Клинико-лабораторная характеристика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей

Резюме

Очередной подъем заболеваемости новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), обусловленный проникновением дельта-штамма SARS-CoV-2 в Россию во второй половине апреля 2021 г., характеризуется быстрым распространением, тяжелым течением у взрослых и ростом случаев заболевания среди детей.

Цель работы - оценка клинико-лабораторных показателей новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей.

Материал и методы. Приведены результаты клинико-лабораторного обследования и комплексной терапии 95 детей со среднетяжелой и тяжелой формой течения COVID-19, госпитализированных в ГБУЗ РКИБ г. Уфы с мая по сентябрь 2021 г.

Результаты. Изучены анамнез болезни и жизни, эпидемиологические, клинико-лабораторные, инструментальные данные, полученные при обследовании детей с COVID-19 в динамике болезни. Среди клинических проявлений у детей преобладали симптомы острой респираторной инфекции (37,9±4,98%), пневмонии без дыхательной недостаточности (26,3±4,52%), пневмонии с острой дыхательной недостаточностью (33,7±4,85%). У 2 (2,1±1,47%) пациентов первых месяцев жизни на фоне отягощенного преморбидного фона, иммунодефицита COVID-19 протекал в крайне тяжелой форме с летальным исходом.

Заключение. Клинические проявления COVID-19 схожи у детей и взрослых, но различаются по частоте симптомов поражения дыхательных путей. Тяжелое течение с летальным исходом зарегистрировано у детей первых месяцев жизни с отягощенным преморбидным фоном.

Ключевые слова:COVID-19; дети; младенцы; клиническая картина; диагностика; компоненты терапии

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн - Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А.; сбор данных - Мурзабаева Р.Т., Абрашина Н.А., Мурзагалеева Л.В., Валишина А.Д.; статистическая обработка - Абрашина Н.А., Валишин Д.А., Мурзагалеева Л.В.; написание текста, дизайн - Мурзабаева Р.Т., Абрашина Н.А., Валишина А.Д.; редактирование - Валишин Д.А., Мурзабаева Р.Т.

Для цитирования: Мурзабаева Р.Т., Валишин Д.А., Абрашина Н.А., Мурзагалеева Л.В., Валишина А.Д. Клинико-лабораторная характеристика новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 2. С. 32-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-2-32-37

В конце 2019 г. человечество столкнулось с особо опасной инфекцией, вызванной новым штаммом коронавируса человека (SARS-CoV-2), характеризующейся быстрым распространением и высокой летальностью [1]. В Российской Федерации среди зарегистрированных пациентов с COVID-19 в 2020 г. доля детей составила 6-7% [2]. Во второй половине апреля 2021 г. новый штамм SARS-CoV-2 (дельта) проник на территорию России, вызванное им заболевание характеризовалось быстрым распространением, тяжелым течением у взрослых и ростом числа случаев заболевания детей и новорожденных, среди которых зарегистрированы единичные летальные исходы [3-6]. В США среди заболевших COVID-19 доля детей достигла 16,7% [4, 5]. Указанные особенности COVID-19 связаны с тем, что вариант дельта SARS-CoV-2 несет в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса, сродство S-белка вируса к рецептору ангиотензин-превращающего фермента-2 (АПФ2 рецептору) и способность "ускользать" от постинфекционных и поствакцинальных антител [3-5].

Широкое распространение новой коронавирусной инфекции среди детей, которое регистрируют как в мире, так и в Республике Башкортостан начиная со II квартала 2021 г., что связывают с появлением в циркуляции среди населения нового штамма SARS-CoV-2, а также увеличение числа случаев COVID-19 с неблагоприятным исходом у детей раннего возраста обосновывают актуальность изучения клинико-лабораторных особенностей этого заболевания у детей.

Цель работы - оценка клинико-лабораторных показателей новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей.

Материал и методы

В исследование включены 95 детей, больных COVID-19 среднетяжелой (n=78) и тяжелой (n=17) степени, находившихся на стационарном лечении в ковидном отделении ГБУЗ РКИБ г. Уфы с мая по сентябрь 2021 г.

