Клинико-лабораторная характеристика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей

Резюме

Очередной подъем заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), обусловленный проникновением дельта-штамма SARS-CoV-2 в Россию во второй половине апреля 2021 г., характеризуется быстрым распространением, тяжелым течением у взрослых и ростом случаев заболевания среди детей.

Цель работы - оценка клинико-лабораторных показателей новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей.

Материал и методы. Приведены результаты клинико-лабораторного обследования и комплексной терапии 95 детей со среднетяжелой и тяжелой формой течения COVID-19, госпитализированных в ГБУЗ РКИБ г. Уфы с мая по сентябрь 2021 г.

Результаты. Изучены анамнез болезни и жизни, эпидемиологические, клинико-лабораторные, инструментальные данные, полученные при обследовании детей с COVID-19 в динамике болезни. Среди клинических проявлений у детей преобладали симптомы острой респираторной инфекции (37,9±4,98%), пневмонии без дыхательной недостаточности (26,3±4,52%), пневмонии с острой дыхательной недостаточностью (33,7±4,85%). У 2 (2,1±1,47%) пациентов первых месяцев жизни на фоне отягощенного преморбидного фона, иммунодефицита COVID-19 протекал в крайне тяжелой форме с летальным исходом.

Заключение. Клинические проявления COVID-19 схожи у детей и взрослых, но различаются по частоте симптомов поражения дыхательных путей. Тяжелое течение с летальным исходом зарегистрировано у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном.

Ключевые слова:COVID-19; дети; младенцы; клиническая картина; диагностика; компоненты терапии

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн - Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А.; сбор данных - Мурзабаева Р.Т., Абрашина Н.А., Мурзагалеева Л.В., Валишина А.Д.; статистическая обработка - Абрашина Н.А., Валишин Д.А., Мурзагалеева Л.В.; написание текста, дизайн - Мурзабаева Р.Т., Абрашина Н.А., Валишина А.Д.; редактирование - Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т.

Для цитирования: Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А., Абрашина Н.А., Мурзагалеева Л.В., Валишина А.Д. Клинико-лабораторная характеристика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 32-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-32-37

В конце 2019 г. человечество столкнулось с особо опасной инфекцией, вызванной новым штаммом коронавируса человека (SARS-CoV-2), характеризующейся быстрым распространением и высокой летальностью [1]. В Российской Федерации среди зарегистрированных пациентов с COVID-19 в 2020 г. доля детей составила 6-7% [2]. Во второй половине апреля 2021 г. новый штамм SARS-CoV-2 (дельта) проник на территорию России, вызванное им заболевание характеризовалось быстрым распространением, тяжелым течением у взрослых и ростом числа случаев заболевания детей и новорожденных, среди которых зарегистрированы единичные летальные исходы [3-6]. В США среди заболевших COVID-19 доля детей достигла 16,7% [4, 5]. Указанные особенности COVID-19 связаны с тем, что вариант дельта SARS-CoV-2 несет в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса, сродство S-белка вируса к рецептору ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ2 рецептору) и способность "ускользать" от постинфекционных и поствакцинальных антител [3-5].

Широкое распространение новой коронавирусной инфекции среди детей, которое регистрируют как в мире, так и в Республике Башкортостан начиная со II квартала 2021 г., что связывают с появлением в циркуляции среди населения нового штамма SARS-CoV-2, а также увеличение числа случаев COVID-19 с неблагоприятным исходом у детей раннего возраста обосновывают актуальность изучения клинико-лабораторных особенностей этого заболевания у детей.

Цель работы - оценка клинико-лабораторных показателей новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей.

Материал и методы

В исследование включены 95 детей, больных COVID-19 среднетяжелой (n=78) и тяжелой (n=17) степени, находившихся на стационарном лечении в ковидном отделении ГБУЗ РКИБ г. Уфы с мая по сентябрь 2021 г.

