Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) - вирусная зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с симптомами общей интоксикации, в ряде случаев приводящая к поражению центральной нервной системы (ЦНС) с развитием менингита, энцефалита или острого вялого паралича (ОВП). Вирус Западного Нила (ВЗН) - арбовирус, относящийся к роду флавивирусов, впервые обнаружен у жительницы Уганды в 1937 г. ВЗН имеет 7 генотипов, на территории России циркулирует преимущественно вирус генотипов 1 и 2.
Основным резервуаром вируса ВЗН являются птицы, переносчиками - комары, преимущественно рода Culex и Aedes. Заражение человека ВЗН происходит при укусах комаров. Помимо людей, ВЗН может инфицировать и крупных млекопитающих (например, лошадей), однако считается, что и люди, и лошади являются тупиковыми хозяевами и уровень развивающейся виремии недостаточен для заражения комаров [1-3]. Передача инфекции от человека к человеку описана при переливании крови или трансплантации органов, возможна при лабораторном заражении и от матери к плоду во время беременности, родов или грудного вскармливания [3-5].
ЛЗН у людей обычно протекает бессимптомно, гриппоподобный синдром может наблюдаться примерно в 20% случаев, менее чем у 1% инфицированных диагностируют нейроинвазивные формы заболевания с развитием менингита, энцефалита и ОВП. Поражение нервной системы может привести к смерти пациента, показатели летальности при различных вспышках и эпидемиях колеблются от 4 до 14%. Риск развития клинически выраженных форм ЛЗН и показатель летальности значительно выше среди мужчин и пожилых людей [6-8].
Инфекция, прежде считавшаяся исключительно тропической, регистрируется теперь и в более северных регионах. ЛЗН широко распространена в мире, однако в последние десятилетия стала распространяться в регионах умеренного климата, попадая на эти территории из эндемичных очагов.
ЛЗН никогда не регистрировалась в США, но, начавшись в виде вспышки в Нью-Йорке в 1999 г., в настоящее время является эндемичным заболеванием в Северной Америке, на долю которой приходится 73% всех официально зарегистрированных случаев ЛЗН в мире. За 20 лет, прошедших с момента появления ВЗН в США, зарегистрировано более 51 тыс. клинических случаев, в том числе более 2300 смертельных, при этом, по оценкам экспертов, были инфицированы около 7 млн человек [7].
В европейских странах, таких как Нидерланды и Германия, случаи ЛЗН были выявлены в 2019-2020 гг. [9, 10]. По состоянию на 7 октября 2021 г. в Европе было зарегистрировано 132 случая ЛЗН: в Греции - 54, Италии - 52, Сербии - 17, Румынии - 7, Испании - 6, Венгрии - 7, Австрии - 3 и Германии - 3, при этом наблюдалось 12 смертельных исходов: в Греции - 7, Испании - 1, Румынии - 1, Сербии - 3 [11]. Вероятно, комары рода Culex - основные переносчики ВЗН, приспособились к условиям умеренного климата в Центральной и Северной Европе.
В России, как и в других странах мира, наблюдается похожая тенденция, характеризующая эпидемический процесс ЛЗН, - случаи этого заболевания выявляют на территориях, прежде свободных от данной инфекции. На протяжении нескольких десятилетий в ряде регионов РФ существуют природные очаги ЛЗН: в дельте реки Волги, в Астраханской, Волгоградской, Ростовской, Саратовской и других областях, в Краснодарском крае, где регистрируют как спорадические случаи ЛЗН, так и вспышки этого заболевания [12-15].
Первые случаи заболеваний людей ЛЗН в Российской Федерации зарегистрированы в конце 1960-х гг. в Астраханской области. В последующие годы в различных регионах дельты реки Волги, в Волгоградской, Ростовской, Саратовской и других областях, в Краснодарском крае выявляли спорадические случаи ЛЗН и эпидемические вспышки, крупнейшая из которых зарегистрирована в 1999 г. в Волгоградской и Астраханской областях и насчитывала 475 подтвержденных случаев ЛЗН. Всего с 1997 по 2020 г., по данным Роспотребнадзора, зарегистрировано 2964 случая заболевания ЛЗН в 35 субъектах РФ. Исследования, опубликованные в 2020 г., показали, что современная северная граница ареала этой инфекции в Российской Федерации проходит в Тульской области [16].
В 2021 г. впервые за многие годы наблюдения за этой инфекцией случаи ЛЗН были зарегистрированы на территории Московской агломерации.
