Особенности течения и медико-социальные аспекты новой коронавирусной инфекции в Республике Таджикистан

Резюме

Цель исследования - оценить некоторые медико­-социальные аспекты эпидемического процесса при первой волне новой коронавирусной инфекционной болезни COVID-­19 в Республике Таджикистан.

Материал и методы. Ретроспективное исследование проведено на основе эпидемиологического анализа официальной статистики в рамках эпидемиологического надзора за COVID­-19 с апреля 2020 г. по апрель 2021 г.

Результаты и обсуждение. На начало апреля 2021 г. всего зарегистрировано 13 308 случаев COVID-­19, из них доля выздоровевших составила 99,3% (13 218 случаев), а количество случаев с летальным исходом - 0,68% (90 случаев; средний возраст умерших 62,3±0,07 года). Пик инфицирования при первой волне пришелся на май и июнь 2020 г., когда суточный прирост в среднем составлял 97 человек. За 2 мес эпидемии в республике заразились 44,6% общего числа больных COVID­19, а количество умерших достигло 52 человек, или 57,7%.

Среди заболевших превалировали мужчины (65%). Наибольшее число летальных исходов (76,7%; n=69) было среди пожилых людей, имевших сопутствующую патологию (сахарный диабет, сердечно-­сосудистые заболевания, хронические болезни легких, метаболический синдром и др.).

Анализ возрастной структуры показал, что основная доля заболевших приходилась на возрастную группу 40-60 лет (42,6%). Установлено, что значительный удельный вес больных COVID­-19 выявлен в Согдийской области (33,0%) и г. Душанбе (30,1%).

Заключение. Пандемия COVID­-19 показала, что национальная система здравоохранения Республики Таджикистан была недостаточно подготовлена к такому развитию эпидемического процесса COVID­-19. В республике остро ощущалась нехватка специалистов медико­профилактического профиля. Учитывая сложившуюся в Республике Таджикистан ситуацию, в рамках эпидемиологического надзора проанализированы особенности течения эпидемического процесса COVID-­19, разработаны и предложены адекватные чрезвычайные меры по ограничению распространения вируса и снижению негативного воздействия COVID­-19 на здоровье населения. Обоснованно расширен коечный фонд, повышена мощность лабораторной службы, по эпидемическим показаниям начата массовая вакцинация населения.

Ключевые слова:пандемия; эпидемиологический надзор; медикосоциальные аспекты; COVID-19; первая волна эпидемии

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Абдуллозода Дж.А., Турсунов Р.А.; сбор и обработка материала - Юсуфи С.Дж., Турсунов Р.А.; статистическая обработка - Юсуфи С.Дж., Турсунов Р.А.; написание статьи - Турсунов Р.А., Юсуфи С.Дж.; редактирование - Абдуллозода Дж.А.

Для цитирования: Абдуллозода Дж.А., Юсуфи С.Дж., Турсунов Р.А. Особенности течения и медико­социальные аспекты новой коронавирусной инфекции в Республике Таджикистан // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. С. 85-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2305­3496­2022­11­1­85­92

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-­19), объявленная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 г., прежде всего показала реальную угрозу распространения новых инфекционных болезней в глобальном масштабе [1-4].

Этиологический агент пандемии XXI в. - вирус SARS­-CoV­-2. Генетически SARS­-CoV­-2 на 79% сходен с SARS-­CoV. Источник инфекции - инфицированный человек, механизм передачи - аспирационный, путь передачи: воздушно­-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре) при контакте на близком расстоянии [5, 6].

Первоначально ВОЗ присвоил новому коронавирусу временное название 2019-­nCoV, в дальнейшем инфекцию, вызываемую этим вирусом, определили как новую коронавирусную болезнь (COVID-­19 - COronaVIrus Disease 2019). По скорости распространения SARS­CoV­2 превзошел своих предшественников (SARS­-CoV, 2002; MERS, 2012). В связи с этим пандемию COVID­-19 можно рассматривать как чрезвычайный вызов XXI в., который представляет угрозу для социальной, экономической и политической сфер жизни общества [7-9].

Пандемия COVID­-19 стала серьезным вызовом для всего человечества. Она не только неблагоприятно повлияла на сферу здравоохранения во всем мире, но и является очередной угрозой как для мировой экономики, так и для благосостояния людей.

Исходя из этого как в мировом масштабе, так и в Республике Таджикистан (РТ) были предприняты чрезвычайные меры по ограничению распространения вируса и снижению негативного воздействия COVID­-19 на здоровье населения [10].