Клинический диагноз "COVID-19" ставили в соответствии с Временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 11 [3], и подтверждали выявлением в мазках из носоглотки и ротоглотки с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот РНК SARS-CoV-2. Всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, при тяжелом течении заболевания назначали исследование повторно. Дополнительно проведены исследование функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, коагулограммы, маркеров системной воспалительной реакции, электрокардиография, пульсоксиметрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек и др. в соответствии с методическими рекомендациями "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей", версия 2 [6].

7 из 17 пациентов с тяжелым течением заболевания с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) средней тяжести были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

При обработке полученной информации использовали методы описательной статистики с определением средних величин (М), стандартных отклонений (σ). Для выявления статистических различий применяли t-критерий Стьюдента, различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст пациентов в группе исследования варьировал от 1,5 мес до 18 лет, среди них было 42 (44,2%) ребенка женского и 53 (55,8%) мужского пола. В возрастной структуре пациентов 26 (27,4%) составили дети раннего возраста (от 1,5 мес до 3 лет), реже болели дети дошкольного (4-7 лет) возраста - 16 (16,8%). Среди пациентов преобладали дети от 7 до 12 лет - 36 (37,9%) человек, меньше болели подростки (14-17 лет) - 17 (17,9%) человек. Из полученных данных следует, что среди заболевших COVID-19 были дети всех возрастных групп и не было существенных различий по полу. В выборке преобладали пациенты со среднетяжелым течением инфекции - 78 (82,1±4,34%), тяжелое течение отмечено у 17 (17,9±5,58%) детей. Из данных эпидемиологического анамнеза установлено, что 86 (90,5±3,16%) пациентов были из семейного очага инфекции, у 9 (9,5±3,37%) источник инфекции не был выявлен, что соответствует данным научной литературы [7].

Основные клинические проявления заболевания у наблюдавшихся детей приведены в табл. 1.

Таблица 1. Частота клинических симптомов в начальной стадии болезни в сравниваемых группах пациентов с COVID-19

Примечание. Достоверность различий между показателями при среднетяжелом и тяжелом течении болезни: * - р<0,05; ** - р<0,001.

У детей со средней степенью тяжести течения COVID-19 преобладал синдром интоксикации, который проявлялся лихорадкой до 38-38,5 °С и слабостью более чем в 94,8±2,51% случаев. Следует также отметить симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диареи у 10 (12,8±3,78%) и тошноты, рвоты у 5 (6,4±2,77%) больных, что согласуется с данными литературы [2, 8, 9]. При тяжелой форме течения COVID-19 у всех детей наблюдали выраженные симптомы интоксикации, проявившиеся гиперпиретической (39-40 °С) лихорадкой, сильной слабостью, ломотой в теле. Уровень лихорадки был ранним признаком, предвосхищавшим развитие тяжелого течения заболевания. У детей с тяжелой формой течения COVID-19 высокая лихорадка была продолжительной с колебаниями от 6 до 9 дней (в среднем 7,3±0,6 дня). У всех больных достоверно чаще, чем при среднетяжелом течении заболевания, отмечались кашель, одышка, чувство стеснения в груди с развитием интерстициальной пневмонии и нарастающей дыхательной недостаточности (p<0,001). Наиболее тяжелая одышка появлялась к 8-9-му дню болезни (в среднем 8,4±0,9 дня), что соответствовало данным других авторов [9-11].

У пациентов с тяжелым течением заболевания чаще регистрировали желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты (29,4±11,39%, p<0,05), жидкого стула (23,5± 10,61%) и боли в животе (17,6±9,52%). Желудочно-кишечные расстройства, возможно, обусловлены развитием катарального гастроэнтероколита, так как обнаружение в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки нуклеокапсидного белка SARS-CoV-2 задокументировано в ряде работ [1, 8, 10] и отмечено, что вирус поражает клетки-мишени, имеющие рецепторы АПФ2 [6, 8, 10].