Цель исследования - анализ особенностей клинических проявлений и ранних исходов ЛЗН, впервые выявленной в Московской агломерации.
Материал и методы
Под наблюдением находились 26 пациентов с ЛЗН, которые с 17.08.2021 по 10.10.2021 были госпитализированы в инфекционные стационары г. Москвы (14 пациентов - в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, 12 пациентов - в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ). Среди госпитализированных пациентов были 8 женщин (1 из них - беременная) и 18 мужчин. В возрасте 12 лет был 1 ребенок, от 18 до 29 лет - 4 человека, от 30 до 49 лет -12, от 50 до 69 лет - 9 и 1 пациенту было 84 года.
Обследование больных проводили в соответствии с общепринятыми стандартами оказания помощи пациентам с подозрением на инфекцию ЦНС. Помимо клинического и биохимического анализов крови, анализа мочи, всем больным с признаками поражения нервной системы выполняли спинномозговую пункцию, проводили общий анализ спинномозговой жидкости (СМЖ), микроскопию мазков СМЖ, окрашенных по Граму. В ликворе методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли РНК и ДНК основных возбудителей инфекций центральной нервной системы [Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, метициллин-резистентные Staphylococcus aureus (MRSA), Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Herpes simplex virus 1, 2, 6, Varicella-Zoster virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, Enterovirus, Tick-borne encephalitis virus, Anaplasma phagocytophillum, Borrelia burgdorferi, Ehrlichia chaffeensis, Micobacteria tuberculosis, Toxoplasma gondii, Criptococcus neoformans, Listeria monocytogenes, Parvovirus B19].
В ходе дифференциальной диагностики проводили индикацию маркеров других инфекционных патогенов - РНК Respiratory Syncytial virus, Metapneumovirus, Parainfluenza virus типов 1, 2, 3, 4, Rhinovirus, Human Coronavirus NL63, Human Coronavirus HKUI, SARS-Cov-2, ДНК Adenovirus, Bocavirus, Campylobacter spp., при необходимости определяли токсины Clostridium difficile, методом реакции торможения гемагглютинации (РТГА) выявляли антитела к Leptospira interrogans, методом иммуноферментного анализа (ИФА) - антитела классов IgM и IgG к Borrelia burgdorferi, методом реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) - антитела к Yersinia enterocolitica и Yersinia pseudotuberculosis, Shigella spp. Проводили посев СМЖ и крови на искусственные питательные среды.
Диагноз ЛЗН ставили на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Этиологию подтверждали в ИФА определением IgM антител к ВЗН, методом ПЦР выявляли РНК ВЗН в биологических жидкостях (плазма крови, СМЖ, моча). Исследования выполняли в отделе молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора с использованием наборов реагентов "Амплисенс WNV-FI" (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва) и набора реагентов для дифференциального определения IgM-антител к вирусам Зика, денге, Западного Нила и Чикунгунья в сыворотке крови человека методом ИФА ("ИФА-IgM Зика, денге, ЗН, Чик" производства "Медгамал" ФГБУ "НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи" Минздрава России).
Выполняли электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенологическое исследование, в том числе компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и придаточных пазух носа; консультации проводили невролог, отоларинголог и окулист. Большинству больных была выполнена КТ, в ряде случаев - магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.
Анализируемые клинико-эпидемиологические материалы статистически обработаны с расчетом экстенсивного показателя.
Результаты и обсуждение
В Москве с 17.08.2021 по 10.10.2021 впервые за период многолетнего мониторинга зарегистрировано 26 случаев ЛЗН. Выявление ЛЗН в Москве в 2021 г. является отображением общей тенденции к расширению ареала распространения этой инфекции на север с захватом новых территорий, на которых прежде случаев ЛЗН не отмечалось.
В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа установлено, что в 92,3% случаев пациенты с подтвержденным диагнозом ЛЗН в сроки, соответствующие инкубационному периоду ЛЗН (5-15 дней), находились в Москве или выезжали на садово-огородные участки, расположенные в различных районах Московской области и не покидали ее пределов (см. рисунок).
