Распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызываемой вирусом SARS-CoV-2, представляет собой крупнейшую за последние десятилетия пандемию. Она коснулась более 250 млн человек по всему миру и повлекла за собой более 5 млн смертей. Россия по уровню заболеваемости и смертности находится в первой пятерке стран, а количество летальных исходов в Российской Федерации превысило 140 тыс. [1].
Инфекционный процесс COVID-19 характеризуется легким, средней тяжести и тяжелым течением [2]. Несмотря на то что при данном заболевании доля пациентов с тяжелым течением относительно невысока (от 4 до 19% от числа заболевших) [3], COVID-19 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих [4]. Вариативность клинической картины заболевания - от бессимптомных до крайне тяжелых форм наряду с риском быстрого прогрессирования заболевания затрудняет маршрутизацию пациентов и прогнозирование течения заболевания. В связи с этим целесообразно, помимо оценки результатов лабораторных и инструментальных исследований, требующих временных затрат, использовать наиболее быстрый метод прогнозирования течения болезни - оценку состояния и рисков пациента с помощью клинических шкал.
В начале пандемии степень тяжести состояния пациентов оценивали с помощью общеклинических шкал: NEWS2, APACHE II, SAPS II, SOFA, Шкалы комы Глазго и др. Однако особенности клинического течения COVID-19, которые проанализированы в ходе многочисленных клинико-лабораторных исследований, обосновывают необходимость разработки специализированных шкал для COVID-19 [5]. В течение относительно короткого периода времени было предложено определенное количество таких инструментов: 4C Mortality Score, COVID Home Safely Now (CHOSEN) Risk Score for COVID-19, Veterans Health Administration COVID-19 (VACO) Index for COVID-19 Mortality, Quick COVID-19 Severity Index (qCSI), COVID-GRAM, CRB-65, BCRSS и другие. В нашей стране были разработаны оценочные инструменты - Шкала ШОКС-КОВИД [6] и Шкала оценки тяжести состояния для пациентов с COVID-19 [7].
Среди вышеперечисленных шкала 4C Mortality Score считается одной из наиболее перспективных для оценки тяжести пациентов и прогнозирования исходов заболевания [8].
Шкала была разработана в Великобритании в 2020 г. консорциумом ISARIC (International Severe Acute Respiratory and Emerging Infection Consortium) и апробирована на базе 260 клиник с общей выборкой размером более 57 тыс. больных COVID-19 [9]. Текст шкалы содержит 8 пунктов, отражающих гендерную принадлежность, возраст, количество сопутствующих заболеваний, частоту дыхательных движений, уровень SpO2, оценку по Шкале комы Глазго, а также рутинные лабораторные показатели (уровни мочевины и С-реактивного белка).
Система начисления баллов была создана разработчиками шкалы с помощью математической модели. В результате этого пункты шкалы имеют разные весовые коэффициенты. Оценки по шкале 4C Mortality Score могут варьироваться от 0 до 21 балла.
Для внесения показателей по шкале доступны как стандартные бумажные бланки [9], так и наиболее удобный способ - калькулятор (https://www.mdcalc.com/4c-mortality-score-covid-19). Перед проведением данного валидационного исследования в России авторы шкалы 4C Mortality Score дали официальное разрешение на ее использование.
Цель исследования - валидация русскоязычной версии шкалы 4C Mortality Score и оценка ее точности в прогнозировании исходов тяжелой формы COVID-19.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование среди пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, госпитализированных в ГБУЗ "ГКБ № 15 ДЗМ" в июле 2021 г. Для обеспечения репрезентативности результатов определен объем выборки с учетом 80% уровня мощности и уровнем статистической значимости (α=0,05) [10]. Установлено, что группа из 78 человек достаточна для статистического анализа.
На этапе поступлении в стационар тяжесть состояния больного определяли по шкалам NEWS2 [10], COVID-GRAM и 4C Mortality Score. При этом оценка по последней шкале проводилась в 1-й день госпитализации трижды с интервалом 15-30 мин.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов более 18 лет, снижение показателей сатурации (SpO2) <90%, нарушение сознания, наличие тахипноэ (частота дыхательных движений >30), нестабильность гемодинамики (систолическое давление <90 мм рт.ст.).
Критерии исключения: возраст пациентов менее 18 лет.
Дизайн формирования выборки представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн формирования выборки
Валидация шкалы состояла из лингвокультурной адаптации (I этап) и анализа психометрических свойств - надежности и валидности (II этап) [11]. Оценку проводили 2 квалифицированных врача приемного отделения, прошедших обучение методике обследования пациентов по шкале 4C Mortality Score. При интерпретации результатов использовали следующие обозначения: "А1" - исходная оценка первым врачом, "В1" - исходная оценка вторым врачом, "А2" - вторая оценка первым врачом.
