Результаты и обсуждение

За 2017-2018 гг. в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ под наблюдение были отобраны 49 больных с лабораторно подтвержденным ЭБВ-ИМ в состоянии средней тяжести в возрасте от 18 до 34 лет (Me=21,8). Гендерно-возрастная характеристика пациентов представлена в таблице.

Гендерно-возрастная характеристика пациентов

По гендерному признаку наблюдаемая выборка пациентов однородна (55,1±7,1% мужчин и 44,9±7,1% женщин), статистически значимых различий нет (p>0,05). Среди обследованных преобладали пациенты в возрасте до 25 лет, на которых приходилось 77,5±5,9%, из них мужчин - 52,6±11,4%, женщин - 47,4±12,1%. Статистических различий в данной возрастной группе по гендерному признаку не выявлено (p>0,05).

На момент поступления в стационар симптомы интоксикации и гипертермия выявлены у всех пациентов, при этом в 67,3±6,7% случаев температура тела была выше 38 °С. Лимфаденопатия зарегистрирована в 96,0±2,8% случаев с увеличением групп подчелюстных и шейных лимфатических узлов, при этом в 14,5±5,1% выявлена полилимфаденопатия с увеличением лимфоузлов брюшной полости.

Острый тонзиллит (ангина) отмечен в 94,0±3,4% случаев, из них в 76,0±6,1% - с гнойными наложениями на миндалинах. У 3 (6,0±3,4%) больных симптомы ангины отсутствовали, а в 24,0±6,1% она была катаральной. Гипертрофию нёбных миндалин от I до III степени выраженности наблюдали в 81,7±1,3% случаев, причем преобладала гипертрофия II степени (62,5±6,9%).

При поступлении в стационар гепатомегалия выявлена в 63,0±6,9% случаев, но желтуха выявлялась всего в 8,2± 3,9% случаев в виде субиктеричности склер. Следует отметить, что увеличение селезенки регистрировали чаще, чем увеличение печени (спленомегалия выявлена у 89,8±4,3% пациентов).

У 15 (30,7±6,6%) пациентов отмечали появление экзантемы, по всей видимости токсидермии, так как в амбулаторных условиях они принимали антибактериальные препараты пенициллинового ряда (флемоксин, аугментин, амоксиклав). Пастозность лица и затрудненное носовое дыхание наблюдали редко (10,2±4,3 и 12,3±4,7% соответственно).

В общем анализе крови атипичные мононуклеары выявлены в 79,6±5,8% случаев. Лейкоцитоз отмечен в 51,0±7,1% (Me = 12,1×109/л), лимфоцитоз - в 53,1±7,1% (Me = 63,0%) случаев.

Повышение показателей аминотрансфераз в сыворотке крови (АСТ и АЛТ) более чем в 2 раза относительно значений верхней границы нормы выявлено в 51,0±7,1 и 57,1±7,1% случаев соответственно (АСТ: Ме = 90 МЕ/л, АЛТ: Ме = 120 МЕ/л). Коэффициент де Ритиса находился в диапазоне от 0,44 до 1,79, =0,77, а в 4,1±2,8% случаев превышал 1,33. У большинства пациентов (87,8±4,7%) показатель коэффициента де Ритиса был <1,2. Значение коэффициента де Ритиса <1,33 характерно для процессов с разрушением мембран гепатоцитов без затрагивания глубинных структур печеночных клеток [11, 12].

Уровень общего билирубина варьировал от 4,2 до 62,3 мкмоль/л, в 6,1±3,4% случаев он превышал верхнюю границу нормы.

Содержание холестерина в сыворотке крови варьировало от 2 до 5,9 ммоль/л. Следует отметить, что практически у 1/3 (36,7±6,9%) пациентов уровень холестерина был меньше нижней границы нормального значения, что, по всей видимости, характеризовало нарушения белково-синтетической функции печени и отражало, возможно, тяжесть повреждения паренхимы органа в острой стадии ЭБВ-ИМ. Общий белок сыворотки крови в 55,1±7,1% случаев был в норме, а в 44,9±7,1% отмечено снижение показателя, что также могло быть связано с обратимыми функциональными нарушениями белково-синтетической функции печени.

Обследование больных выявило изменения практически всех ключевых биохимических параметров сыворотки крови, измеряемых в рутинной практике у пациентов с ЭБВ-ИМ. В меньшей степени, чем уровни аминотрансфераз, холестерина, общего белка, это коснулось содержания глюкозы, креатинина и других показателей. Тем не менее превышение верхней границы нормы глюкозы выявлено в 16,3±5,3%, а креатинина - в 20,4±5,8% случаев. Такие биохимические показатели сыворотки крови, как амилаза, щелочная фосфатаза и мочевина, у большинства пациентов (86,4±4,9% и более) находились в пределах нормальных значений. В то же время в 10-14% случаев отмечено превышение, которое составляло не более 2 норм.