Места пребывания (предполагаемого заражения) пациентов с лихорадкой Западного Нила в Московской агломерации в августе-сентябре 2021 г. (красными кружками обозначено количество пациентов с лихорадкой Западного Нила, посещавших данные территории в указанные сроки)
2 (7,7%) пациента, проживая на даче, выезжали из Московской области: женщина - в Тамбов, а мужчина путешествовал на велосипеде по Московской, Тверской и Псковской областям. Из эпидемиологического анамнеза известно, что пациенты с ЛЗН купались в озерах и прудах, отмечали укусы комаров. Среди больных ЛЗН 3 (11,5%) пациента отмечали схожие симптомы у родственников, проживающих вместе с ними на даче (повышение температуры, сыпь на коже, головная боль), которые спонтанно разрешились. Другие 2 пациента сообщили о массовой гибели птиц (уток и ворон), наблюдавшейся в районе дачных участков в Лыткарино и Домодедово.
Обратили на себя внимание поздние сроки поступления больных ЛЗН в стационары Москвы: на 1-3-й день болезни были госпитализированы только 3 (11,5%) больных, на 4-6-й день от начала заболевания - 8 (30,8%), также 8 (30,8%) больных поступили на стационарное лечение через 7-10 дней от начала заболевания, а 7 (26,9%) - после 10-го дня болезни.
Длительный догоспитальный этап у некоторых больных был связан, вероятно, с текущей пандемией COVID-19 и настороженностью пациентов и медицинских работников, потребовавшей исключения новой коронавирусной инфекции в амбулаторных условиях (проводили исследование мазка из ротоносоглотки на наличие РНК SARS-Cov-2, выполняли КТ органов грудной клетки). В 60% случаев отмечено позднее поступление в стационар - спустя 7 дней и более после появления первых симптомов болезни.
Больные были госпитализированы в инфекционные стационары с различными направительными диагнозами: "лихорадка неуточненной этиологии" - 7 больных, "менингит неуточненной этиологии" - 10, "серозный менингит" - 1, "ОРВИ с менингеальными явлениями" - 2, "серозный менингит, внебольничная правосторонняя полисегментарная пневмония" - 1, "энцефалит, миелит или энцефаломиелит неуточненной этиологии" - 1, "ВИЧ-инфекция" - 2, "гастроэнтерит неуточненной этиологии и колит инфекционного происхождения" - 1, "пневмония неуточненной этиологии" -1 пациент.
Чаще всего больные поступали в стационар в состоянии средней тяжести (19/26, 73%), у 6 (23%) состояние при поступлении было тяжелым, у 1 (4%) - крайне тяжелым. Основными причинами тяжести состояния были отек головного мозга и интоксикационный синдром, что проявлялось общемозговыми симптомами, угнетением сознания до глубокого оглушения или сопора, спутанностью, дезориентацией.
У всех больных заболевание начиналось остро: повышалась температура тела до фебрильной, часто с ознобом. Указанные явления сопровождались слабостью, иногда резкой, болью в спине, мышечной болью, потерей аппетита и др., появлялась головная боль разной степени выраженности. Часто (16/26, 61%) у наблюдаемых пациентов с ЛЗН отмечали сыпь на коже, у 1 пациента она сочеталась с энантемой на слизистой ротоглотки. Характер высыпаний был различным, чаще сыпь была мелкоточечной или пятнистопапулезной. У 1 больного наблюдали этапность высыпаний, что послужило поводом для проведения дифференциального диагноза с корью. У 3 пациентов сыпь носила сливной характер, у 2 была геморрагической. Рвота при развитии болезни была у 14 (54%) больных. У 5 (19%) отмечали изменение характера стула, чаще в виде послабления, у 2 из них стул был частым, водянистым и сопровождался болью, локализовавшейся вокруг пупка.
По данным научной литературы, нейроинвазивные формы ЛЗН развиваются у 1 из 150 инфицированных ВЗН людей, при этом примерно 1 из 10 человек с нейроинвазивной формой ЛЗН умирает, а течение заболевания характеризуется развитием менингита, менингоэнцефалита и синдромом ОВП. Энцефалит ствола мозга, церебеллит, двигательные нарушения, краниальные невропатии, полинейро-патия/радикулопатия, хориоретинит и неврит зрительного нерва также являются признанными неврологическими проявлениями ЛЗН [17].