У 1/3 детей выявлены различные сопутствующие заболевания, которые, как установлено, оказывают неблагоприятное влияние на течение COVID-19 [6, 12-14] (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующая патология у наблюдаемых детей с COVID-19

При оценке тяжести течения и динамики COVID-19 среди лабораторных критериев наиболее доступными и информативными оказались С-реактивный белок (СРБ), D-димер, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), содержание лейкоцитов, лимфоцитов и маркеры полиорганной дисфункции - уровни цитолитических ферментов (аспартатаминотрансфераза, АСТ), креатинина. Клинико-лабораторные показатели представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-биохимические показатели крови в сравниваемых группах детей с COVID-19 в зависимости от степени тяжести и в динамике болезни

Примечание. I стадия - 1-8-й дни болезни; II стадия - 9-19-й дни болезни; р1 - достоверность различий между I и II стадией болезни при среднетяжелой и р2 - при тяжелой форме болезни; р3 - достоверность различий показателей между среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 в I стадии болезни; р4 - достоверность различий показателей между среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 во II стадии болезни. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

При среднетяжелом течении COVID-19 у детей в общем анализе крови количество лейкоцитов не выходило за пределы значений нормы, в то же время во II стадии стало значимо выше (p<0,05). У пациентов с тяжелой формой COVID-19 с начала болезни в гемограмме отмечали лейкопению (p<0,001) и лимфопению (p<0,01), что статистически значимо превышало оцениваемые показатели у детей со средней степенью тяжести болезни. В стадии развития вирусного пневмонита (9-19-й дни болезни) отмечался умеренный, в ряде случаев высокий (до 24×109/л) лейкоцитоз и нарастала лимфопения по сравнению с I стадией (1-8-й дни болезни) (p<0,001 и p<0,001 соответственно) и со среднетяжелым течением COVID-19 (p<0,001 и p<0,01). У наблюдаемых детей в динамике болезни развивалась умеренная тромбоцитопения, однако у 5 пациентов на фоне прогрессирования пневмонита выявлена выраженная тромбоцитопения (97,6±8,7×109/л). При тяжелом течении COVID-19 повышенные показатели фибриногена в крови (p>0,05) в сочетании со статистически значимым нарастанием уровня D-димера (p<0,001) отражали степень тяжести COVID-19, что согласуется с данными литературы [3, 6, 13, 14].

Информативным лабораторным маркером активности иммуновоспалительного процесса в легких и других органах является СРБ [3, 6, 10, 14]. У наблюдаемых детей определено значительное повышение его уровня во II стадии болезни при среднетяжелой форме COVID-19 до 3-5 раз (p<0,001) и при тяжелом течении болезни от 5 до 20 норм (p<0,001). Динамика увеличения показателя СРБ шла параллельно нарастанию объема поражения легких, выявленного при проведении КТ органов грудной клетки, что считают основанием для назначения упреждающей антицитокиновой терапии [6, 7, 11, 14].

У 36 (37,9±4,92%) пациентов COVID-19 протекала без поражения легочной ткани (стадия 0 по КТ). У 33 детей (34,7±4,88%) с пневмонией площадь поражения легочной ткани соответствовала стадии 1 по КТ, реже отмечали более обширные поражения легких: стадия 2 у 14 (14,7±3,63%), стадия 3 у 7 (7,4±2,68%) пациентов и стадия 4 у 5 (5,3±2,30%) детей.

У 7 из 17 пациентов с тяжелым течением COVID-19, поступивших в стационар позднее 8-10-го дня болезни, уже при госпитализации выявлены симптомы полиорганных поражений. В частности, помимо обширного вирусного пневмонита (стадия 3-4 по КТ), отмечены признаки повреждения миокарда (изменения на электрокардиограмме у всех детей, повышение уровня тропонинов в сыворотке крови в 3 случаях). Дисфункция почек обнаружена у этих же 7 пациентов (умеренная азотемия, олигурия), нарушение функции печени (гиперферментемия до 1,5-3 норм), что согласуется с ранее опубликованными данными [3, 6, 14]. Оцениваемые клинико-лабораторные маркеры отражали особенности течения COVID-19, выраженность острой дыхательной недостаточности, полиорганных проявлений, что необходимо учитывать при определении адекватной тактики ведения пациента.