Цель исследования - оценить некоторые медико­социальные аспекты эпидемического процесса при первой волне новой коронавирусной инфекционной болезни COVID­-19 в РТ.

Материал и методы

На основе эпидемиологического анализа официальных статистических данных ретроспективно оценены медико-­социальные особенности проявления COVID­19 с апреля 2020 г. по апрель 2021 г. на базе ГУ "Таджикский научно-­исследовательский институт профилактической медицины" (далее - ТНИИПМ) Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (МЗСЗН РТ).

В рамках исследования учитывали сопутствующие заболевания и случаи смерти пациентов по официальной документации, поступившей из соответствующих республиканских лечебных учреждений.

Для диагностики COVID­19 были задействованы вирусологическая лаборатория ТНИИПМ, лаборатория общественного здравоохранения МЗСЗН РТ (уровень BSL3 по классификации ВОЗ), лаборатории Республиканского центра государственного санитарно­-эпидемиологического надзора (ЦГСЭН), Городского ЦГСЭН г. Душанбе, ЦГСЭН Согдийской области и референс-­лаборатории.

Пациенты были протестированы с помощью тест­-систем "Вектор­ПЦР рв­2019­-nCoV­-RG" (Россия), Real­Time Fluorescent RT­PCR Kit for Detecting SARS­CoV­2 (BGI Genomics Co. Ltd.BGI, Китай); Detection Kit for 2019 Novel Coronavirus (2019­-nCoV) RNA (PCR­Fluorescence Probing) (Da An Gene Co., Ltd. of Sun Yat­sen University, Китай).

Материалы исследования прошли программную статистическую обработку с использованием пакета стандартных программ Statistica для Windows, версия 10.0, а также Excel Microsoft Оffice, 2013. Количественные показатели представлены в виде средних значений (М) и стандартной ошибки (±m), качественные показатели - в виде абсолютных значений и их долей (%).

Результаты и обсуждение

Эпидемиологический надзор за развитием эпидемического процесса новой коронавирусной инфекционной болезни на территории РТ осуществляется как на республиканском, так и на региональном уровне на основе мониторинга и контроля случаев заболеваний, сопряженных с передачей возбудителя инфекции от человека к человеку; своевременного обнаружения инфицированных и выявления людей, контактировавших с источником инфекции. Анализ динамики и течения эпидемического процесса проводится оперативно и ретроспективно для принятия адекватных и обоснованных решений по усилению санитарно-гигиенических мер экстренного реагирования в складывающейся эпидемической ситуации.

С марта 2020 г. была закрыта воздушная и наземная государственная граница РТ. В стране введены ограничительные противоэпидемические мероприятия: закрыты предприятия общественного питания, рынки, мечети, детские сады, школы и вузы, ограничено движение общественного транспорта. Все пребывающие в республику граждане должны были пройти карантин в течение 14 дней в специально выделенных лечебных и санаторно­-курортных учреждениях, а выявленные больные подвергнуты госпитализации и лечению в профильных медицинских организациях.

На 31.12.2020 эпидемическая ситуация по COVID-­19 в РТ стабилизировалась: с начала января по 01.04.2021 не зарегистрированы новые случаи инфицирования (рис. 1).

Рис. 1. Суточный прирост зарегистрированных случаев COVID-19 при первой волне эпидемии среди граждан Республики Таджикистан

С целью предупреждения завоза SARS­-CoV­-2 и возникновения новых случаев заражения продолжается проведение противоэпидемических мероприятий, в частности на пунктах пропуска через государственную границу и на территории страны.

Оценка развития эпидемического процесса COVID­-19 позволяет констатировать, что, в отличие от некоторых стран мира, эпидемия новой коронавирусной инфекции в Таджикистане началась позже, что дало возможность всесторонне подготовиться, а также проанализировать и перенять опыт других стран в борьбе с развернувшейся пандемией.

На начало января 2021 г. всего на территории РТ зарегистрировано 13 308 случаев COVID-­19, из них доля выздоровевших составила 99,3% (13 218 случаев), а умерших - 0,68% (90 случаев).

Первые подтвержденные случаи COVID­-19 (n=15) на территории РТ зарегистрированы 30 апреля 2020 г. Пик инфицирования в оцениваемый период пришелся на май и июнь 2020 г., когда суточный прирост в среднем составил 97 человек (рис. 2).

Рис. 2. Динамика развития эпидемической волны COVID-19: ежедневные случаи заболевания и их кумуляция

Всего за указанный период были зарегистрированы 5939 пациентов, т.е. за 2 мес эпидемии в республике SARS­-CoV­-2 заразились 44,6% от общего числа выявленных больных COVID­-19 за анализируемый период, а количество умерших составило 52 (57,7%) человека.

