Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза

Резюме

Представлены дифференциально-диагностические критерии кори и инфекционного мононуклеоза (ИМ), способствующие ранней диагностике этих заболеваний, проведению своевременной терапии и противоэпидемических мероприятий.

Цель исследования - выявление дифференциально-диагностических критериев клинической диагностики кори и ИМ для диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Материал и методы. Изучены истории болезни больных корью (n=120) и ИМ (n=110).

Результаты и обсуждение. Определены дифференциально-диагностические критерии кори и ИМ для своевременной диагностики кори на догоспитальном этапе.

Заключение. Проведенный ретроспективный анализ клинических проявлений кори и ИМ позволил выделить дифференциально-диагностические критерии, что повысит качество диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе.

Ключевые слова:корь; инфекционный мононуклеоз; дифференциальная диагностика

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Черенова Л.П.; сбор данных литературы, написание текста, сбор и обработка материала, редактирование - Черенова Л.П., Мирекина Е.В.; редактирование - Лисина О.А., Иргазиева Г.К.

Для цитирования: Черенова Л.П., Мирекина Е.В., Лисина О.А., Иргазиева Г.К. Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. С. 64-68. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-1-64-68

Ранняя диагностика инфекционных болезней, протекающих с экзантемой и лимфаденопатией, имеет большое значение для своевременного проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий [1-14]. Необходимость дифференциальной диагностики кори и инфекционного мононуклеоза (ИМ) обусловлена наличием у этих болезней общих клинических симптомов и синдромов, в том числе экзантемы [1-4, 6-10, 12-14].

На территории Астраханской области (АО) в 2013-2014 гг. была зарегистрирована вспышка кори [9]. В 2013 г. выявлено 214 случаев кори в 10 из 13 административных территорий АО. Заболеваемость корью по сравнению с предыдущими годами увеличилась в 4,5 раза. Наибольшее число случаев кори в Астрахани - 166 (77,6% от общего числа заболевших) и 3 в сельских районах: Приволжском - 18 (8,4%) случаев, Володарском - 11 (5,1%), Наримановском - 9 (4,2%). Показатель заболеваемости в этих районах составлял соответственно 43,69; 22,19 и 20,52 на 100 тыс. населения, в Астрахани - 33,02 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ИМ с 2013 по 2019 г. находилась в диапазоне от 17,9 до 21,5 на 100 тыс. населения, а в 2020 г. снизилась до 8,6 на 100 тыс. населения.

Неоднозначная эпидемическая ситуация по кори и ИМ на территории АО приводит как к гипо-, так и гипердиагностике этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Цель исследования - выявление клинических дифференциально-диагностических критериев кори и ИМ для ранней диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Материал и методы

С 2013 по 2020 г. проведен ретроспективный сравнительный анализ клинической картины у 120 больных корью и 110 больных ИМ, находившихся на лечении в ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" (Астрахань).

Диагнозы "корь" и ИМ были поставлены с учетом клинических и эпидемиологических данных. Все случаи подтверждены серологически: методом иммуноферментного анализа выявлены противокоревые антитела класса IgM и IgM-антитела к вирусу Эпштейна-Барр с использованием тест-системы производства ЗАО "Вектор-Бест", Россия (capture-формат). ИМ был подтвержден у всех пациентов с использованием полимеразной цепной реакции на ДНК к вирусу Эпштейна-Барр.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Microsoft Office Exсel (Microsoft, США) и BioStat Professional 5.8.4. Определяли среднюю арифметическую (M), стандартную ошибку средней арифметической (m), рассчитывали экстенсивные показатели (%). Достоверность изменений с учетом t-критерия Стьюдента признавали статистически значимой при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение

На территории АО с 2013 по 2020 г. были зарегистрированы 853 заболевших корью, из них 471 взрослый и 382 ребенка. За этот же период выявлено 1715 случаев ИМ (401 взрослый и 1313 детей). На рисунке приведена динамика заболеваемости корью и ИМ.

Заболеваемость корью и инфекционным мононуклеозом (ИМ) в Астраханской области с 2013 по 2020 г.