Проведение фиброэластометрии печени позволяет выявить степень плотности паренхимы у пациентов с хронической болезнью печени, что отражает разные стадии фиброза (по шкале METAVIR), а также изменения печеночной паренхимы при острых патологических состояниях в печени [13].

Диапазон плотности паренхимы печени у наблюдаемых пациентов по данным фиброэластометрии варьировал от 3,7 до 17,3 кПа. Средняя величина по выборке 6,33±0,33 кПа, что совпадает с определением плотности печени у пациентов с ИМ (6,9±3,4 кПа), проведенном в исследовании А.В. Борсукова и соавт. [14], и соответствует F1 по шкале METAVIR. На рис. 1 представлены результаты фиброэластометрии печени у наблюдавшихся пациентов. Необходимо отметить, что только у 1 (2%) обследованного пациента из наблюдаемой выборки изменения плотности паренхимы печени составляли 17,3 кПа.

Рис. 1. Гистограмма распределения выявленных частот плотности печени у больных инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр

На рис. 1 показано, что больше чем в половине случаев измерений плотности ткани печени (у 57,1±7,1% пациентов), соответствующих патологическим изменениям согласно градациям шкалы METAVIR, не зарегистрировано. Частота выявления повышения плотности печени, соответствующая F2 и F3, в сумме составляла 20,5±5,8%, причем у мужчин на 12,3% чаще регистрировали F2 и F3 по сравнению с женщинами. Однако в силу малой выборки по гендерному признаку выявленные различия не имели статистической значимости (t<2, p>0,05).

Проведение корреляционного анализа позволило установить разной степени выраженности и направленности связи между оцениваемыми ключевыми переменными клинико-биохимических показателей сыворотки крови и фиброэластометрией печени (рис. 2).

Рис. 2. Корреляция между оцениваемыми ключевыми переменными, линия регрессии и коэффициент детерминации (R2)

Прямая сильная корреляционная связь выявлена между содержанием уровня эритроцитов и гемоглобина, уровнем АЛТ и АСТ (r=0,857±0,04, t=21,4, p>0,001; r=0,884±0,03, t=29,5, p>0,001 соответственно). Корреляционная связь средней силы определена между изменением эластичности печени и содержанием лимфоцитов и АСТ (r=0,301±0,013, t=23,15, p>0,05; r=0,301±0,013, t=6,71, p>0,05 ), а обратная корреляционная связь средней силы - между тромбоцитами и содержанием АЛТ, уровнем щелочной фосфатазы и АСТ (r=-0,462±0,11, t=4,2,р>0,001; r=-0,604±0,09, t=6,7, р>0,001соответственно).

Выявленные корреляционные связи согласуются с материалами статьи [15], в которых показано, что использование регрессионного анализа позволило установить положительные корреляционные связи между распределением эритроцитов по их величине и содержанием АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и отрицательную связь с уровнем гемоглобина. Сделано заключение, что показатель распределения эритроцитов по их величине можно использовать для косвенного прогнозирования степени повреждения гепатоцитов при ЭБВ-ИМ [15].

Наличие прямых и обратных корреляционных связей между оцениваемыми ключевыми клинико-биохимическими показателями позволяет считать, что при ЭБВ-ИМ происходят обратимые функциональные изменения в печени.

Известно, что градация значений плотности печени зависит от этиологии патологического процесса, а стадии фиброза по шкале METAVIR чаще используют для характеристики хронических вирусных гепатитов. В связи с этим требуется разработка дифференциальных критериев для определения пороговых значений изменения плотности паренхимы печени при патологических процессах иной этиологии, а также проведения фиброэластометрии в динамике инфекционного процесса и катамнезе [14].

Результаты наблюдения за пациентами в данном исследовании показали, что при среднетяжелом течении ЭБВ-ИМ изменяются практически все рутинно определяемые клинико-биохимические показатели в сыворотке крови. Известно, что одним из важных клинических, лабораторных признаков ЭБВ-ИМ является вовлечение в патологический процесс печени, что проявляется желтухой, гепатоспленомегалией с нарушением функциональных биохимических показателей крови [5, 16]. Появление этих симптомов обусловлено патогенезом самой болезни, существенное значение в котором играет пролиферация В-лимфоцитов под влиянием вируса Эпштейна-Барр (ЭБВ), вследствие чего и возникают изменения в ретикулоэндотелиальной системе (селезенка, лимфатические узлы, печень) [10]. Цитолитический синдром, проявляющийся в повышении уровней АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназы, часто регистрируют при ЭБВ-ИМ.