Клинический диагноз "COVID-19" ставили в соответствии с Временными методическими рекомендациями "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", версия 11 [3], и подтверждали выявлением в мазках из носоглотки и ротоглотки с помощью метода амплификации нуклеиновых кислот РНК SARS-CoV-2. Всем пациентам проводили компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, при тяжелом течении заболевания назначали исследование повторно. Дополнительно проведены исследование функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, коагулограммы, маркеров системной воспалительной реакции, электрокардиография, пульсоксиметрия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек и др. в соответствии с методическими рекомендациями "Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей", версия 2 [6].

7 из 17 пациентов с тяжелым течением заболевания с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) средней тяжести были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

При обработке полученной информации использовали методы описательной статистики с определением средних величин (М), стандартных отклонений (σ). Для выявления статистических различий применяли t-критерий Стьюдента, различия между группами считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст пациентов в группе исследования варьировал от 1,5 мес до 18 лет, среди них было 42 (44,2%) ребенка женского и 53 (55,8%) мужского пола. В возрастной структуре пациентов 26 (27,4%) составили дети раннего возраста (от 1,5 мес до 3 лет), реже болели дети дошкольного (4-7 лет) возраста - 16 (16,8%). Среди пациентов преобладали дети от 7 до 12 лет - 36 (37,9%) человек, меньше болели подростки (14-17 лет) - 17 (17,9%) человек. Из полученных данных следует, что среди заболевших COVID-19 были дети всех возрастных групп и не было существенных различий по полу. В выборке преобладали пациенты со среднетяжелым течением инфекции - 78 (82,1±4,34%), тяжелое течение отмечено у 17 (17,9±5,58%) детей. Из данных эпидемиологического анамнеза установлено, что 86 (90,5±3,16%) пациентов были из семейного очага инфекции, у 9 (9,5±3,37%) источник инфекции не был выявлен, что соответствует данным научной литературы [7].

Основные клинические проявления заболевания у наблюдавшихся детей приведены в табл. 1.

Таблица 1. Частота клинических симптомов в начальной стадии болезни в сравниваемых группах пациентов с COVID-19

Примечание. Достоверность различий между показателями при среднетяжелом и тяжелом течении болезни: * - р<0,05; ** - р<0,001.

У детей со средней степенью тяжести течения COVID-19 преобладал синдром интоксикации, который проявлялся лихорадкой до 38-38,5 °С и слабостью более чем в 94,8±2,51% случаев. Следует также отметить симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде диареи у 10 (12,8±3,78%) и тошноты, рвоты у 5 (6,4±2,77%) больных, что согласуется с данными литературы [2, 8, 9]. При тяжелой форме течения COVID-19 у всех детей наблюдали выраженные симптомы интоксикации, проявившиеся гиперпиретической (39-40 °С) лихорадкой, сильной слабостью, ломотой в теле. Уровень лихорадки был ранним признаком, предвосхищавшим развитие тяжелого течения заболевания. У детей с тяжелой формой течения COVID-19 высокая лихорадка была продолжительной с колебаниями от 6 до 9 дней (в среднем 7,3±0,6 дня). У всех больных достоверно чаще, чем при среднетяжелом течении заболевания, отмечались кашель, одышка, чувство стеснения в груди с развитием интерстициальной пневмонии и нарастающей дыхательной недостаточности (p<0,001). Наиболее тяжелая одышка появлялась к 8-9-му дню болезни (в среднем 8,4±0,9 дня), что соответствовало данным других авторов [9-11].

У пациентов с тяжелым течением заболевания чаще регистрировали желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты (29,4±11,39%, p<0,05), жидкого стула (23,5± 10,61%) и боли в животе (17,6±9,52%). Желудочно-кишечные расстройства, возможно, обусловлены развитием катарального гастроэнтероколита, так как обнаружение в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки нуклеокапсидного белка SARS-CoV-2 задокументировано в ряде работ [1, 8, 10] и отмечено, что вирус поражает клетки-мишени, имеющие рецепторы АПФ2 [6, 8, 10].