С 1 по 31 мая 2020 г. в 5 лабораториях страны проведено 14 058 тестов на COVID­-19: в РЦГСЭН - 4184, в ТНИИПМ - 3031, в ЦГСЭН г. Душанбе - 1330, в ЦГСЭН Согдийской области - 2564 и в референс-­лаборатории - 2949. Число положительных результатов тестирования на COVID­19 с учетом территориального и гендерного факторов представлено на рис. 3.

Рис. 3. Количество положительных анализов на COVID-19 в лабораториях Республики Таджикистан с учетом территориального и гендерного факторов

Расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Анализ данных, полученных в ходе тестирования, позволяет отметить, что среди новых выявленных случаев COVID­-19 во всех медицинских учреждениях по удельному весу превалировали мужчины.

Возрастная структура заболевших COVID-­19 за период наблюдения представлена на рис. 4, из которого следует, что 42,6% случаев приходилось на возрастную группу 40-60 лет. На 2­-м месте среди больных COVID-­19 были люди в возрасте от 26 до 39 лет (23,4%).

Рис. 4. Возрастная структура больных COVID-19 в Республике Таджикистан

Оценка территориального распространения эпидемии по регионам РТ показала, что по 1/3 больных выявлены в Согдийской области (33,0%) и в Душанбе (30,1%), а наименьшее число зараженных COVID­19 - в Горно­Бадахшанской автономной области (9,0%). В возрастной группе до 18 лет наибольшее количество зараженных вирусом зарегистрировано в Согдийской (n=132) и Хатлонской областях (n=105), и ни одного инфицированного данной возрастной группы не выявлено в Горно­Бадахшанской автономной области. Максимальный уровень инфицирования во всех административно-­территориальных единицах республики приходился на возрастную группу 40-60 лет.

Среди заболевших COVID­-19 было 65% мужчин и 35% женщин. Соотношение мужчин (n=8651) и женщин (n=4657) составляло 1 : 1,86 (табл. 1).

Таблица 1. Эпидемиологические и демографические показатели заболеваемости COVID-19 за период наблюдения (абсолютные числа)

По опубликованным данным, соотношение женщин и мужчин среди заболевших COVID­-19 в Москве составляло 1 : 1,1, однако этот показатель варьировал в зависимости от возраста. Среди пациентов старше 40 лет превалировали женщины, соответственно 60,7 и 39,3%. Значительный удельный вес заболевших отмечен в старших возрастных группах [11]. В Российской Федерации среди инфицированных COVID­-19 доля женщин составляла 53,3% [12]. Тогда как у пациентов с COVID-­19 в Таджикистане во всех возрастных группах превалировали мужчины, однако в Горно­Бадахшанской автономной области по сравнению с показателями других регионов страны преобладали женщины (55,7%). Некоторые исследования констатируют, что пандемия углубила демографическое статистическое неравенство по гендерному признаку [13, 14]. За период наблюдения доля беременных больных COVID-­19 составила 1025 (22,0%) случаев.

За период проведения исследования в РТ было зарегистрировано 90 случаев с летальным исходом, что составило 0,68% общего числа больных COVID-­19 (n=13 308), при этом средний возраст умерших пациентов с подтвержденным диагнозом COVID­19 был 62,3±0,07 года.

Большинство летальных исходов (76,7%; n=69) регистрировали среди людей среднего и пожилого возраста, имеющих сопутствующую патологию: сахарный диабет, сердечно­-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда), хронические болезни легких, метаболический синдром, почечную недостаточность и др. [15].

Наибольшее число умерших от COVID-­19 пациентов было зарегистрировано в Согдийской области и г. Душанбе (33,3 и 31,1% соответственно), наименьшее - в Горно-­Бадахшанской автономной области (8,8%).

Структура сопутствующих заболеваний у больных COVID-­19 по регионам РТ с учетом исхода болезни представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания у больных COVID-19 по регионам Республики Таджикистан с учетом исхода болезни

В большинстве случаев умершие от COVID-­19 в г. Душанбе имели метаболический синдром (50,0%), в районах республиканского подчинения и в Согдийской области - сердечно­-сосудистые заболевания (50,0 и 42,8% соответственно), а в Горно­-Бадахшанской автономной области и Хатлонской области - сахарный диабет (62,5 и 60% соответственно).