Установлено, что первая встреча с ЭБВ для человека заканчивается пожизненным персистированием вируса в организме либо в латентном состоянии, либо с периодической реактивацией инфекционного процесса [17-19]. Поражение клеток печени при ЭБВ-ИМ инфекции может быть связано как с прямым действием вируса (первичная инфекция), так и с аутоантителами, вырабатывающимися под воздействием ЭБВ, что характерно для фазы реактивации инфекции [19]. Синдром цитолиза характерен для многих заболеваний печени [11] и только при вирусных гепатитах характеризуется выраженным повышением активности аминотрансфераз, превышающей верхнюю границу нормы не менее чем в 10-20 раз, причем повышение АЛТ преобладает по отношению к АСТ (коэффициент де Ритиса <1,33).

При ЭБВ-ИМ изменения уровней аминотрансфераз выявляются чаще, чем билирубина, что было отмечено и у наблюдаемых пациентов. Выявленные биохимические функциональные изменения были не столь выражены, а коэффициент де Ритиса в 95,9±2,8% случаев не превышал 1,33 [20, 21]. Очень редко при ЭБВ-ИМ может развиться фульминантная печеночная недостаточность [22].

Ультразвуковое исследование печени в В-режиме (серая шкала) у больных ЭБВ-ИМ не позволяет в полной мере оценить структурные изменения паренхимы, а также возможность формирования хронического гепатита и фиброза печени [23]. По опубликованным данным, ЭБВ-гепатит с клинической симптоматикой чаще регистрировали у подростков и молодых людей, по гистологии он напоминает картину вирусных гепатитов [24].

Проведение фиброэластометрии печени позволяет выявить степень плотности паренхимы. Данный метод исследования обычно не используется при наблюдении за больными ЭБВ-ИМ, и мало опубликовано в научной литературе работ по этой теме. Проведение фиброэластометрии у ограниченного числа пациентов в данном исследовании не выявило значительных или неожиданных находок и изменений плотности печени, что в сочетании с нарушением других показателей биохимического анализа крови можно рассматривать как отражение функциональных изменений в печени, и при ЭБВ-ИМ происходят обратимые процессы по типу острого гепатита низкой или умеренной степени активности.

Заключение

ИМ остается болезнью людей подросткового и молодого возраста. Наблюдение за больными ЭБВ-ИМ выявило изменения практически всех биохимических параметров сыворотки крови, измеряемых в рутинной практике. Чаще всего обнаружены нарушения показателей аминотрансфераз, холестерина, общего белка и в меньшей степени - глюкозы, креатинина.

Выявленные разной направленности и силы корреляционные связи между биохимическими и клиническими показателями сыворотки крови с учетом данных фиброэластометрии можно рассматривать как отражение функциональных преходящих нарушений в печени.

На основании полученных данных можно высказать предположение, что в определенных условиях перенесенный ЭБВ-ИМ может являться триггерным фактором формирования гепатита неуточненной этиологии. В пользу этого предположения, с одной стороны, говорит наличие в структуре хронических гепатитов определенной доли с неустановленной этиологией, а с другой - формирование гепатита у этих пациентов на фоне хронического течения ЭБВ-инфекции [23].

В связи с этим необходимо продолжать исследование роли ЭБВ в патологии печени с использованием неинвазивного метода оценки состояния паренхимы печени при ЭБВ-ИМ в практике здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году : Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2021. С. 121-123.

2. Михнева С.А., Гришина Ю.Ю., Кухтевич Е.В., Мартынов Ю.В. Инфекционный мононуклеоз: пространственно-временное проявление эпидемического процесса // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2017. № 5. С. 61-64.

3. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis / eds A. Arvin, G. Campadelli-Fiume et al. Cambridge : Cambridge University Press, 2007. Vol. 1432. P. 986.

4. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. Современные подходы к лечению Эпштейна-Барр вирусной инфекции у взрослых // Лечащий врач. 2011. № 2. С. 98-103.

5. Дроздова Н.Ф., Фазылов В.Х. Инфекционный мононуклеоз, обусловленный вирусом Эпштейна-Барр: клинико-патогенетические аспекты (обзор литературы) // Вестник современной клинической медицины. 2018. № 11, вып. 3. С. 59-65.

6. Шестакова И.В., Ющук Н.Д. План-конспект семинара по теме "Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр" в рамках базового курса рабочей учебной программы ординатуры по специальности "Инфекционные болезни" (с учетом федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования III поколения) // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 85-96.

7. Хмилевская С.А., Зайцева И.А., Михайлова Е.В. Изменения функционального состояния печени при Эпштейна-Барр вирусном мононуклеозе у детей // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 4. С. 572- 578.