По клиническим проявлениям COVID-19 наибольшую долю составили дети с симптомами острой респираторной инфекции - 36 (37,9±4,98%). Пневмония без дыхательной недостаточности (ДН) отмечена у 25 (26,3±4,52%) детей, пневмония с признаками ДН - у 32 (33,7±4,85%), очень тяжелое течение инфекции наблюдали у 2 (2,1±1,47%) детей первых месяцев жизни на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний с развитием ОРДС, тромбогеморрагического синдрома и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Комплексную терапию COVID-19 проводили согласно Временным методическим рекомендациям [3, 6]. Всем детям назначали противовирусную терапию (препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b интраназально/ректально или умифеновир (перорально) и симптоматическую терапию - жаропонижающие препараты. Антибактериальную терапию получали 65 детей (63,15±4,95%) в связи с гнойным характером мокроты, лейкоцитозом, повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышением уровня прокальцитонина. Антикоагулянтную терапию проводили в 79 (83,2±3,83%) случаях, с учетом показаний коагулограммы, уровня D-димера, результатов КТ легких.

Сравнение клинических проявлений COVID-19 у детей с течением болезни у взрослых с учетом ранее опубликованных материалов позволяет считать, что у детей заболевание имело более благоприятное течение, чем у взрослых пациентов. В то же время у маленьких детей, особенно у младенцев, с отягощенным преморбидным фоном заболевание может характеризоваться тяжелым и крайне тяжелым течением [14, 15].

По данным научной литературы, тяжелое течение COVID-19 у пациентов детского возраста регистрируют в среднем в 1% случаев. Осложненные формы болезни, как правило, развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 10, 14]. В опубликованных материалах отмечена потребность в проведении искусственной вентиляции легких в ОРИТ младенцам в возрасте <3 мес с подтвержденным COVID-19 [15, 16].

Факторами риска тяжелого и осложненного течения COVID-19 у детей могут быть дефицит массы тела >30%, врожденные пороки развития в стадии декомпенсации, сахарный диабет, ожирение, первичный иммунодефицит [2, 5, 6, 8, 10, 15]. Среди наблюдавшихся пациентов умерли 2 (2,1%) детей первых месяцев жизни с тяжелой сопутствующей патологией: у ребенка А., 6 мес, с рождения часто болевшего острыми респираторными заболеваниями и страдавшего эпизодами диареи, в 3-месячном возрасте была выявлена болезнь Гиршпрунга, тотальная форма, и установлена илеостома. На фоне тяжелого течения сопутствующей болезни состояние ребенка прогрессивно ухудшалось и на 5-е сутки терапии в ОРИТ наступил летальный исход.

У второго ребенка Б., 1,5 мес, COVID-19 развился на фоне железодефицитной анемии тяжелой степени, белково-энергетической недостаточности II степени, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы и недоношенности при рождении. С первых дней болезни прогрессировала ДН с приступами апноэ, и на КТ объем поражения легких составил 80%. Несмотря на интенсивную терапию, на фоне прогрессирующего "цитокинового шторма", ОРДС, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания на 7-й день болезни наступил летальный исход.

Причинами фатального течения болезни у детей явились ранний возраст, отягощенный акушерский анамнез, коморбидный статус, крайне тяжелое течение COVID-19, что описывается и в научной литературе [5, 10, 15].

Заключение

Изучение клинических проявлений течения COVID-19 свидетельствует, что симптомы заболевания схожи у детей и взрослых, но различаются по частоте симптомов поражения дыхательных путей.

