Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию ситуационную клиническую задачу для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2022) и на сайте нашего журнала.

Ситуационная клиническая задача

Пациент Л., 20 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, ломоту в теле, озноб, повышение температуры тела до 38 °С, боль в горле, усиливающуюся при глотании, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, усиленное слюноотделение, сыпь на коже, дискомфорт в верхних отделах живота.

Пациент болен в течение 4 дней. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,6 °С, почувствовал дискомфорт в горле. В течение 1 сут боль в горле усилилась, появилась заложенность носа. Больной был осмотрен врачом поликлиники, ему рекомендован прием амоксициллина. На 2-й день приема препарата на коже туловища и конечностей появилась обильная сыпь, которая местами сливалась, отмечался умеренный кожный зуд. Сохранялась боль в горле, появились усиленное слюноотделение и неприятные ощущения в верхних отделах живота. Госпитализирован бригадой скорой помощи с диагнозом "лихорадка неясного генеза".

Эпидемиологический анамнез: живет в квартире с другом. Домашних животных нет. Контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 3 нед отрицает. Работает преимущественно дистанционно. За 1 нед до заболевания был на вечеринке, употреблял небольшое количество алкоголя.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Повышенного питания. Индекс массы тела 31,25 кг/м2 (ожирение I степени). Кожа обычной окраски. На коже туловища и верхних конечностей обильная пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию. На коже лица и нижних конечностей сыпь менее обильная, без слияния. Геморрагий, кровоточивости нет. Слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, рыхлые, в лакунах скудные наложения желтого цвета. Отмечаются бугристость задней стенки ротоглотки, отделяемое желтовато-зеленоватого цвета. На слизистой щек незначительная гиперемия в области устья выводного отверстия слюнной железы. Пальпируются увеличенные до 1,5 см мягкоэластической консистенции лимфатические узлы передне-, заднешейной и затылочной групп, безболезненные.

Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений - 16 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений - 80 в минуту.

При пальпации живота умеренная болезненность в верхних отделах с обеих сторон. Пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги мягкоэластической консистенции печень, определяется нижний полюс селезенки. Стул 1 раз за сутки, обильный, кашицеобразный, без патологических примесей. Мочится без особенностей.

Клиническое исследование крови: лейкоцитоз 14,3х109/л, из них 67% лимфоцитов.

Биохимическое исследование сыворотки крови: лактатдегидрогеназа - 313 МЕ/л, аланинаминотрансфераза - 69,6 МЕ/л, гамма-глутамилтранспептидаза - 142,7 МЕ/л, С-реактивный белок - 8,10 мг/л. Остальные показатели в пределах физиологической нормы.

При серологическом исследовании сыворотки крови обнаружены IgM, IgG к вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ).

При исследовании крови методом полимеразной цепной реакции выявлена ДНК ВЭБ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы, селезенки.

УЗИ лимфатических узлов: множественные, увеличенные, диффузно измененные лимфатические узлы шеи; признаки острого воспаления слюнных желез.

Предварительный диагноз: ВЭБ-инфекционный мононуклеоз? Хроническая ВЭБ-инфекция, реактивация?

На 7-й день госпитализации в биохимическом исследовании крови отмечено повышение уровня α-амилазы. Продолжен диагностический поиск.

1. С какими инфекционными болезнями необходимо провести дифференциальную диагностику?

2. Какие лабораторные и инструментальные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Определите тактику ведения пациента Л.

Подготовлена Давыдовой И.В., Тимченко О.Л., Поповой Т.И.

ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 4, 2021

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент А., 56 лет, житель Мурманска, госпитализирован в стационар с жалобами на озноб, слабость, сильную головную боль, ломоту в мышцах, повышение температуры тела до 39,7 °С.

Заболел остро, 3 дня назад: появились озноб, слабость, головная боль, температура тела повысилась до 38,7 °С. На следующий день вызвал врача, который предположил грипп и назначил озельтамивир. Однако самочувствие ухудшалось - усилилась головная боль, нарастала слабость, температура тела повысилась до 39,9 °С, появилась рвота, что заставило пациента повторно обратиться к врачу. По клиническим показаниям пациент А. госпитализирован в стационар.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными инфекционными болезнями отрицает, служащий. В сентябре был на отдыхе в Волгоградской области, часто рыбачил, рыбу употреблял только после термической обработки. Был удивлен обилием комаров и большим количеством мертвых птиц околоводного комплекса. Пользовался репеллентами, но все равно подвергался укусам комаров.

При осмотре: правильного телосложения, питание удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены, склеры инъецированы, гиперемия слизистой ротоглотки. Кожа чистая, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание, частота дыхательных движений (ЧДД) - 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 104 в минуту, артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез не нарушены. Определяются ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, тремор верхних конечностей.

