Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 1, 2022) и на сайте нашего журнала.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент А., 56 лет, житель Мурманска, госпитализирован в стационар с жалобами на озноб, слабость, сильную головную боль, ломоту в мышцах, повышение температуры тела до 39,7 °С.

Заболел остро, 3 дня назад: появились озноб, слабость, головная боль, температура тела повысилась до 38,7 °С. На следующий день вызвал врача, который предположил грипп и назначил озельтамивир. Однако самочувствие ухудшалось - усилилась головная боль, нарастала слабость, температура тела повысилась до 39,9 °С, появилась рвота, что заставило пациента повторно обратиться к врачу. По клиническим показаниям пациент А. госпитализирован в стационар.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными инфекционными болезнями отрицает, служащий. В сентябре был на отдыхе в Волгоградской области, часто рыбачил, рыбу употреблял только после термической обработки. Был удивлен обилием комаров и большим количеством мертвых птиц околоводного комплекса. Пользовался репеллентами, но все равно подвергался укусам комаров.

При осмотре: правильного телосложения, питание удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены, склеры инъецированы, гиперемия слизистой ротоглотки. Кожа чистая, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание, частота дыхательных движений (ЧДД) - 22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 104 в минуту, артериальное давление (АД) - 160/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез не нарушены. Определяются ригидность затылочных мышц, горизонтальный нистагм, тремор верхних конечностей.

В клиническом анализе крови - лейкоциты 9,0х109/л, нейтрофилез без сдвига влево, лимфопения, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) - до 25 мм/ч. При люмбальной пункции в спинномозговой жидкости (СМЖ) определен плеоцитоз до 200 клеток/мкл (нейтрофилы - 44%, лимфоциты - 56%); белок - 0,58 г/л.

Микроскопия мазка СМЖ - бактерии не обнаружены. Реакция латекс-агглютинации с пробой СМЖ - антигены Neisseria meningitis, Neisseria spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Haemophilus influenzae тип b не выявлены. Результаты других лабораторных и инструментальных методов исследования - в работе. Проводится дифференциальная диагностика.

Из нижеприведенного перечня выберите нозологическую форму, наиболее подходящую под клиническое описание:

а) энтеровирусный менингит;

б) клещевой энцефалит;

в) лихорадка Зика;

г) лихорадка Западного Нила;

д) лихорадка денге классическая.

Вопросы:

1. Обоснуйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения клинического диагноза?

3. Определите тактику ведения больного.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больной В., 62 лет, находится на лечении в инфекционном стационаре по поводу новой коронавирусной инфекции (COVID-19), результат исследования на РНК SARS-CoV-2 положительный. Осложнения: пневмония, стадия КТ2, дыхательная недостаточность (ЧДД - 19 в минуту, сатурация - 91-94% на увлажненном кислороде). Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, компенсированный, ожирение (индекс массы тела -37 кг/м2). Получал комплексную терапию в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России.

Состояние пациента было стабильным (температура тела - 36,8 °С, ЧДД - 18 в минуту, АД - 130/90 мм рт.ст., ЧСС -95 в минуту), однако на 14-й день болезни (6-й день госпитализации) появились одышка (ЧДД - до 24 в минуту), чувство нехватки воздуха, умеренная боль в грудной клетке без четкой локализации, кратковременное головокружение, "дурнота".

При осмотре: кожа бледная, ЧДД - 24 в минуту, АД - 100/70 мм рт.ст., тахикардия - до 130 в минуту. Сатурация на уровне 90-91%. Уровень D-димера в сыворотке крови вырос с 4500 нг/мл (при исследовании за 2 дня до ухудшения) до 12 500 нг/мл (норма - до 250 нг/мл). Уровень С-реактивного белка изменился незначительно (с 94 до 101 мг/л, норма - до 5 мг/л). На электрокардиограмме - признаки перегрузки правых отделов сердца.

Вопросы:

1. Какое осложнение COVID-19 у больного В. можно предположить на основании возникших симптомов?

2. Какой метод диагностики необходимо использовать для подтверждения данного осложнения?

3. Каков принцип лечения возникшего осложнения?



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Больная С., 70 лет, доставлена в приемное отделение инфекционного стационара с направительным диагнозом "новая коронавирусная инфекция, затяжное течение. Кишечная инфекция неясной этиологии?".