Данные литературы и опыт ведения пациентов c COVID-19 отмечают, что у детей по сравнению со взрослыми наблюдается более благоприятное течение болезни [2, 5, 6, 9]. Заболевание у более чем 1/3 (37,9±4,98%) детей протекало в виде острой респираторной инфекции с вовлечением только верхних дыхательных путей, а развитие вирусной пневмонии с поражением нижних отделов дыхательных путей с ДН менее характерно и выявлялось в 33,7±4,85% случаев. Жидкий стул отмечался у 12,8±3,78% больных при среднетяжелом и у 1/4 детей (в 2 раза чаще) при тяжелом течении COVID-19. Описаны 2 летальных случая у детей до 6 мес с тяжелой сопутствующей патологией [14, 15]. Почти у 1/3 детей более старшего возраста выявлялись сопутствующие заболевания, при этом у них COVID-19 протекал чаще в тяжелой форме, однако без серьезных осложнений [6, 12-14]. 93 ребенка со среднетяжелым (n=78) и тяжелым (n=15) течением COVID-19 были выписаны из ковидного госпиталя в удовлетворительном состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 223. P. 497-506. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

2. Горелов А.В., Николаева С.В., Акимкин В.Г. Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей в Российской Федерации // Инфекционные болезни. 2020. Т. 18, № 3. С. 15-20. DOI: https://doi.org/10.20953/1729-9225-2020-3-15-20

3. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации, 11 версия (07.05.2021). Москва, 2021. 225 с.

4. Viner R.M., Mytton O.T., Bonell C., Melendez-Torres G.J., Ward J., Hudson L. et al. Susceptibility to SARS-CoV-2 infection among children and adolescents compared with adults: a systematic review and meta-analysis // JAMA Pediatr. 2021. Vol. 175, N 2. p. 143-156.

5. World Health Organization. COVID-19 disease in children and adolescents. Scientific brief. September 29, 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Children_and_adolescents-2021

6. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей: Методические рекомендации, 2-я версия (03.07.2020). Москва, 2020. 73 с.

7. Rothan H.A., Byrareddy S.N. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak // J. Autoimmun. 2020. Vol. 109. Article ID 102433. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaut.2020.102433

8. Харитонова Л.А., Османов И.М., Плоскирева А.А. и др. Поражения органов пищеварения при COVID-19 у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021. № 1 (185). С. 53-66.

9.Rajapakse N., Dixit D. Human and novel coronavirus infections in children: a review // Paediatr. Int. Child Health. 2021. Vol. 41, N 1. P. 36-55.

10.Gorbalenya A.E. et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: the species and its viruses - a statement of the Coronavirus Study Group // Nat. Microbiol. 2020. DOI: https://doi.org/10.1038/s41564-020-0695-z

11.Irfan O., Muttalib F., Tang K., Jiang L., Lassi Z.S., Bhutta Z. Clinical characteristics, treatment and outcomes of paediatric COVID-19: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. 2021. Vol. 106, N 5. P. 440-448.

12. Садыкова Д.И., Анохин В.А., Зиатдинов А.И. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей с острым лимфобластным лейкозом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65, № 5. С. 198-203. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2020-65-5-198-203

13. Castro-Rodrigues J.A., Forno E. Asthma and COVID-19 in children: a systematic review and call for data // Pediatr. Pulmonol. 2020. Vol. 55, N 9. P. 2412- 2418.

14.Bhat C.S., Gupta L., Balasubramanian S. et al. Hyperinflammatory syndrome in children associated with COVID-19: need for awareness // Indian Pediatr. 2020. Vol. 57, N 10. P. 929-935.

15. Wei M., Yuan J., Liu Y., Fu T., Yu X., Zhang Z.J. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China // JAMA. 2020. Vol. 323, N 13. P. 1313-1314.

16. Mark E.G., Golden W.C., Gilmore M.M., Sick-Samuels A., Curless M.S., Nogee L.M. et al. Community-onset severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in young infants: a systematic review // J. Pediatr. 2021. Vol. 228. P. 94-100.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, почетный заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государст­венный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Вскрытие
Медицина сегодня
II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...

"Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия"

Масштабное событие в области дерматовенерологии и косметологии - II конференция InteDeCo 2022 "Интегративная дерматовенерология и косметология. Новые стандарты взаимодействия" - состоится 16-17 декабря 2022 года. Программа мероприятия пройдет на современной...

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии"

VIII Московский Городской Съезд педиатров с межрегиональным и международным участием "Трудный диагноз в педиатрии" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»