Подъем заболеваемости корью начался с 2013 г., когда было зарегистрировано 214 случаев (из них 160 у взрослых), а в 2014 г. - 364 случая (из них 226 у взрослых). Среди заболевших корью в этот период преобладали взрослые. В последующие годы отмечено снижение уровня заболеваемости, в течение 2015-2018 гг. выявлено 29 случаев. В 2019 г. вновь отмечен подъем, корью заболели 232 человека (среди них 164 ребенка).

За анализируемый 8-летний период заболеваемость ИМ находилась в среднем на уровне - 19,0 на 100 тыс. населения (см. рисунок). Эпидемиологический анализ заболеваемости корью и ИМ на территории АО показал, что обе эти болезни имеют значение в инфекционной патологии области и могут представлять трудности в дифференциальной диагностике для врачей первичного звена здравоохранения.

Ретроспективное изучение 120 историй болезни пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом кори и 110 историй болезни с верифицированным ИМ показал, что диагноз "корь" на догоспитальном этапе был выставлен в 74,2% случаев, а ИМ - лишь в 26,4%.

При направлении в стационар пациентам, у которых в дальнейшем лабораторно была подтверждена корь, в 25,8% случаев были поставлены следующие направительные диагнозы: "острая респираторная вирусная инфекция", "аденовирусная инфекция с токсидермией", "краснуха", ИМ, "астраханская риккетсиозная лихорадка".

Диагностика ИМ на догоспитальном этапе низкая. Больным ИМ, который был подтвержден лабораторно, на догоспитальном периоде врачи первичного звена ошибочно выставляли следующие диагнозы: "острая респираторная инфекция", "аденовирусная инфекция", "корь", "краснуха", "острый тонзиллит".

Ошибки, допущенные врачами в ходе диагностики кори и ИМ на догоспитальном этапе, по всей видимости, связаны, с одной стороны, с наличием в инфекционном процессе этих болезней сходных синдромов и симптомов, а с другой - с недоучетом дифференциально-диагностических критериев клинической диагностики кори и ИМ.

В табл. 1 представлены данные о числе больных корью и ИМ, госпитализированных в ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" с 2013 по 2020 г.

Таблица 1. Распределение госпитализированных больных корью и инфекционным мононуклеозом в Астраханской области с 2013 по 2020 г.

В стационаре клинический диагноз кори был установлен в 94,2% случаев, ошибочный - в 5,8% наблюдений. ИМ был диагностирован в 82,7% случаев, в 17,3% - после получения результатов лабораторного исследования.

Возрастной диапазон заболевших корью - от 15 до 48 лет. Среди заболевших преобладали пациенты в возрасте от 15 до 30 лет (69,2%), на возрастную группу от 31 года до 40 лет приходилось 25,8%, а люди старше 40 лет составили 5,0%.

Среди госпитализированных было 68 (56,7%) мужчин и 52 (43,3%) женщины. Число городских жителей преобладало: 91 (75,8%) человек по сравнению с 29 (24,2%) сельскими жителями.

У большинства (82,5%) взрослых пациентов корь имела типичную клиническую картину с ярко выраженными симптомами. Среднетяжелое течение кори выявлено у 117 (97,6%) больных, тяжелое - у 3 (2,5%).

Заболевание корью имело острое начало с лихорадкой. Температура тела повышалась до 38-39 °С у 80,8% больных, в ряде случаев (11,7%) отмечена гиперпиретическая реакция - до 40 °С. У 9 (7,5%) больных температура тела не превышала 38 °С.

Для начального периода кори были характерны симптомы интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, общее недомогание, в ряде случаев тошнота и рвота (11,7%).

Ретроспективный анализ 110 историй болезни пациентов с ИМ показал, что возраст госпитализированных колебался от 15 до 48 лет. Преобладали люди молодого возраста, до 30 лет (77,3%), в большинстве случаев студенты и учащиеся школ. Среди заболевших мужчины составляли 62,7%.

Среднетяжелое течение ИМ было у 107 (97,3%) больных, тяжелое - у 3 (2,7%).

Заболевание ИМ, как и корью, начиналось остро, с озноба, повышения температуры тела до высоких показателей и появления симптомов общей интоксикации. У 32,7% пациентов заболевание развивалось постепенно, с продромальных явлений и субфебрильной температуры тела.