Анамнез болезни: за 3 дня до настоящей госпитализации появился кашицеобразный стул до 5-7 раз в сутки, в умеренном количестве без патологических примесей, умеренная спастическая боль в нижних отделах живота, выраженная слабость, температура тела повысилась до субфебрильных значений. Обратилась в поликлинику; проведено определение РНК SARS-CoV-2 в мазке со слизистой носо- и ротоглотки (результат отрицательный), антител к коронавирусу SARS-CoV-2 (IgG - 17,9 BAU/мл, IgM - 0,27 BAU/мл), С-реактивного белка - 94 мг/л (норма -до 5 мг/л), D-димера - 670 нг/мл (норма - до 250 нг/мл), лейкоцитов - 15х109/л, тромбоцитов - 370х109/л (норма -180-320х109/л). Были назначены ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), панкреатин, биологическая активная добавка бак-сет форте. Самочувствие не улучшалось, нарастала слабость, температура тела повысилась до 38 °С, усилилась боль в нижних отделах живота, урчание, метеоризм, частота стула увеличилась до 7-9 раз в день, появилась примесь слизи в стуле.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными острой кишечной инфекцией отрицает. 2 нед назад выписана в удовлетворительном состоянии из инфекционного стационара с диагнозом "новая коронавирусная инфекция (COVID-19), среднетяжелое течение".

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хронический панкреатит с ферментативной недостаточностью.

Проводилось лечение: фавипиравир, курсы антибиотиков, антикоагулянты, увлажненный кислород.

При поступлении в стационар отмечено умеренное ослабление перистальтики, живот мягкий, умеренно болезненный по ходу ободочной кишки. Симптомы раздражения брюшины не выявлены. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено умеренное снижение перистальтики и утолщение стенок ободочной кишки.

Вопросы:

1. О каком наиболее вероятном диагнозе можно думать?

2. Каким методом можно подтвердить данный диагноз?

3. Принципы лечения данной патологии.



ОТВЕТЫ НА ТЕСТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ № 3, 2021

1. Вирус SARS-CoV-2 относится к роду:

A. Alphacoronavirus.

Б. Betacoronavirus.

B. Gammacoronavirus.

Г. Deltacoronavirus.

Ответ: Б



2. Ведущий путь передачи SARS-CoV-2:

A. Водный.

Б. Парентеральный.

B. Воздушно-капельный.

Г. Половой.

Ответ: В



3. Основная мишень SARS-CoV-2 в организме:

A. Альвеолярные клетки II типа.

Б. Клетки эпидермиса.

B. Олигодендроциты.

Г. Клетки мозгового вещества надпочечников.

Ответ: А



4. "Цитокиновый шторм" при COVID-19 приводит к развитию:

A. Гиповолемического шока.

Б. Острого респираторного дистресс-синдрома.

B. Отека мозга.

Г. Гепатоцеллюлярной карциномы.

Ответ: Б



5. Клиническими проявлениями COVID-19 являются:

A. Частое мочеиспускание.

Б. Аносмия.

B. Бессонница.

Г. Сухой кашель.

Ответ: Б, Г



6. Важным диагностическим симптомом COVID-19 является:

A. Дизартрия.

Б. Гипоксемия.

B. Желтуха.

Г. Диплопия.

Ответ: Б



7. Пациентам с подозрением на COVID-19-пневмонию в обязательном порядке проводят:

A. Эзофагогастродуоденоскопию.

Б. Эхокардиографию.

B. Компьютерную томографию легких.

Г. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.

Ответ: В, Г



8. Лабораторная диагностика COVID-19 включает:

A. Вирусологический метод.

Б. Выявление РНК вируса методом полимеразной цепной реакции.

B. Определение антител методом иммуноферментного анализа. Г. Бактериологический метод.

Ответ: Б, В



9. Патогенетическое лечение COVID-19 включает:

A. Антибиотикотерапию.

Б. Назначение противовирусных препаратов.

B. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.

Г. Оксигенотерапию.

Ответ: В, Г



10. Специфическая профилактика COVID-19:

A. Вакцинопрофилактика.

Б. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.

B. Введение нормального иммуноглобулина человека.

Г. Назначение противовирусных препаратов.

Ответ: А

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»