Клинические задачи

Уважаемые читатели! Предлагаем тестовые задания для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2021) и на сайте нашего журнала https://infect-disjournal.ru/



Выберите один или несколько правильных ответов


1. Вирус SARS-CoV-2 относится к роду:
А. Alphacoronavirus.
Б. Betacoronavirus.
В. Gammacoronavirus.
Г. Deltacoronavirus.


2. Ведущий путь передачи SARS-CoV-2:
А. Водный.
Б. Парентеральный.
В. Воздушно-капельный.
Г. Половой.


3. Основная мишень SARS-CoV-2 в организме:
А. Альвеолярные клетки II типа.
Б. Клетки эпидермиса.
В. Олигодендроциты.
Г. Клетки мозгового вещества надпочечников.


4. "Цитокиновый шторм" при COVID-19 приводит к развитию:
А. Гиповолемического шока.
Б. Острого респираторного дистресс-синдрома.
В. Отека мозга.
Г. Гепатоцеллюлярной карциномы.


5. Клиническими проявлениями COVID-19 являются:
А. Частое мочеиспускание.
Б. Аносмия.
В. Бессонница.
Г. Сухой кашель.


6. Важным диагностическим симптомом COVID-19 является:
А. Дизартрия.
Б. Гипоксемия.
В. Желтуха.
Г. Диплопия.


7. Пациентам с подозрением на COVID-19-пневмонию
в обязательном порядке проводят:
А. Эзофагогастродуоденоскопию.
Б. Эхокардиографию.
В. Компьютерную томографию легких.
Г. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.


8. Лабораторная диагностика COVID-19 включает:
А. Вирусологический метод.
Б. Выявление РНК вируса методом полимеразной цепной
реакции.
В. Определение антител методом иммуноферментного
анализа.
Г. Бактериологический метод.


9. Патогенетическое лечение COVID-19 включает:
А. Антибиотикотерапию.
Б. Назначение противовирусных препаратов.
В. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.
Г. Оксигенотерапию.


10. Специфическая профилактика COVID-19:
А. Вакцинопрофилактика.
Б. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.
В. Введение нормального иммуноглобулина человека.
Г. Назначение противовирусных препаратов.


ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 2, 2021


СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
Больная А., 35 лет, 3 мес назад обратилась в СПИД-центр для подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция": антитела к ВИЧ (анти-ВИЧ) по результатам иммуноферментного анализа (ИФА) положительны. В анамнезе у больной А. положительный результат определения анти-HCV.
При осмотре пациентки А. в СПИД-центре и на основании представленных результатов исследования предположили наличие ВИЧ-инфекции, впервые выявленной, стадия болезни не уточнена. Рекомендовано провести исследование на анти-ВИЧ методом иммуноблоттинга (ИБ), определение РНК ВИЧ-1 (количественный анализ), числа CD4+ - лимфоцитов, выявление РНК HCV (генотип вируса, количественный анализ) для определения тактики наблюдения и лечения.
Повторно обратилась в СПИД-центр после получения результатов лабораторного исследования. За это время, 2 мес назад, перенесла эпизод генерализованной герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи).
При осмотре: жалоб нет, патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено.
Результаты лабораторных методов обследования: параметры клинического анализа крови и мочи в пределах нормальных значений; анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ положительны; число CD4+ -лимфоцитов - 21%, 311 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 432 000 копий/мл (Roche, Amplicor); РНК HCV генотип 3а. Уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 41 МЕ/л; аспартатаминотрансферазы (АСТ) - 39 МЕ/л; общий билирубин - 18,3 мкмоль/л.


Вопросы:
1. Уточните диагноз пациентки А.
2. Определите тактику ведения основного заболевания.
3. Определите тактику ведения сопутствующего заболевания у пациентки А


Ответы к ситуационной клинической задаче 1
1. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия IVА, ремиссия вне антиретровирусной (АРВ) терапии (генерализованная герпетическая инфекция в анамнезе).
Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит С (ХГС).
2. Имеются показания для назначения АРВ-терапии ВИЧ-инфекции.
В соответствии с российскими рекомендациями по лечению ВИЧ-инфекции, предпочтительная схема (1-я линия) АРВ-терапии для пациентки следующая: назначение тенофовира или абакавира в сочетании с эмтрицитабином или ламивудином и третьим препаратом - долутегравиром.
Женщинам, у которых на фоне АРВ-терапии не исключены беременность и рождение ребенка (пациентке 35 лет), вместо долутегравира в качестве 3-го препарата рекомендуется назначать атазанавир или лопинавир, бустированные ритонавиром, или ралтегравир.
Контроль количества CD4+ -лимфоцитов, РНК ВИЧ-1, параметров общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи через 1, 2 мес лечения, далее - каждые 3-6 мес.
3. Лечение ХГС показано всем пациентам независимо от генотипа вируса, стадии фиброза и степени активности болезни печени. Основа терапии - назначение схемы из препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), в том числе на фоне АРВ-терапии. Необходимо учитывать возможное негативное взаимодействие АРВ-препаратов и ПППД. Состав предпочтительной схемы АРВ-терапии зависит от активности АЛТ и/или АСТ до начала лечения ХГС.
В соответствии с российскими рекомендациями, допускается включать в схему лечения ХГС препараты пегилированного интерферона-альфа в качестве альтернативного режима при отсутствии возможности проведения терапии только ПППД, как правило, у больных с уровнем CD4+ -лимфоцитов >350 клеток/мкл, поэтому терапию ХГС временно откладывают до повышения количества CD4+
-клеток, по крайней мере до достижения 350 клеток/мкл, и снижения вирусной нагрузки ВИЧ до неопределяемого уровня.
До начала терапии ХГС рекомендуется провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости, выполнить фиброэластометрию печени, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Далее необходимы контроль параметров клинического и биохимического анализа крови, определение РНК HCV по окончании курса лечения и через 12 нед наблюдения.


СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
Больной А., 25 лет, 2 года назад обратился в СПИД-центр для подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" (положительный результат исследования на анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ). Одновременно были выявлены анти-HCV. В СПИД-центре поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III). Рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ-1, CD4+ -лимфоциты, РНК HCV для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и уточнения анти-HCV статуса.
Пациент А. в течение 2 лет с момента первого обращения в СПИД-центре не наблюдался.
При самостоятельном обращении через 2 года была выявлена стадия ВИЧ-инфекции IVА (CD4+ -лимфоциты - 21%, 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 132 000 копий/мл) и хронический гепатит С (РНК HCV генотип 2; АЛТ - 31 МЕ/л; АСТ - 39 МЕ/л; общий билирубин - 15,3 мкмоль/л).
В связи с наличием в анамнезе оппортунистических заболеваний (эпизод опоясывающего лишая, бактериальная пневмония двукратно за год), снижением количества СD4+ -лимфоцитов и с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ начата антиретровирусная терапия (АРВТ). Назначены 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ламивудин, зидовудин) и атазанавир из группы ингибиторов протеазы ВИЧ. Лечение ХГС отложено до повышения количества СD4+ -лимфоцитов и снижения вирусной нагрузки ВИЧ до неопределяемого уровня.
Через 2 мес самостоятельно обратился с жалобами на желтушность склер на фоне проводимой терапии.
При осмотре: легкая желтушность конъюнктив. Патологии со стороны внутренних органов не найдено.
В анализах крови: эритроциты - 4,2×1012/л; гемоглобин - 12,8 г/л; лейкоциты - 7,8×109 /л; палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 29%, моноциты - 5%, эозинофилы - 3%, скорость оседания эритроцитов - 12 мм/ч. CD4+ -лимфоциты - 34%, 308 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 132 копии/мл; РНК HCV генотип 2; АЛТ - 34 МЕ/л; АСТ - 39 МЕ/л; общий билирубин - 65,3 мкмоль/л (в основном за счет несвязанной фракции).


Вопросы:
1. Эффективна ли проводимая АРВТ?
2. С чем связано появление желтухи?
3. Дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции?


Ответы к ситуационной клинической задаче 2
1. Учитывая повышение количества CD4+ -клеток и значительное снижение вирусной нагрузки ВИЧ, схему терапии ВИЧинфекции следует считать эффективной.
2. Гипербилирубинемия, обусловленная увеличением несвязанной фракции билирубина, - частое (у 84% пациентов) нежелательное явление при назначении атазанавира для терапии ВИЧ-инфекции, и у данного пациента она не связана с сопутствующим ХГС.
3. Терапию ВИЧ-инфекции следует продолжить. Рекомендуется тщательный мониторинг биохимических параметров крови 1 раз в 2 нед. Сохранение или увеличение общего билирубина потребует отмены атазанавира в схеме АРВ-терапии.


СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3
Пациент Б., 28 лет, обратился в СПИД-центр по поводу выявления анти-ВИЧ в сыворотке крови методом ИФА, с жалобами на боль за грудиной при глотании.
При осмотре: на слизистой ротовой полости и языка имеются налеты белого цвета (в виде творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки и неплотно прикрепленные к ней, выявлен гепатолиенальный синдром, наличие вторичных кожных знаков.
При обследовании: параметры клинического анализа крови и мочи в пределах нормальных значений. Анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ положительны. Число CD4+ -лимфоцитов - 21%, 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 140 000 копий/мл; обнаружены HBsAg, анти-HBe, ДНК HBV - 2,1×103 МЕ/мл, HBeAg не обнаружен. Общий белок - 68 г/л; альбумин - 36 г/л; АЛТ - 141 МЕ/л; АСТ - 139 МЕ/л; общий билирубин - 18,3 мкмоль/л.


Вопросы:
1. Определите стадию ВИЧ-инфекции. Симптомы какой оппортунистической инфекции имеются у пациента?
2. С чем связаны изменения в биохимическом анализе крови?
3. Напишите дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции и хронического гепатита В.
4. Представьте предпочтительную схему АРВТ для данного пациента.


Ответы к ситуационной клинической задаче 3
1. ВИЧ-инфекция, стадия IVВ, фаза прогрессирования вне АРВ-терапии (орофарингеальный кандидоз и, вероятно, эзофагит).
2. У пациента имеются клинико-лабораторные признаки хронической болезни печени (хронического HBeAg - негативного вирусного гепатита В).
3. Пациенту показано назначение АРВ-терапии, лечение хронического гепатита В. До начала лечения рекомендуется провести УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, фиброэластометрии печени, исследование сыворотки крови на анти-HDV. Анализы крови следует проводить каждые 3 мес в течение первого года, а затем каждые 6-12 мес. ДНК вируса гепатита В (ВГВ) следует определять каждые 3-6 мес в течение первого года, а затем каждые 12 мес. HBsAg следует проверять с интервалом в 12 мес, по крайней мере до исчезновения HBsAg.
4. Все пациенты с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ должны получать АРВ-терапию, включающую тенофовир, если только в анамнезе не было его непереносимости. При уровне активности АЛТ и/или АСТ >2,5 раза, превышающих верхнюю границу нормы (как в данной ситуации), рекомендуется назначать тенофовир с ламивудином или эмтрицитабином в сочетании с ингибитором интегразы, ингибитором протеазы или комбинированные препараты (элвитегравир/кобицистат/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин или биктегравир/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин). Назначение противогрибковой терапии.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»