Ранние клинические симптомы кори и ИМ приведены в табл. 2.

Таблица 2. Ранние клинические симптомы, выявленные у больных корью и инфекционным мононуклеозом

Во всех случаях корь начиналась остро, преимущественно с подъема температуры тела до 38,1-39 °С. Степень пирексии в 80,8% случаев была высокой и в 11,7% отмечалась гиперпирексия.

У всех больных корью с первых дней болезни наблюдался катаральный синдром продолжительностью 5-8 дней (в среднем - 6,4 дня): сухой мучительный кашель, ринит в 98,3% случаев, боль в горле в 85,0%. Более чем у половины больных (54,2%) в легких выслушивалось жесткое дыхание, у 40% пациентов - рассеянные сухие хрипы. Влажные хрипы были у 5 (4,2%) больных корью, осложненной пневмонией.

У всех пациентов, больных корью, слизистая оболочка ротовой полости была гиперемирована, у 76 (63,3%) больных на слизистой твердого и мягкого нёба обнаружена энантема.

Выраженная гиперемия конъюнктив обоих глаз, светобоязнь, резь в глазах, слезотечение зарегистрированы в 37,5% случаев. Характерен внешний вид больного: одутловатое лицо, красные глаза, отечные веки, нос, губы. Пятна Бельского-Филатова-Коплика обнаружены у 67 (55,8%) больных, они сохранялись в течение 2-3 дней, а к моменту появления сыпи исчезали.

Экзантема появлялась у больных на 4-5-й день болезни. У 8 (6,7%) больных среди элементов пятнисто-папулезной сыпи обнаружены единичные геморрагии. Сыпь регрессировала с образованием пигментации на коже. У 54 (45,0%) пациентов выявлено умеренное увеличение (до 1,0 см) периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных.

В периферической крови - лейкопения с незначительным лимфоцитозом (до 40%). У пациентов с пневмонией - умеренный лейкоцитоз.

Клиническая картина ИМ характеризовалась наличием лихорадки: у большинства больных (76,4%) фебрильная, у 15,5% - субфебрильная, а у 8,1% - гиперпиретическая. В среднем продолжительность лихорадки составила 12,8 дня.

Катаральный синдром у пациентов с ИМ был умеренно выражен: сухой кашель - в 58,2% случаев, заложенность носа или затрудненное носовое дыхание - в 13,6%, что имеет значимые отличия от проявлений катарального синдрома у больных корью (см. табл. 2). Слизистая оболочка зева была умеренно гиперемирована, в 83,7% случаев пациенты жаловались на боль и першение в горле.

Одним из характерных симптомов ИМ был острый тонзиллит, выявленный в 94,5% случаев. Нёбные миндалины были увеличены до I-II, реже до III степени. У 21,8% больных на миндалинах отмечен гнойный детрит. Умеренный конъюнктивит - у 30,9% заболевших. У всех пациентов с ИМ была генерализованная лимфаденопатия.

Увеличение размеров печени выявлено в 77,3% случаев, а по данным ультразвукового исследования, увеличение селезенки - в 41,8% случаев. Печень выступала из-под края реберной дуги в среднем на 2,5 см. Желтуха развилась в 11,8% случаев и сопровождалась повышением билирубина в крови от умеренных до высоких показателей (от 50,4 до 110,3 мкмоль/л). Повышение активности печеночных ферментов аланин- и аспартатаминотрансферазы до 2-3 норм было отмечено у половины заболевших (56,4%).

У 29,1% больных ИМ выявлена экзантема. Сыпь имела пятнисто-папулезный (кореподобный) характер, реже была розеолезной или мелкоточечной. Чаще локализовалась на туловище, была необильной, появлялась одномоментно, исчезала без следа через 2-3 дня.

В гемограмме отмечены характерные изменения: лейкоцитоз (до 20,7×109/л) в 62,7% случаев, умеренная лейкопения - в 14,5%, у остальных больных - нормоцитоз; лимфоцитоз (до 68% лимфоцитов) - в 78,2% случаев; моноцитоз не выявлен. Атипичные мононуклеары (до 36%) были обнаружены в периферической крови у 62 (56,4%) больных.