Состояние пациентов оценивали в день госпитализации в трех временных точках (А1, А2 и В1), в двух из них (А1 и А2) исследование с интервалом 10-15 мин проводил первый врач, что позволяло выявить искажение оценок по шкале при повторном осмотре и измерить ретестовую надежность (сравнение оценок А1 и А2). Третья временная точка соответствовала осмотру второго врача (В1). Сравнение оценок первого и второго врача (А1-В1) отражало степень согласия их оценок. Для анализа прогностической точности шкалы для каждого пациента фиксировался исход заболевания - выписка или летальный исход.
I этап работы был проведен в соответствии с общепринятыми требованиями [10]. В рамках I этапа исследования выполнены прямой и обратный переводы (с английского языка на русский, и наоборот) оригинальной версии шкалы. В переводе участвовали 3 специалиста с медицинским образованием - 2 сертифицированных переводчика и носитель английского языка.
Исследование психометрических свойств и статистический анализ данных
На II этапе работы изучали психометрические свойства шкалы. Распределение данных в выборке значимо отличалось от нормального, поэтому для статистического анализа использованы непараметрические методы.
Внутреннюю согласованность между всеми пунктами шкалы оценивали с помощью коэффициента альфа Кронбаха. Устойчивость к ошибкам, связанным с фактором времени, анализировали с помощью коэффициента корреляции Спирмена между повторными оценками, сделанными с интервалом 30-40 мин (test-retest - оценки врачами А1-А2). Межэкспертная согласованность шкалы была исследована с помощью метода каппа Коэна путем сопоставления оценок, выполненных двумя врачами (оценки врачами А1-В1) с интервалом времени 10-15 мин. Для сопоставления оценок по шкалам, широко применяемым в рутинной работе с COVID-19, NEWS2, COVID-GRAM, проведен корреляционный анализ по Спирмену. Во всех случаях проверки гипотез значимым считался уровень p≤0,05. Показатели описательной статистики приведены в виде медианы и межквартильного интервала - Ме (25-75%). Предсказательную точность русскоязычной версии шкалы оценивали с помощью ROC-анализа с вычислением показателя AUC (area under curve), что позволило определить уровень чувствительности и специфичности шкалы. Для оценки качества прогнозирования в качестве зависимой переменной использовали исход болезни (выписка или летальный исход).
Результаты и обсуждение
В исследовании приняли участие 78 пациентов в возрасте от 34 до 88 лет. Медиана возраста обследованных пациентов составила 62 года (от 53 до 70 лет). Медиана и межквартильный размах длительности госпитализации пациентов составили 8 (4-11) дней.
При оценке тяжести состояния больных по шкале NEWS2 при поступлении в стационар медианное значение баллов составило Ме = 1 (0; 3), что позволяло констатировать низкий риск тяжелого течения заболевания для большинства пациентов, но в то же время говорило о его высоком риске у 1/4 больных. Медиана SpO2 составила 94% (90-96%), однако у 20 (25,6%) пациентов SpO2 была ≤90%. Индекс массы тела (ИМТ) был выше нормы более чем у 60%.
Данные обследованных пациентов с COVID-19 на момент поступления в больницу представлены в табл. 1.
Таблица 1. Данные пациентов, прошедших оценку на момент поступления (А1)*
Примечание. * - данные приведены в виде медианы и межквартильного интервала. ЧДД - частота дыхательных движений; САД - среднее артериальное давление; NEWS2 - National Early Warning Score 2; ШКГ - Шкала комы Глазго.
В рамках лингвокультурной адаптации шкалы (I этап) был успешно выполнен прямой перевод ее текста - варианты двух специалистов имели минимальные различия. Вследствие этого обратный перевод шкалы не потребовал значительных корректировок текста. Под председательством переводчика-эксперта, ранее не принимавшего участия в переводе данного инструмента, проведено заседание экспертной комиссии, в результате которого была утверждена консолидированная версия перевода шкалы. Впоследствии она успешно прошла пилотное тестирование на независимой выборке респондентов (n=15), составив основу финальной русскоязычной версии шкалы 4C Mortality Score.
Психометрические показатели
Получен высокий уровень ретестовой (А1-А2) надежности (коэффициент корреляции Спирмена ρ=0,91; р<0,0001) и внутренней согласованности Шкалы (коэффициент альфы Кронбаха α=0,73; р=0,0002).
При исследовании межэкспертной согласованности (А1-В1) получен коэффициент каппы Коэна κ=0,85 (p<0,0001), подтверждающий необходимый уровень близости оценок по шкале обоими врачами.
Данные, отражающие психометрические показатели русскоязычной версии Шкалы 4C Mortality Score, представлены в табл. 2.
Таблица 2. Психометрические показатели русскоязычной версии шкалы 4C Mortality Score
Взаимосвязь Шкалы 4C Mortality Score с другими шкалами
Среди шкал наибольшее количество значимых корреляций имеет 4С Mortality Score (R=0,836; р=0,0001). Характеристика взаимосвязей между оцениваемыми показателями у пациентов на момент поступления в больницу представлена на рис. 2 и 3.
Рис. 2. Корреляционная матрица оценок по шкалам 4C Mortality Score и COVID-GRAM у обследованных пациентов
Рис. 3. Корреляционная матрица оценок по шкалам 4C Mortality Score и NEWS2 у обследованных пациентов