В клиническом анализе крови - лейкоциты 9,0х109/л, нейтрофилез без сдвига влево, лимфопения, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - до 25 мм/ч. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости (СМЖ) определен плеоцитоз до 200 клеток/мкл (нейтрофилы - 44%, лимфоциты - 56%); белок - 0,58 г/л.

Микроскопия мазка СМЖ - бактерии не обнаружены. Реакция латекс-агглютинации с пробой СМЖ - антигены Neisseria meningitis, Neisseria spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Haemophilus influenzae тип b не выявлены. Результаты других лабораторных и инструментальных методов исследования - в работе. Проводится дифференциальная диагностика.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, наиболее подходящую под клиническое описание:

а) энтеровирусный менингит;

б) клещевой энцефалит;

в) лихорадка Зика;

г) лихорадка Западного Нила;

д) лихорадка денге классическая.

Вопросы:

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения клинического диагноза?

3. Определите тактику ведения больного.

Ответы к ситуационной клинической задаче 1

1. Учитывая острое начало болезни с лихорадки и других симптомов интоксикации, инъекцию склер, присоединение симптомов менингеального синдрома, выявление изменений в ликворе по типу асептического (серозного) менингита, отрицательные результаты исследования на возбудителей, наиболее часто вызывающих бактериальный менингит, а также пребывание в эндемичной местности и укусы комаров, можно с большой вероятностью предполагать у пациента А. лихорадку Западного Нила.

Течение болезни и симптомы напоминают энтеровирусную инфекцию (менингит), однако она часто протекает с экзантемой, герпангиной, лимфаденопатией и расстройством стула.

Диагноз клещевого энцефалита можно отвергнуть на основании отсутствия сведений о присасывании клещей, кроме того, Волгоградская область не является эндемичным по клещевому энцефалиту регионом Российской Федерации.

Лихорадка Зика протекает со сходной симптоматикой, с поражением периферической нервной системы, но без менингита. Для нее характерны кожная сыпь, артралгии. Эндемичными регионами по лихорадке Зика являются страны Северной, Центральной и Южной Америки, Карибского бассейна, Африки, Азиатско-Тихоокеанского региона.

Диагноз лихорадки денге классической можно отвергнуть на основании отсутствия у пациента А. выраженной артралгии, экзантемы, лимфаденопатии. На территории Российской Федерации выявляют только завозные случаи этой болезни.

2. Для подтверждения клинического диагноза лихорадки Западного Нила необходимо провести иммуноферментный анализ для обнаружения антител классов IgM и IgG в пробах сывороток крови, взятых в начале болезни и спустя 2-3 нед. Можно использовать полимеразную цепную реакцию для выявления РНК вируса в плазме и/или сыворотке крови, СМЖ.

3. Госпитализация обоснована клиническими показаниями (менингеальный синдром). Режим постельный. Специальная диета не требуется. Этиотропная терапия не проводится (не разработана). Для борьбы с церебральной гипертензией используют фуросемид (20-60 мг/сут), при нарастании симптомов отека-набухания головного мозга - маннитол (0,5 мг/кг массы тела в 10% растворе глюкозы) с последующим введением 20-40 мг фуросемида внутривенно. Дезинтоксикационную терапию и компенсацию потерь жидкости проводят путем внутривенных полиионных инфузий, коллоидных растворов, поляризующей смеси. По индивидуальным показаниям назначают противосудорожные и седативные препараты. Выписка после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения неврологических расстройств и санации ликвора с диспансерным наблюдением у невролога.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больной В., 62 лет, находится на лечении в инфекционном стационаре по поводу новой коронавирусной инфекции (COVID-19), результат исследования на РНК SARS-CoV-2 положительный. Осложнения: пневмония, стадия КТ2, дыхательная недостаточность (ЧДД - 19 в минуту, сатурация - 91-94% на увлажненном кислороде). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, компенсированный, ожирение (индекс массы тела -37 кг/м2). Получал комплексную терапию в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России.

Состояние пациента было стабильным (температура тела - 36,8 °С, ЧДД - 18 в минуту, АД - 130/90 мм рт.ст., ЧСС -95 в минуту), однако на 14-й день болезни (6-й день госпитализации) появились одышка (ЧДД - до 24 в минуту), чувство нехватки воздуха, умеренная боль в грудной клетке без четкой локализации, кратковременное головокружение, "дурнота".