В ходе анализа клинико-лабораторных показателей ИМ были выделены статистически значимые дифференциально-диагностические критерии, которые необходимо учитывать, в том числе и на догоспитальном этапе.

Основными дифференциально-диагностическими критериями, отличающими ИМ от кори, являются умеренно выраженный катаральный синдром, одномоментно появляющаяся необильная экзантема, исчезающая без следа, генерализованная лимфаденопатия, острый тонзиллит, гепатоспленомегалия, желтуха. Лабораторные показатели: повышение билирубина и активности печеночных ферментов в крови, лейкоцитоз, лимфоцитоз, обнаружение мононуклеаров в периферической крови.

Заключение

Выявленные статистически достоверные опорные дифференциально-диагностические критерии кори и ИМ позволяют проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями, в том числе и на догоспитальном этапе.

Использование дифференциально-диагностических критериев позволит улучшить качество диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе.

Литература

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с. ISBN 978-5-9704-4817-5

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с. ISBN 978-5-9704-3165-8

3. Казанцев А.П., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. Москва : Медицинское информационное агентство, 2013. 496 с.

4. Мазанкова Л.Н. Корь у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012. Т. 57, № 3. С. 49-55.

5. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш., Жарова М.А. и др. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. 2003. № 9. С. 8-10.

6. Мохова О.Г., Поздеева О.С., Канкасова М.Н. Особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей // Журнал инфектологии. 2018. Т. 10. № S4-1. С. 106.

7. Махмутов Р.Ф., Бобровицкая А.И., Махмутова А.Р. Клинико-иммунологическая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей // Polish Journal of Science. 2019. № 22-2 (22). С. 65-68.

8. Иванова И.А., Понежева Ж.Б., Козлова М.С., Вдовина Е.Т., Цветкова Н.А. Особенности течения кори у взрослых // Лечащий врач. 2018. № 11. С. 36.

9. Мирекина Е.В., Ярмухамедова Н.А., Галимзянов Х.М., Черенова Л.П. Дифференциальная диагностика крымской геморрагической лихорадки и кори на современном этапе // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9. № 1. С. 103-108. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-1-103-108

10. Харченко Г.А., Кимирилова О.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика кори в Астраханской области в период 2013-2019 гг. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65. № 1. С. 86-93.

11. Письмо Роспотребнадзора от 30.07.2019 № 02/10901-2019-32 "Об эпидемиологической ситуации по кори и краснухе в 2018 году". [Электронный ресурс]. URL: 30.07.2019_02_10901_2019_32_ popova_a.yu.pdf.

12. Жеребцова Н.Ю., Евдокимов В.И., Щибрик Е.В., Чеботарева Т.Я., Мезенцева А.Л. Особенности эпидемиологии кори на современном этапе в Белгородской области // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия "Медицина. Фармация". 2014. № 4. С. 253-257.

13. Наретя Н.Д., Россошанская Н.В., Филиппова В.И. Анализ вспышки кори на территории Московской области // Инфекция и иммунитет. 2017. № S. С. 595.

14. Задорожная В.И., Голубовская О.А. Корь в Украине: Необъявленная эпидемия // Клиническая инфектология и паразитология. 2019. Т. 8, № 2. С. 150-157.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Оргздрав-2022. Эффективное управление в здравоохранении
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Летний конгресс по пластической хирургии.

Уважаемые коллеги, запланируйте свою поездку в Санкт-Петербург на Летний конгресс - 2022 с 1 по 3 июня Бронируйте размещение и планируйте поездку к началу Летнего конгресса - 2022. Площадка мероприятия - Таврический дворец (Шпалерная ул., 47) - Начало регистрации на...

X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.

25-28 мая 2022 года состоится X Юбилейный международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Мероприятие пройдет в очном формате . Участников Конгресса ожидает насыщенная программа: 60 секций, посвященных диагностике и лечению различных...

VIII Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев"

VII I Научно-практическая онлайн-конференция педиатров "Трудный диагноз: разбор клинических случаев" Приглашаем педиатров, детских эндокринологов, реаниматологов, гинекологов, неонатологов, кардиологов, хирургов, урологов, психологов, специалистов по лучевой диагностике,...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»