Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза

Резюме

Представлены дифференциально-диагностические критерии кори и инфекционного мононуклеоза (ИМ), способствующие ранней диагностике этих заболеваний, проведению своевременной терапии и противоэпидемических мероприятий.

Цель исследования - выявление дифференциально-диагностических критериев клинической диагностики кори и ИМ для диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Материал и методы. Изучены истории болезни больных корью (n=120) и ИМ (n=110).

Результаты и обсуждение. Определены дифференциально-диагностические критерии кори и ИМ для своевременной диагностики кори на догоспитальном этапе.

Заключение. Проведенный ретроспективный анализ клинических проявлений кори и ИМ позволил выделить дифференциально-диагностические критерии, что повысит качество диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе.

Ключевые слова:корь; инфекционный мононуклеоз; дифференциальная диагностика

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Черенова Л.П.; сбор данных литературы, написание текста, сбор и обработка материала, редактирование - Черенова Л.П., Мирекина Е.В.; редактирование - Лисина О.А., Иргазиева Г.К.

Для цитирования: Черенова Л.П., Мирекина Е.В., Лисина О.А., Иргазиева Г.К. Дифференциальная диагностика кори и инфекционного мононуклеоза // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 1. С. 64-68. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-1-64-68

Ранняя диагностика инфекционных болезней, протекающих с экзантемой и лимфаденопатией, имеет большое значение для своевременного проведения комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий [1-14]. Необходимость дифференциальной диагностики кори и инфекционного мононуклеоза (ИМ) обусловлена наличием у этих болезней общих клинических симптомов и синдромов, в том числе экзантемы [1-4, 6-10, 12-14].

На территории Астраханской области (АО) в 2013-2014 гг. была зарегистрирована вспышка кори [9]. В 2013 г. выявлено 214 случаев кори в 10 из 13 административных территорий АО. Заболеваемость корью по сравнению с предыдущими годами увеличилась в 4,5 раза. Наибольшее число случаев кори в Астрахани - 166 (77,6% от общего числа заболевших) и 3 в сельских районах: Приволжском - 18 (8,4%) случаев, Володарском - 11 (5,1%), Наримановском - 9 (4,2%). Показатель заболеваемости в этих районах составлял соответственно 43,69; 22,19 и 20,52 на 100 тыс. населения, в Астрахани - 33,02 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ИМ с 2013 по 2019 г. находилась в диапазоне от 17,9 до 21,5 на 100 тыс. населения, а в 2020 г. снизилась до 8,6 на 100 тыс. населения.

Неоднозначная эпидемическая ситуация по кори и ИМ на территории АО приводит как к гипо-, так и гипердиагностике этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Цель исследования - выявление клинических дифференциально-диагностических критериев кори и ИМ для ранней диагностики этих заболеваний на догоспитальном этапе.

Материал и методы

С 2013 по 2020 г. проведен ретроспективный сравнительный анализ клинической картины у 120 больных корью и 110 больных ИМ, находившихся на лечении в ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" (Астрахань).

Диагнозы "корь" и ИМ были поставлены с учетом клинических и эпидемиологических данных. Все случаи подтверждены серологически: методом иммуноферментного анализа выявлены противокоревые антитела класса IgM и IgM-антитела к вирусу Эпштейна-Барр с использованием тест-системы производства ЗАО "Вектор-Бест", Россия (capture-формат). ИМ был подтвержден у всех пациентов с использованием полимеразной цепной реакции на ДНК к вирусу Эпштейна-Барр.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Microsoft Office Exсel (Microsoft, США) и BioStat Professional 5.8.4. Определяли среднюю арифметическую (M), стандартную ошибку средней арифметической (m), рассчитывали экстенсивные показатели (%). Достоверность изменений с учетом t-критерия Стьюдента признавали статистически значимой при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты и обсуждение

На территории АО с 2013 по 2020 г. были зарегистрированы 853 заболевших корью, из них 471 взрослый и 382 ребенка. За этот же период выявлено 1715 случаев ИМ (401 взрослый и 1313 детей). На рисунке приведена динамика заболеваемости корью и ИМ.