У 1/3 детей выявлены различные сопутствующие заболевания, которые, как установлено, оказывают неблагоприятное влияние на течение COVID-19 [6, 12-14] (табл. 2).

Таблица 2. Сопутствующая патология у наблюдаемых детей с COVID-19

При оценке тяжести течения и динамики COVID-19 среди лабораторных критериев наиболее доступными и информативными оказались С-реактивный белок (СРБ), D-димер, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), содержание лейкоцитов, лимфоцитов и маркеры полиорганной дисфункции - уровни цитолитических ферментов (аспартатаминотрансфераза, АСТ), креатинина. Клинико-лабораторные показатели представлены в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-биохимические показатели крови в сравниваемых группах детей с COVID-19 в зависимости от степени тяжести и в динамике болезни

Примечание. I стадия - 1-8-й дни болезни; II стадия - 9-19-й дни болезни; р1 - достоверность различий между I и II стадией болезни при среднетяжелой и р2 - при тяжелой форме болезни; р3 - достоверность различий показателей между среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 в I стадии болезни; р4 - достоверность различий показателей между среднетяжелым и тяжелым течением COVID-19 во II стадии болезни. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

При среднетяжелом течении COVID-19 у детей в общем анализе крови количество лейкоцитов не выходило за пределы значений нормы, в то же время во II стадии стало значимо выше (p<0,05). У пациентов с тяжелой формой COVID-19 с начала болезни в гемограмме отмечали лейкопению (p<0,001) и лимфопению (p<0,01), что статистически значимо превышало оцениваемые показатели у детей со средней степенью тяжести болезни. В стадии развития вирусного пневмонита (9-19-й дни болезни) отмечался умеренный, в ряде случаев высокий (до 24×109/л) лейкоцитоз и нарастала лимфопения по сравнению с I стадией (1-8-й дни болезни) (p<0,001 и p<0,001 соответственно) и со среднетяжелым течением COVID-19 (p<0,001 и p<0,01). У наблюдаемых детей в динамике болезни развивалась умеренная тромбоцитопения, однако у 5 пациентов на фоне прогрессирования пневмонита выявлена выраженная тромбоцитопения (97,6±8,7×109/л). При тяжелом течении COVID-19 повышенные показатели фибриногена в крови (p>0,05) в сочетании со статистически значимым нарастанием уровня D-димера (p<0,001) отражали степень тяжести COVID-19, что согласуется с данными литературы [3, 6, 13, 14].

Информативным лабораторным маркером активности иммуновоспалительного процесса в легких и других органах является СРБ [3, 6, 10, 14]. У наблюдаемых детей определено значительное повышение его уровня во II стадии болезни при среднетяжелой форме COVID-19 до 3-5 раз (p<0,001) и при тяжелом течении болезни от 5 до 20 норм (p<0,001). Динамика увеличения показателя СРБ шла параллельно нарастанию объема поражения легких, выявленного при проведении КТ органов грудной клетки, что считают основанием для назначения упреждающей антицитокиновой терапии [6, 7, 11, 14].

У 36 (37,9±4,92%) пациентов COVID-19 протекала без поражения легочной ткани (стадия 0 по КТ). У 33 детей (34,7±4,88%) с пневмонией площадь поражения легочной ткани соответствовала стадии 1 по КТ, реже отмечали более обширные поражения легких: стадия 2 у 14 (14,7±3,63%), стадия 3 у 7 (7,4±2,68%) пациентов и стадия 4 у 5 (5,3±2,30%) детей.

У 7 из 17 пациентов с тяжелым течением COVID-19, поступивших в стационар позднее 8-10-го дня болезни, уже при госпитализации выявлены симптомы полиорганных поражений. В частности, помимо обширного вирусного пневмонита (стадия 3-4 по КТ), отмечены признаки повреждения миокарда (изменения на электрокардиограмме у всех детей, повышение уровня тропонинов в сыворотке крови в 3 случаях). Дисфункция почек обнаружена у этих же 7 пациентов (умеренная азотемия, олигурия), нарушение функции печени (гиперферментемия до 1,5-3 норм), что согласуется с ранее опубликованными данными [3, 6, 14]. Оцениваемые клинико-лабораторные маркеры отражали особенности течения COVID-19, выраженность острой дыхательной недостаточности, полиорганных проявлений, что необходимо учитывать при определении адекватной тактики ведения пациента.