В проведенном наблюдении поражения ЦНС зарегистрированы у 23 (88,5%) из 26 пациентов, из них менингит - у 12, менингоэнцефалит - у 11 пациентов; менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц и симптом Кернига) был выявлен не у всех пациентов с ЛЗН, а только у 21 (80,8%) из 26. В 5 случаях менингеальный синдром не выявлялся, в связи с этим люмбальная пункция в 2 случаях выполнена не была, а 3 пациентам люмбальная пункция проведена из-за наличия общемозговой симптоматики, изменения уровня сознания и лихорадки. Поражения спинного мозга не выявлено ни в одном случае. Головокружение отметили 14 (61%) из 23 наблюдаемых пациентов с поражением ЦНС, что часто сопровождалось нистагмом (9/23, 39%), шаткость походки отмечена у 8 (35%). Эти симптомы в некоторых случаях носили выраженный характер и сохранялись длительно.
Тремор выявили у 8 (35%) больных. По данным ряда авторов, тремор при ЛЗН наблюдают часто (до 80% случаев), он может быть постуральным или кинетическим, считают, что его наличие отличает менингит, вызванный ВЗН, от других вирусных менингитов [18]. Другие двигательные расстройства, по опубликованным данным, могут включать паркинсонизм (до 70% больных) и миоклонус, отмеченный у 20-40% пациентов с нейроинвазивными формами ЛЗН. Кроме этого, характерны изменения когнитивного статуса, мышечная слабость, вялые параличи конечностей, нейропатии черепномозговых нервов (чаще всего лицевого), которые могут быть отсроченными, первоначально появляясь в течение 2-й или 3-й недели после начала заболевания, возможно развитие синдрома Гийена-Барре [18].
Изменение сознания разной степени выраженности (угнетение, сопор, кома, дезориентация, замедление речи, судороги, моторная афазия, трудность подбора слов) определены у 9 (39,0%) пациентов. Согласно используемым в клинической практике диагностическим критериям [17, 18], об энцефалите, вызванном ЛЗН, свидетельствует наличие энцефалопатии (угнетенный или измененный уровень сознания, летаргия либо изменение личности, продолжавшиеся 24 ч) и 2 признака воспаления в ЦНС или более: лихорадка (температура тела >38 °C) или гипотермия (температура тела <35 °C); плеоцитоз >5 лейкоцитов/мкл; лейкоцитоз >10,0х109/мкл; результаты нейровизуализации, соответствующие острому воспалению (с поражением мозговых оболочек или без него) или острой демиелинизации; наличие очагового неврологического дефицита; менингизм; результаты электроэнцефалографии, соответствующие энцефалиту; судороги (либо впервые возникшие, либо обострение ранее существовавших).
СМЖ у всех обследованных была прозрачной и бесцветной, клинический анализ выявил у большинства больных наличие лимфоцитарного плеоцитоза (от 16 до 610 клеток/мкл), однако у 7 пациентов отмечено преобладание нейтрофилов (72-96%), несмотря на проведение люмбальной пункции на 5-9-е сутки от начала болезни. Плеоцитоз сопровождался повышением уровня белка.
Клинический анализ крови при поступлении в стационар выявил умеренно выраженный лейкоцитоз у 16 (70%) из 23 пациентов, у 9 из них - нейтрофильный. Указанные изменения лабораторных показателей у больных с нейроинвазивной формой ЛЗН согласуются с данными научной литературы [19]. У большинства больных с поражением ЦНС (18/23, 78%) заболевание имело среднетяжелую форму, у 5 - тяжелую. У 1 пациента ЛЗН протекала на фоне макро-глобулинемии Вальденстрема, по поводу которой пациент получал ритуксимаб. В научной литературе описаны несколько случаев развития нейроинвазивной ЛЗН на фоне лечения ритуксимабом [20, 21], при этом ЛЗН имеет особенно плохой исход, связанный, по-видимому, с развивающейся иммуносупрессией.
На момент написания статьи среди описываемой группы больных летальных исходов не было, однако несколько больных продолжают курс стационарного лечения, и 1 из них, у которого ЛЗН протекает на фоне макроглобулинемии Вальденстрема, находится в отделении интенсивной терапии и реанимации в состоянии атонической комы, ему проводится ИВЛ. Тяжесть состояния этого больного обусловлена кровоизлиянием в боковые желудочки мозга, иммунодефицитом, панцитопенией смешанного генеза, синдромами интоксикации, системного воспалительного ответа, отеком головного мозга, полиорганной дисфункцией, кардиальной и иной сопутствующей патологией. Одна пациентка, у которой ЛЗН протекала с развитием менингоэнцефалита, через 3 нед после выписки повторно поступила на стационарное лечение в связи с ухудшением состояния: появлением головной боли, головокружения, снижением памяти и эпизодами неадекватного поведения; в настоящее время продолжаются ее наблюдение, обследование и лечение.