При осмотре: кожа бледная, ЧДД - 24 в минуту, АД - 100/70 мм рт.ст., тахикардия - до 130 в минуту. Сатурация на уровне 90-91%. Уровень D-димера в сыворотке крови вырос с 4500 нг/мл (при исследовании за 2 дня до ухудшения) до 12 500 нг/мл (норма - до 250 нг/мл). Уровень С-реактивного белка изменился незначительно (с 94 до 101 мг/л, норма - до 5 мг/л). На электрокардиограмме - признаки перегрузки правых отделов сердца.

Вопросы:

1. Какое осложнение COVID-19 у больного В. можно предположить на основании возникших симптомов?

2. Какой метод диагностики необходимо использовать для подтверждения данного осложнения?

3. Каков принцип лечения возникшего осложнения?

Ответы к ситуационной клинической задаче 2

1. Учитывая появление у пациента В. на 6-й день госпитализации одышки (ЧДД - до 24 в минуту), чувства нехватки воздуха, умеренной боли в грудной клетке без четкой локализации, кратковременного головокружения, "дурноты", а также резкое повышение уровня D-димера и признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ, можно предположить тромбоз ветвей легочной артерии.

2. Для подтверждения возникшего осложнения необходимо провести КТ-ангиопульмонографию.

3. Применение нефракционных гепаринов с учетом уровня активированного частичного тромбопластинового времени и массы тела больного с коррекцией в динамике.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больная С., 70 лет, доставлена в приемное отделение инфекционного стационара с направительным диагнозом "новая коронавирусная инфекция, затяжное течение. Кишечная инфекция неясной этиологии?".

Анамнез болезни: за 3 дня до настоящей госпитализации появился кашицеобразный стул до 5-7 раз в сутки, в умеренном количестве без патологических примесей, умеренная спастическая боль в нижних отделах живота, выраженная слабость, температура тела повысилась до субфебрильных значений. Обратилась в поликлинику; проведено определение РНК SARS-CoV-2 в мазке со слизистой носо- и ротоглотки (результат отрицательный), антител к коронавирусу SARS-CoV-2 (IgG - 17,9 BAU/мл, IgM - 0,27 BAU/мл), С-реактивного белка - 94 мг/л (норма -до 5 мг/л), D-димера - 670 нг/мл (норма - до 250 нг/мл), лейкоцитов - 15х109/л, тромбоцитов - 370х109/л (норма -180-320х109/л). Были назначены ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), панкреатин, биологическая активная добавка бак-сет форте. Самочувствие не улучшалось, нарастала слабость, температура тела повысилась до 38 °С, усилилась боль в нижних отделах живота, урчание, метеоризм, частота стула увеличилась до 7-9 раз в день, появилась примесь слизи в стуле.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острой кишечной инфекцией отрицает. 2 нед назад выписана в удовлетворительном состоянии из инфекционного стационара с диагнозом "новая коронавирусная инфекция (COVID-19), среднетяжелое течение".

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хронический панкреатит с ферментативной недостаточностью.

Проводилось лечение: фавипиравир, курсы антибиотиков, антикоагулянты, увлажненный кислород.

При поступлении в стационар отмечено умеренное ослабление перистальтики, живот мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено умеренное снижение перистальтики и утолщение стенок ободочной кишки.

Вопросы:

1. О каком наиболее вероятном диагнозе можно думать?

2. Каким методом можно подтвердить данный диагноз?

3. Принципы лечения данной патологии.

Ответы к ситуационной клинической задаче 3

1. Учитывая связь начала заболевания с проведенным курсом антибиотикотерапии, а также постепенное начало болезни с синдрома интоксикации и признаков колита (спастическая боль в нижних отделах живота, кашицеобразный стул с примесью слизи), лейкоцитоз, выраженное повышение уровня СРБ, данные УЗИ (утолщение стенок ободочной кишки, снижение перистальтики), можно предполагать у больной С. псевдомембранозный колит.

2. Клинический диагноз пациентки С. можно подтвердить выявлением в пробе кала методом иммуноферментного анализа токсинов А и В C. difficile.

3. Основные направления лечения: антибиотикотерапия (ванкомицин перорально по 125 мг 4 раза в сутки), коррекция белкового обмена, регидрационная и дезинтоксикационная терапия, энтеросорбенты. Динамическое наблюдение для уточнения дальнейшей тактики лечения.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Летний конгресс по пластической хирургии.

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на Летний конгресс - 2022 с 1 по 3 июня Бронируйте размещение и планируйте поездку к началу Летнего конгресса - 2022. Площадка мероприятия - Таврический дворец (Шпалерная ул., 47) - Начало регистрации на...

X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.

25-28 мая 2022 года состоится X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Мероприятие пройдет в очном формате . Участников Конгресса ожидает насыщенная программа: 60 секций, посвященных диагностике и лечению различных...

VIII Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев"

VII I Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой диагностике,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»