Учитывая постепенную стабилизацию эпидемической ситуации в стране, с июня 2020 г. ограничительные мероприятия были сняты, а с июля были возобновлены авиарейсы с ОАЭ, Турцией и Республикой Узбекистан, с 1 апреля 2021 г. - с Российской Федерацией.

До начала эпидемии был создан республиканский штаб, разработан и утвержден ряд нормативно­-правовых актов, предусматривающих введение мер по борьбе с COVID­19 и оказание дополнительной адресной социальной помощи. С учетом развившейся пандемии бюджет здравоохранения был увеличен на 87%. Выбранная стратегия реагирования позволила избежать взрывного роста числа больных COVID­19, снизить нагрузку на медицинские учреждения, предотвратить панику среди населения и, главное, избежать избыточного числа летальных исходов.

В административных центрах РТ были развернуты 14 лечебных и санаторно­курортных учреждений, которые оборудованы как временные карантинные зоны. Большинство многопрофильных медицинских учреждений оснащено необходимым оборудованием и подготовлено к приему больных. В итоге организовано дополнительно 15 тыс. коечных мест, кроме профильных - инфекционных. Наряду с этим были развернуты 5 полевых госпиталей мощностью более 2000 коек (рис. 5).

Рис. 5. Структура и места развертывания дополнительного коечного фонда и лабораторных мощностей

РРП - районы республиканского подчинения; ГБАО - Горно­-Бадахшанская автономная область.

Для оценки эпидемической ситуации, обсуждения и решения существующих проблем ежедневно 3 раза в день в режиме видеоконференции проводили заседание штаба под руководством министра и его заместителей с главными врачами и менеджерами учреждений первичной медико­-санитарной помощи (ПМСП).

Ежедневно с помощью специалистов ПМСП не менее 25% населения страны были охвачены подворными обходами. Всех людей с подозрением на признаки COVID­19 своевременно подвергали необходимым стандартным лечебно­-диагностическим и профилактическим мероприятиям.

С учетом опыта других стран при привлечении зарубежных специалистов и консультантов были разработаны протоколы лечения, которые пересмотрены 4 раза с учетом меняющейся эпидемической ситуации. Проведено обучение 22 тыс. медицинских работников. При поддержке ВОЗ была оказана техническая и консультативная помощь коллегами из Российской Федерации, Польши, Китая, Узбекистана, Германии и других партнеров по развитию.

С целью раннего выявления больных с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) дополнительно к 5 функционирующим было создано 9 лабораторий (рис. 5). Запланировано расширение лабораторных мощностей за счет 5 мобильных лабораторных комплексов, получение которых ожидается в рамках грантовой поддержки из средств Евразийского фонда стабилизации, развития и дооснащения существующих лабораторий. Данный подход, а именно наращивание потенциала национальных лабораторий, также отражает общемировые тенденции [12].

Известно, что наиболее эффективным методом борьбы с распространением COVID­19 является вакцинация. Исходя из этого, в соответствии с постановлением Правительства республики и при поддержке ВОЗ, начиная с 23 марта 2021 г. проводится вакцинация целевых групп населения. В первую очередь провакцинированы медицинские работники всех учреждений системы здравоохранения, запланировано вакцинацией охватить сотрудников стратегических отраслей, людей старше 60 лет и имеющих хронические неинфекционные заболевания.

В соответствии с Национальным планом по внедрению вакцин против COVID­19 в рамках сотрудничества с механизмом COVAX/ВОЗ для 20% охвата приоритетных слоев населения было подписано соглашение с компанией AstraZeneca о ввозе в страну более 730 тыс. доз вакцины производства Института сывороток Индии.

8 марта 2021 г. в страну первым траншем было ввезено 192 тыс. доз вакцины. Последующие партии вакцин ввезены по мере выделения их в соответствии с подписанным соглашением. Для осуществления крупномасштабной вакцинации населения на базе учреждений ПМСП подготовлено более 3 тыс. пунктов вакцинации и поэтапно обучены более 6 тыс. специалистов (врачи, вакцинаторы).

Заключение

Развернувшаяся пандемия COVID­19 показала, что национальная система здравоохранения РТ была недостаточно подготовлена к изменившейся эпидемической ситуации. В РТ остро ощущалась нехватка специалистов медико­-профилактического профиля. Возросла значимость врачей таких специальностей, как инфекционисты, реаниматологи, пульмонологи, эпидемиологи, вирусологи. Учитывая сложившуюся в РТ ситуацию, в рамках эпидемиологического надзора проанализированы особенности течения эпидемического процесса COVID­19, разработаны и предложены адекватные чрезвычайные меры по ограничению распространения вируса и снижению негативного воздействия COVID­19 на здоровье населения. Обоснованно расширен коечный фонд, повышена мощность лабораторной службы, по эпидемическим показаниям начата массовая вакцинация населения.