По клиническим проявлениям COVID-19 наибольшую долю составили дети с симптомами острой респираторной инфекции - 36 (37,9±4,98%). Пневмония без дыхательной недостаточности (ДН) отмечена у 25 (26,3±4,52%) детей, пневмония с признаками ДН - у 32 (33,7±4,85%), очень тяжелое течение инфекции наблюдали у 2 (2,1±1,47%) детей первых месяцев жизни на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний с развитием ОРДС, тромбогеморрагического синдрома и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Комплексную терапию COVID-19 проводили согласно Временным методическим рекомендациям [3, 6]. Всем детям назначали противовирусную терапию (препараты рекомбинантного интерферона альфа-2b интраназально/ректально или умифеновир (перорально) и симптоматическую терапию - жаропонижающие препараты. Антибактериальную терапию получали 65 детей (63,15±4,95%) в связи с гнойным характером мокроты, лейкоцитозом, повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышением уровня прокальцитонина. Антикоагулянтную терапию проводили в 79 (83,2±3,83%) случаях, с учетом показаний коагулограммы, уровня D-димера, результатов КТ легких.

Сравнение клинических проявлений COVID-19 у детей с течением болезни у взрослых с учетом ранее опубликованных материалов позволяет считать, что у детей заболевание имело более благоприятное течение, чем у взрослых пациентов. В то же время у маленьких детей, особенно у младенцев, с отягощенным преморбидным фоном заболевание может характеризоваться тяжелым и крайне тяжелым течением [14, 15].

По данным научной литературы, тяжелое течение COVID-19 у пациентов детского возраста регистрируют в среднем в 1% случаев. Осложненные формы болезни, как правило, развиваются у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 10, 14]. В опубликованных материалах отмечена потребность в проведении искусственной вентиляции легких в ОРИТ младенцам в возрасте <3 мес с подтвержденным COVID-19 [15, 16].

Факторами риска тяжелого и осложненного течения COVID-19 у детей могут быть дефицит массы тела >30%, врожденные пороки развития в стадии декомпенсации, сахарный диабет, ожирение, первичный иммунодефицит [2, 5, 6, 8, 10, 15]. Среди наблюдавшихся пациентов умерли 2 (2,1%) детей первых месяцев жизни с тяжелой сопутствующей патологией: у ребенка А., 6 мес, с рождения часто болевшего острыми респираторными заболеваниями и страдавшего эпизодами диареи, в 3-месячном возрасте была выявлена болезнь Гиршпрунга, тотальная форма, и установлена илеостома. На фоне тяжелого течения сопутствующей болезни состояние ребенка прогрессивно ухудшалось и на 5-е сутки терапии в ОРИТ наступил летальный исход.

У второго ребенка Б., 1,5 мес, COVID-19 развился на фоне железодефицитной анемии тяжелой степени, белково-энергетической недостаточности II степени, гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы и недоношенности при рождении. С первых дней болезни прогрессировала ДН с приступами апноэ, и на КТ объем поражения легких составил 80%. Несмотря на интенсивную терапию, на фоне прогрессирующего "цитокинового шторма", ОРДС, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания на 7-й день болезни наступил летальный исход.

Причинами фатального течения болезни у детей явились ранний возраст, отягощенный акушерский анамнез, коморбидный статус, крайне тяжелое течение COVID-19, что описывается и в научной литературе [5, 10, 15].

Заключение

Изучение клинических проявлений течения COVID-19 свидетельствует, что симптомы заболевания схожи у детей и взрослых, но различаются по частоте симптомов поражения дыхательных путей.