Заключение
Регистрация в Москве в сентябре-октябре 2021 г. случаев ЛЗН подтверждает продолжающееся географическое распространение ВЗН на север с вовлечением в эпидемический процесс новых регионов, прежде свободных от этой инфекции. За многие годы наблюдения за ЛЗН в Российской Федерации впервые это заболевание было выявлено в 2021 г. на территории Московской агломерации: 23 пациента с нейроинвазивной формой этого заболевания и 3 - без поражения ЦНС. Все пациенты - жители Москвы, которые в сроки, соответствующие инкубационному периоду ЛЗН, находились в городе или выезжали на дачные участки, расположенные в пригороде, 2 пациентов выезжали за пределы Московской области, но не в эндемичные по ЛЗН территории (Тверская, Псковская, Кировская области, Тамбов).
Учитывая, что среди инфицированных преобладают бессимптомные и легкие формы этой инфекции, истинное количество зараженных ВЗН людей неизвестно. Однако можно предположить, что летом 2021 г. в Москве и Московской области были инфицированы тысячи людей, поскольку, как считают исследователи, на каждый обнаруженный случай нейроинвазивной формы ЛЗН в среднем приходится 256 легких или бессимптомных случаев [8, 22]. Сложившаяся в Московской агломерации эпидемическая ситуация подтверждает наличие потенциальной возможности расширения географического распространения передаваемого комарами ВЗН на север, что является отражением общей тенденции, наблюдаемой в мире: распространение ЛЗН по несвойственным для данной инфекции территориям с вовлечением в эпидемический процесс новых регионов, прежде свободных от этого заболевания. Вероятно, это связано со сложившимися на территории Московской агломерации благоприятными климатическими условиями - жаркой погодой и большим количеством осадков, при которых увеличиваются численность популяции и активность переносчиков ВЗН и возрастает риск передачи возбудителя человеку. Эти наблюдения позволяют предположить возможность дальнейшего распространения ЛЗН по территории Московской агломерации с активизацией эпидемического процесса.
Более половины больных, госпитализированных с ЛЗН, поступили в стационар позднее 7-го дня после появления первых симптомов болезни, треть были направлены в многопрофильные лечебно-профилактические организации, прежде чем они были переведены в инфекционный стационар, в связи с чем необходима настороженность в отношении этого заболевания у врачей всех специальностей. Клинические симптомы и лабораторные показатели при нейроинвазивной форме ЛЗН свидетельствуют о развитии менингита и менингоэнцефалита. Наряду с обычно выявляемыми симптомами (лихорадка, головная боль, рвота, менингеальные знаки и др.) обращает на себя внимание наличие энцефалических реакций, проявляющихся нарушением сознания у некоторых пациентов в начале заболевания и быстрым купированием этих симптомов. Кроме того, частыми симптомами в группе наблюдаемых больных были длительно сохраняющиеся головокружение, нистагм, тремор и шаткость походки.
Заболевание в значительной части случаев характеризуется среднетяжелым течением, однако возможно развитие тяжелых форм болезни. Ранние исходы нейроинвазивной ЛЗН благоприятны, но у пациентов старшего возраста, особенно при наличии сопутствующей патологии, возможно крайне тяжелое течение болезни.
Для оценки масштабов распространения ЛЗН и анализа эпидемической ситуации необходим эпидемиологический мониторинг с целью планирования и осуществления адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий, включая своевременную раннюю диагностику ЛЗН. Для повышения осведомленности об этом заболевании не только врачей, но и населения требуется проведение активной санитарно-просветительской работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. № 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"". URL: https://docs.cntd.ru/document/573660140 (дата обращения: 13.10.2021)
2. Львов Д.К. и др. Лихорадка Западного Нила: по материалам вспышек в Волгоградской области в 1999-2002 гг. Волгоград : Издатель, 2004. 104 с. ISBN 5-9233-0401-5.
3. Из истории эпидемиологии: Лихорадка Западного Нила. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=18728 (дата обращения: 13.10.2021)
4. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (NCEZID), Division of Vector-Borne Diseases (DVBD). URL: https://www.cdc.gov/ncezid/dvbd/index.html (date of access October 13, 2021)
5. Kramer L.D. et al. A global perspective on the epidemiology of West Nile virus // Annu. Rev. Entomol. 2008. Vol. 53. P. 61-81.