Литература

1. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Situation Report // World Health Organization 2020; 20 February 2020 [available online] https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/

2.  Кутырев В.В., Попова А.Ю., Смоленский В.Ю., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Сафронов В.А., Карнаухов И.Г., Иванова А.В., Щербакова С.А. Эпидемиологические особенности новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Сообщение 1: Модели реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий // Проблемы особо опасных инфекций. 2020. Т. 19, № 2. С. 6-13. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2020-1-6-13

3. Huang X, Wei F, Hu L, Wen L, Chen K. Epidemiology and clinical characteristics of COVID-19 // Arch. Iran. Med. 2020. Vol. 23, N 4. P. 268-271. DOI: https://doi.org/10.34172/aim.2020.09

4. Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Чернобровкина Т.Я. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты // Архивъ внутренней медицины. 2020. Т. 10, № 2. С. 87-93.

5. Bassetti M. The Novel Chinese Coronavirus (2019-nCoV) Infections: challenges for fighting the storm // Eur. J. Clin. Invest. 2020. Vol. 50. P. e13209. DOI: https://doi.org/10.1111/eci.13209

6. Li Q., Guan X., Wu P., Wang X. et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia // Newю Engl. J. Med. 2020. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001316

7. Huang X., Wei F., Hu L., Wen L., Chen K. Epidemiology and clinical characteristics of COVID-19. Arch Iran Med. 2020. Vol. 23, N 4. P. 268-271. DOI: https://doi.org/10.34172/aim.2020.09

8. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVD-19) // China CDC Weekly. 2020. N 2. P. 113-122.

9. Chen N., Zhou M., Dong X. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet. 2020. N 395. P. 507-513. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7

10. Турсунов Р.А., Талабзода М.С. Эпидемиология новой инфекционной болезни - COVID-19 в Таджикистане // Республиканская научно-практическая конференция ТНУ. Душанбе. 24 апреля 2021 г. С. 245-247.

11. Акимкин В.Г., Кузин С.Н., Семененко Т.А., Шипулина О.Ю., Яцышина С.Б., Тиванова Е.В., Каленская А.В., Соловьева И.В., Вершинина М.А., Квасова О.А., Плоскирева А.А., Мамошина М.В., Елькина М.А., Клушкина В.В., Андреева Е.Е., Иваненко А.В. Закономерности эпидемического распространения SARS-CoV-2 в условиях мегаполиса // Вопросы вирусологии. 2020. Т. 65, № 4. С. 203-211.

12. Кутырев В.В., Попова А.Ю., Смоленский В.Ю., Ежлова Е.Б., Демина Ю.В., Сафронов В.А., Карнаухов И.Г, Иванова А.В., Щербакова С.А. Эпидемиологические особенности новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Сообщение 2: Особенности течения эпидемического процесса COVID-19 во взаимосвязи с проводимыми противоэпидемическими мероприятиями в мире и Российской Федерации // Проблемы особо опасных инфекций. 2020. № 2. C. 6-12. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069-2020-2-6-12

13. Nordhues H.C., Bhagra A., Stroud N.N., Vencill J.A., Kuhle C.L. COVID-19 Gender Disparities and Mitigation Recommendations: A Narrative Review // Mayo Clin Proc. 2021. Vol. 96, N 7. P. 1907-1920. DOI: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.04.009

14. Wenham C, Smith J, Morgan R. COVID-19: The Gendered Impacts of the Outbreak // Lancet. 2020. N 395. P. 846-848. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30526-2

15. Турсунов Р.А., Олимов Д.А., Ходжамурадов Г.М. Анализ летальных случаев при первой волне новой коронавирусной инфекции - COVID-19 // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. № 3. С. 33-40.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Летний конгресс по пластической хирургии.

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на Летний конгресс - 2022 с 1 по 3 июня Бронируйте размещение и планируйте поездку к началу Летнего конгресса - 2022. Площадка мероприятия - Таврический дворец (Шпалерная ул., 47) - Начало регистрации на...

X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.

25-28 мая 2022 года состоится X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Мероприятие пройдет в очном формате . Участников Конгресса ожидает насыщенная программа: 60 секций, посвященных диагностике и лечению различных...

VIII Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев"

VII I Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой диагностике,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»