Данные литературы и опыт ведения пациентов c COVID-19 отмечают, что у детей по сравнению со взрослыми наблюдается более благоприятное течение болезни [2, 5, 6, 9]. Заболевание у более чем 1/3 (37,9±4,98%) детей протекало в виде острой респираторной инфекции с вовлечением только верхних дыхательных путей, а развитие вирусной пневмонии с поражением нижних отделов дыхательных путей с ДН менее характерно и выявлялось в 33,7±4,85% случаев. Жидкий стул отмечался у 12,8±3,78% больных при среднетяжелом и у 1/4 детей (в 2 раза чаще) при тяжелом течении COVID-19. Описаны 2 летальных случая у детей до 6 мес с тяжелой сопутствующей патологией [14, 15]. Почти у 1/3 детей более старшего возраста выявлялись сопутствующие заболевания, при этом у них COVID-19 протекал чаще в тяжелой форме, однако без серьезных осложнений [6, 12-14]. 93 ребенка со среднетяжелым (n=78) и тяжелым (n=15) течением COVID-19 были выписаны из ковидного госпиталя в удовлетворительном состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Huang C. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 223. P. 497-506. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5

2. Горелов А.В., Николаева С.В., Акимкин В.Г. Коронавирусная инфекция COVID-19 у детей в Российской Федерации // Инфекционные болезни. 2020. Т. 18, № 3. С. 15-20. DOI: https://doi.org/10.20953/1729-9225-2020-3-15-20

3. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): Временные методические рекомендации, 11 версия (07.05.2021). Москва, 2021. 225 с.

4. Viner R.M., Mytton O.T., Bonell C., Melendez-Torres G.J., Ward J., Hudson L. et al. Susceptibility to SARS-CoV-2 infection among children and adolescents compared with adults: a systematic review and meta-analysis // JAMA Pediatr. 2021. Vol. 175, N 2. p. 143-156.

5. World Health Organization. COVID-19 disease in children and adolescents. Scientific brief. September 29, 2021. URL: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Sci_Brief-Children_and_adolescents-2021

6. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей: Методические рекомендации, 2-я версия (03.07.2020). Москва, 2020. 73 с.

7. Rothan H.A., Byrareddy S.N. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak // J. Autoimmun. 2020. Vol. 109. Article ID 102433. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaut.2020.102433

8. Харитонова Л.А., Османов И.М., Плоскирева А.А. и др. Поражения органов пищеварения при COVID-19 у детей // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021. № 1 (185). С. 53-66.

9.Rajapakse N., Dixit D. Human and novel coronavirus infections in children: a review // Paediatr. Int. Child Health. 2021. Vol. 41, N 1. P. 36-55.

10.Gorbalenya A.E. et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: the species and its viruses - a statement of the Coronavirus Study Group // Nat. Microbiol. 2020. DOI: https://doi.org/10.1038/s41564-020-0695-z

11.Irfan O., Muttalib F., Tang K., Jiang L., Lassi Z.S., Bhutta Z. Clinical characteristics, treatment and outcomes of paediatric COVID-19: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. 2021. Vol. 106, N 5. P. 440-448.

12. Садыкова Д.И., Анохин В.А., Зиатдинов А.И. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей с острым лимфобластным лейкозом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65, № 5. С. 198-203. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2020-65-5-198-203

13. Castro-Rodrigues J.A., Forno E. Asthma and COVID-19 in children: a systematic review and call for data // Pediatr. Pulmonol. 2020. Vol. 55, N 9. P. 2412- 2418.

14.Bhat C.S., Gupta L., Balasubramanian S. et al. Hyperinflammatory syndrome in children associated with COVID-19: need for awareness // Indian Pediatr. 2020. Vol. 57, N 10. P. 929-935.

15. Wei M., Yuan J., Liu Y., Fu T., Yu X., Zhang Z.J. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China // JAMA. 2020. Vol. 323, N 13. P. 1313-1314.

16. Mark E.G., Golden W.C., Gilmore M.M., Sick-Samuels A., Curless M.S., Nogee L.M. et al. Community-onset severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection in young infants: a systematic review // J. Pediatr. 2021. Vol. 228. P. 94-100.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»