6. Hart J., Tillman G., Kraut M.A. et al. West Nile virus neuroinvasive disease: neurological manifestations and prospective longitudinal outcomes // BMC Infect. Dis. 2014. Vol. 14. P. 248.
7. Ronca S.E., Ruff J.C., Murray K.O. A 20-year historical review of West Nile virus since its initial emergence in North America: Has West Nile virus become a neglected tropical disease? // PLoS Negl. Trop. Dis. 2021. Vol. 15, N 5. Article ID e0009190. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0009190 PMID: 33956816; PMCID: PMC8101735.
8. Carson P.J., Borchardt S.M., Custer B. et al. Neuroinvasive disease and West Nile virus infection, North Dakota, USA, 1999-2008 // Emerg. Infect. Dis. 2012. Vol. 18, N 4. P. 684-686. DOI: https://doi.org/10.3201/eid1804.111313
9. Vlaskamp D.R., Thijsen S.F., Reimerink J. et al. First autochthonous human West Nile virus infections in the Netherlands, July to August 2020 // Euro Surveill. 2020. Vol. 25, N 46. Article ID 2001904. DOI: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.46.2001904
10. Pietsch C., Michalski D., Mdnch J. et al. Autochthonous West Nile virus infection outbreak in humans, Leipzig, Germany, August to September 2020 // Euro Surveill. 2020. Vol. 25, N 46. Article ID 2001786. DOI: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.46.2001786
11. Weekly updates: 2021 West Nile virus transmission season. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) [Electronic resource]. URL: https://www.ecdc.europa.eu/en/west-nile-fever/surveil-lance-and-disease-data/disease-data-ecdc2 (date of access October 13, 2021)
12. Львов Д.К. Лихорадка Западного Нила // Вопросы вирусологии. 2000. № 2. С. 4-9.
13. Platonov A.E., Fedorova M.V., Karan L.S. et al. Epidemiology of West Nile infection in Volgograd, Russia, in relation to climate change and mosquito (Diptera: Culicidae) bionomics // Parasitol. Res. 2008. Vol. 103, suppl. 1. P. S45-S53. DOI: https://doi.org/10.1007/s00436-008-1050-0
14. Венгеров Ю.Я., Платонов А.Е. Лихорадка Западного Нила // Лечащий врач. 2000. № 10. С. 42-49.
15. Путинцева Е.В., Удовиченко С.К., Бородай Н.В и др. Особенности эпидемиологической ситуации по лихорадке Западного Нила в Российской Федерации в 2020 г. и прогноз ее развития в 2021 г // Проблемы особо опасных инфекций. 2021. № 1. С. 63-72.
16. Козлова А.А. Изучение ареала вируса Западного Нила в европейской части России : дис. ... канд. биол. наук. Москва, 2020. 139 с.
17. Debiasi R.L., Tyler K.L. West Nile virus meningoencephalitis // Nat. Clin. Pract. Neurol. 2006. Vol. 2, N 5. P. 264-275. DOI: https://doi.org/10.1038/ncpneuro0176
18. Tyler K.L. West Nile virus infection in the United States // Arch. Neurol. 2004. Vol. 61, N 8. P. 1190-1195. DOI: https://doi.org/10.1001/archneur.61.8.1190
19. Urosevic A., Dulovic O., Milosevic B. et al. The importance of haematological and biochemical findings in patients with West Nile virus neuroinvasive disease // J. Med. Biochem. 2016. Vol. 35, N 4. P. 451-457. Epub 2016 Nov 2. DOI: https://doi.org/10.1515/jomb-2016-0022
20. Owens M., Choe L., Rivera J.E., Avila J.D. West Nile virus neuroinvasive disease associated with rituximab therapy // J. Neurovirol. 2020. Vol. 26, N 4. P. 611-614. DOI: https://doi.org/10.1007/s13365-020-00854-z
21. Arslan B., Gdnddz H.M., Unlu N. et al. Neuroinvasive West Nile virus disease in an elderly patient with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP therapy: a case report // Balkan Med. J. 2019. Vol. 36, N 5. P. 287-289. DOI: https://doi.org/10.4274/balkanmedj.galenos.2019.2018.12.74
22. Busch M.P., Wright D.J., Custer B. et al. West Nile virus infections projected from blood donor screening data, United States, 2003 // Emerg. Infect. Dis. 2006. Vol. 12, N 3. P. 395-402. DOI: https://doi.org/10.3201/eid1203.051287