Заболеваемость корью и инфекционным мононуклеозом (ИМ) в Астраханской области с 2013 по 2020 г.

Подъем заболеваемости корью начался с 2013 г., когда было зарегистрировано 214 случаев (из них 160 у взрослых), а в 2014 г. - 364 случая (из них 226 у взрослых). Среди заболевших корью в этот период преобладали взрослые. В последующие годы отмечено снижение уровня заболеваемости, в течение 2015-2018 гг. выявлено 29 случаев. В 2019 г. вновь отмечен подъем, корью заболели 232 человека (среди них 164 ребенка).

За анализируемый 8-летний период заболеваемость ИМ находилась в среднем на уровне - 19,0 на 100 тыс. населения (см. рисунок). Эпидемиологический анализ заболеваемости корью и ИМ на территории АО показал, что обе эти болезни имеют значение в инфекционной патологии области и могут представлять трудности в дифференциальной диагностике для врачей первичного звена здравоохранения.

Ретроспективное изучение 120 историй болезни пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом кори и 110 историй болезни с верифицированным ИМ показал, что диагноз "корь" на догоспитальном этапе был выставлен в 74,2% случаев, а ИМ - лишь в 26,4%.

При направлении в стационар пациентам, у которых в дальнейшем лабораторно была подтверждена корь, в 25,8% случаев были поставлены следующие направительные диагнозы: "острая респираторная вирусная инфекция", "аденовирусная инфекция с токсидермией", "краснуха", ИМ, "астраханская риккетсиозная лихорадка".

Диагностика ИМ на догоспитальном этапе низкая. Больным ИМ, который был подтвержден лабораторно, на догоспитальном периоде врачи первичного звена ошибочно выставляли следующие диагнозы: "острая респираторная инфекция", "аденовирусная инфекция", "корь", "краснуха", "острый тонзиллит".

Ошибки, допущенные врачами в ходе диагностики кори и ИМ на догоспитальном этапе, по всей видимости, связаны, с одной стороны, с наличием в инфекционном процессе этих болезней сходных синдромов и симптомов, а с другой - с недоучетом дифференциально-диагностических критериев клинической диагностики кори и ИМ.

В табл. 1 представлены данные о числе больных корью и ИМ, госпитализированных в ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" с 2013 по 2020 г.

Таблица 1. Распределение госпитализированных больных корью и инфекционным мононуклеозом в Астраханской области с 2013 по 2020 г.

В стационаре клинический диагноз кори был установлен в 94,2% случаев, ошибочный - в 5,8% наблюдений. ИМ был диагностирован в 82,7% случаев, в 17,3% - после получения результатов лабораторного исследования.

Возрастной диапазон заболевших корью - от 15 до 48 лет. Среди заболевших преобладали пациенты в возрасте от 15 до 30 лет (69,2%), на возрастную группу от 31 года до 40 лет приходилось 25,8%, а люди старше 40 лет составили 5,0%.

Среди госпитализированных было 68 (56,7%) мужчин и 52 (43,3%) женщины. Число городских жителей преобладало: 91 (75,8%) человек по сравнению с 29 (24,2%) сельскими жителями.

У большинства (82,5%) взрослых пациентов корь имела типичную клиническую картину с ярко выраженными симптомами. Среднетяжелое течение кори выявлено у 117 (97,6%) больных, тяжелое - у 3 (2,5%).

Заболевание корью имело острое начало с лихорадкой. Температура тела повышалась до 38-39 °С у 80,8% больных, в ряде случаев (11,7%) отмечена гиперпиретическая реакция - до 40 °С. У 9 (7,5%) больных температура тела не превышала 38 °С.

Для начального периода кори были характерны симптомы интоксикации: слабость, головная боль, снижение аппетита, общее недомогание, в ряде случаев тошнота и рвота (11,7%).

Ретроспективный анализ 110 историй болезни пациентов с ИМ показал, что возраст госпитализированных колебался от 15 до 48 лет. Преобладали люди молодого возраста, до 30 лет (77,3%), в большинстве случаев студенты и учащиеся школ. Среди заболевших мужчины составляли 62,7%.