8. Баранова И.П., Курмаева Д.Ю. Клинико-лабораторная характеристика гепатита при инфекционном мононуклеозе // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2012. № 2 (22). С. 26-32.

9. Пермякова А.В., Львова И.И., Дерюшева А.Ю. О возрастных особенностях инфекционного мононуклеоза // Пермский медицинский журнал. 2017. Т. XXXIV, № 5. С. 63-68.

10. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases / J. Bennett, R. Dolin, M. Blaser. Elsevier, 2015. Ch. 138. 3904 p.

11. Клиническая патофизиология печени : учебно-методическое пособие. Иркутск. ГМУ, 2014. 41 с.

12. Wang Y., Li J., Ren Y.Y., Zhao H. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children // Clin. Mol. Hepatol. 2013. Vol. 19, N 4. P. 382-388. DOI: https://doi.org/10.3350/cmh.2013.19.4.382 PMID: 24459643; PMCID: PMC 3894438.

13. Щекотова А.П., Невзорова М.С., Ермакова О.А. Современные методы лабораторной диагностики фиброза печени // Вестник науки и образования. 2018. № 17, ч. 2. С. 54-59.

14. Борсуков А.В., Демин И.Ю., Венидиктова Д.Ю. и др. Рекомендации 2017 по стандартизованной методике эластографии сдвиговых волн паренхиматозных внутренних органов (гриф СГМУ, протокол № 1 ЦМС от 26.10.2017). Смоленск : Изд-во СГМУ, 2015. 116 с.

15.Han X., Xu P., Xu H. Red cell distribution width is a predictor of patients with liver cell damage by EBV infectious mononucleosis in children in Southeast China // Clin. Lab. 2020. Vol. 66, N 11. DOI: https://doi.org/10.7754/Clin.Lab.2020.191233 PMID: 33180435.

16. Авдеева М.Г., Намитоков Х.А. Полянский А.В. и др. Особенности современного течения инфекционного мононуклеоза у взрослых // Инфекционные болезни. 2009. Т. 7, № 2. C. 22-25.

17. Антонова М.В., Любимцева О.А., Кашуба Э.А. и др. Клинические картина инфекционного мононуклеоза Эпштейна-Барр вирусной этиологии в возрастном аспекте // Академический журнал Западной Сибири. 2014. Т. 10, № 5 (54). С. 65-67.

18. Львов Н.Д., Дудукина Е.А. Ключевые вопросы диагностики Эпштейна-Барр вирусной инфекции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 24-32.

19. Соломай Т.В., Семененко Т.А., Иванова М.Ю. Роль Эпштейна-Барр вирусной инфекции и гепатитов В и С в патологии печени // Вопросы вирусологии. 2019. Т. 64, № 5. С. 215-220.

20. Шаапуни А.Р., Мхитарян А.Л. Характер гепатита при инфекционном мононуклеозе у больных разного возраста с типичными и стертыми проявлениями болезни // Актуальная инфектология. 2013. Т. 1, № 1. С. 25-28.

21. Zhang L., Zhou P., Meng Z., Pang C., Gong L., Zhang Q. et al. Infectious mononucleosis and hepatic function // Exp. Ther. Med. 2018. Vol. 15. P. 2901-2909. PMID: 29456696; PMCID: PMC5795407.

22. Forsberg M., Galan M., Kra J. Infectious mononucleosis causing acute liver failure and hemolytic anemia in a patient with underlying hereditary hemochromatosis // Case Rep. Oncol. 2020. Vol. 13, N 3. P. 1232-1238. DOI: https://doi.org/10.1159/000509742 PMID: 33173490.

23. Соломай Т.В., Семененко Т.А. Вирусные гепатиты В, С и инфекционный мононуклеоз: эпидемиологическое сходство и различия // Вопросы вирусологии. 2020. Т. 65, № 1. С. 27-34.

24. Дворяковская Г.М, Ивлева С.А., Дарманян А.С. и др. Неинвазивная ультразвуковая оценка паренхимы печени и селезенки у детей с инфекционным мононуклеозом // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013. № 1. С. 14-18.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
"Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..."

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только..." в Воронеже, которая состоится с 23 по 24 июня Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков"; · НМИЦ...

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов

7-8 июня 2022 года "Фёдоровские чтения" объединили молодых талантливых офтальмологов Летний сезон Общество офтальмологов России открыло Всероссийской научно-практической конференцией с международным участием "Фёдоровские чтения"! Это одно из немногих российских...

RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS-ISIAN

На 2022 год запланирован новый этап в развитии отечественной ринологии - впервые в России будет проведен RHINOLOGY WORLD CONGRESS 2022 IRS - ISIAN . Это грандиозное мероприятие объединит два ключевых события мировой ринологической науки: 22-й Конгресс Международного...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»