Среднетяжелое течение ИМ было у 107 (97,3%) больных, тяжелое - у 3 (2,7%).

Заболевание ИМ, как и корью, начиналось остро, с озноба, повышения температуры тела до высоких показателей и появления симптомов общей интоксикации. У 32,7% пациентов заболевание развивалось постепенно, с продромальных явлений и субфебрильной температуры тела.

Ранние клинические симптомы кори и ИМ приведены в табл. 2.

Таблица 2. Ранние клинические симптомы, выявленные у больных корью и инфекционным мононуклеозом

Во всех случаях корь начиналась остро, преимущественно с подъема температуры тела до 38,1-39 °С. Степень пирексии в 80,8% случаев была высокой и в 11,7% отмечалась гиперпирексия.

У всех больных корью с первых дней болезни наблюдался катаральный синдром продолжительностью 5-8 дней (в среднем - 6,4 дня): сухой мучительный кашель, ринит в 98,3% случаев, боль в горле в 85,0%. Более чем у половины больных (54,2%) в легких выслушивалось жесткое дыхание, у 40% пациентов - рассеянные сухие хрипы. Влажные хрипы были у 5 (4,2%) больных корью, осложненной пневмонией.

У всех пациентов, больных корью, слизистая оболочка ротовой полости была гиперемирована, у 76 (63,3%) больных на слизистой твердого и мягкого нёба обнаружена энантема.

Выраженная гиперемия конъюнктив обоих глаз, светобоязнь, резь в глазах, слезотечение зарегистрированы в 37,5% случаев. Характерен внешний вид больного: одутловатое лицо, красные глаза, отечные веки, нос, губы. Пятна Бельского-Филатова-Коплика обнаружены у 67 (55,8%) больных, они сохранялись в течение 2-3 дней, а к моменту появления сыпи исчезали.

Экзантема появлялась у больных на 4-5-й день болезни. У 8 (6,7%) больных среди элементов пятнисто-папулезной сыпи обнаружены единичные геморрагии. Сыпь регрессировала с образованием пигментации на коже. У 54 (45,0%) пациентов выявлено умеренное увеличение (до 1,0 см) периферических лимфатических узлов: углочелюстных, заднешейных.

В периферической крови - лейкопения с незначительным лимфоцитозом (до 40%). У пациентов с пневмонией - умеренный лейкоцитоз.

Клиническая картина ИМ характеризовалась наличием лихорадки: у большинства больных (76,4%) фебрильная, у 15,5% - субфебрильная, а у 8,1% - гиперпиретическая. В среднем продолжительность лихорадки составила 12,8 дня.

Катаральный синдром у пациентов с ИМ был умеренно выражен: сухой кашель - в 58,2% случаев, заложенность носа или затрудненное носовое дыхание - в 13,6%, что имеет значимые отличия от проявлений катарального синдрома у больных корью (см. табл. 2). Слизистая оболочка зева была умеренно гиперемирована, в 83,7% случаев пациенты жаловались на боль и першение в горле.

Одним из характерных симптомов ИМ был острый тонзиллит, выявленный в 94,5% случаев. Нёбные миндалины были увеличены до I-II, реже до III степени. У 21,8% больных на миндалинах отмечен гнойный детрит. Умеренный конъюнктивит - у 30,9% заболевших. У всех пациентов с ИМ была генерализованная лимфаденопатия.

Увеличение размеров печени выявлено в 77,3% случаев, а по данным ультразвукового исследования, увеличение селезенки - в 41,8% случаев. Печень выступала из-под края реберной дуги в среднем на 2,5 см. Желтуха развилась в 11,8% случаев и сопровождалась повышением билирубина в крови от умеренных до высоких показателей (от 50,4 до 110,3 мкмоль/л). Повышение активности печеночных ферментов аланин- и аспартатаминотрансферазы до 2-3 норм было отмечено у половины заболевших (56,4%).

У 29,1% больных ИМ выявлена экзантема. Сыпь имела пятнисто-папулезный (кореподобный) характер, реже была розеолезной или мелкоточечной. Чаще локализовалась на туловище, была необильной, появлялась одномоментно, исчезала без следа через 2-3 дня.

В гемограмме отмечены характерные изменения: лейкоцитоз (до 20,7×109/л) в 62,7% случаев, умеренная лейкопения - в 14,5%, у остальных больных - нормоцитоз; лимфоцитоз (до 68% лимфоцитов) - в 78,2% случаев; моноцитоз не выявлен. Атипичные мононуклеары (до 36%) были обнаружены в периферической крови у 62 (56,4%) больных.

В ходе анализа клинико-лабораторных показателей ИМ были выделены статистически значимые дифференциально-диагностические критерии, которые необходимо учитывать, в том числе и на догоспитальном этапе.

Основными дифференциально-диагностическими критериями, отличающими ИМ от кори, являются умеренно выраженный катаральный синдром, одномоментно появляющаяся необильная экзантема, исчезающая без следа, генерализованная лимфаденопатия, острый тонзиллит, гепатоспленомегалия, желтуха. Лабораторные показатели: повышение билирубина и активности печеночных ферментов в крови, лейкоцитоз, лимфоцитоз, обнаружение мононуклеаров в периферической крови.

Заключение

Выявленные статистически достоверные опорные дифференциально-диагностические критерии кори и ИМ позволяют проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями, в том числе и на догоспитальном этапе.

Использование дифференциально-диагностических критериев позволит улучшить качество диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе.

Литература

1. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с. ISBN 978-5-9704-4817-5

2. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей: учебник. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с. ISBN 978-5-9704-3165-8

3. Казанцев А.П., Казанцев В.А. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: руководство для врачей. Москва : Медицинское информационное агентство, 2013. 496 с.

4. Мазанкова Л.Н. Корь у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012. Т. 57, № 3. С. 49-55.

5. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш., Жарова М.А. и др. Клинические формы хронической Эпштейна-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения // Лечащий врач. 2003. № 9. С. 8-10.

6. Мохова О.Г., Поздеева О.С., Канкасова М.Н. Особенности течения инфекционного мононуклеоза у детей // Журнал инфектологии. 2018. Т. 10. № S4-1. С. 106.

7. Махмутов Р.Ф., Бобровицкая А.И., Махмутова А.Р. Клинико-иммунологическая характеристика инфекционного мононуклеоза у детей // Polish Journal of Science. 2019. № 22-2 (22). С. 65-68.

8. Иванова И.А., Понежева Ж.Б., Козлова М.С., Вдовина Е.Т., Цветкова Н.А. Особенности течения кори у взрослых // Лечащий врач. 2018. № 11. С. 36.

9. Мирекина Е.В., Ярмухамедова Н.А., Галимзянов Х.М., Черенова Л.П. Дифференциальная диагностика крымской геморрагической лихорадки и кори на современном этапе // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9. № 1. С. 103-108. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-1-103-108

10. Харченко Г.А., Кимирилова О.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика кори в Астраханской области в период 2013-2019 гг. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020. Т. 65. № 1. С. 86-93.

11. Письмо Роспотребнадзора от 30.07.2019 № 02/10901-2019-32 "Об эпидемиологической ситуации по кори и краснухе в 2018 году". [Электронный ресурс]. URL: 30.07.2019_02_10901_2019_32_ popova_a.yu.pdf.

12. Жеребцова Н.Ю., Евдокимов В.И., Щибрик Е.В., Чеботарева Т.Я., Мезенцева А.Л. Особенности эпидемиологии кори на современном этапе в Белгородской области // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия "Медицина. Фармация". 2014. № 4. С. 253-257.

13. Наретя Н.Д., Россошанская Н.В., Филиппова В.И. Анализ вспышки кори на территории Московской области // Инфекция и иммунитет. 2017. № S. С. 595.

14. Задорожная В.И., Голубовская О.А. Корь в Украине: Необъявленная эпидемия // Клиническая инфектология и паразитология. 2019. Т. 8, № 2. С. 150-157.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»