Клинические задачи

Уважаемые читатели! Предлагаем тестовые задания для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 4, 2021) и на сайте нашего журнала https://infect-disjournal.ru/



Выберите один или несколько правильных ответов


1. Вирус SARS-CoV-2 относится к роду:
А. Alphacoronavirus.
Б. Betacoronavirus.
В. Gammacoronavirus.
Г. Deltacoronavirus.


2. Ведущий путь передачи SARS-CoV-2:
А. Водный.
Б. Парентеральный.
В. Воздушно-капельный.
Г. Половой.


3. Основная мишень SARS-CoV-2 в организме:
А. Альвеолярные клетки II типа.
Б. Клетки эпидермиса.
В. Олигодендроциты.
Г. Клетки мозгового вещества надпочечников.


4. "Цитокиновый шторм" при COVID-19 приводит к развитию:
А. Гиповолемического шока.
Б. Острого респираторного дистресс-синдрома.
В. Отека мозга.
Г. Гепатоцеллюлярной карциномы.


5. Клиническими проявлениями COVID-19 являются:
А. Частое мочеиспускание.
Б. Аносмия.
В. Бессонница.
Г. Сухой кашель.


6. Важным диагностическим симптомом COVID-19 является:
А. Дизартрия.
Б. Гипоксемия.
В. Желтуха.
Г. Диплопия.


7. Пациентам с подозрением на COVID-19-пневмонию
в обязательном порядке проводят:
А. Эзофагогастродуоденоскопию.
Б. Эхокардиографию.
В. Компьютерную томографию легких.
Г. Ультразвуковое исследование плевральных полостей.


8. Лабораторная диагностика COVID-19 включает:
А. Вирусологический метод.
Б. Выявление РНК вируса методом полимеразной цепной
реакции.
В. Определение антител методом иммуноферментного
анализа.
Г. Бактериологический метод.


9. Патогенетическое лечение COVID-19 включает:
А. Антибиотикотерапию.
Б. Назначение противовирусных препаратов.
В. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.
Г. Оксигенотерапию.


10. Специфическая профилактика COVID-19:
А. Вакцинопрофилактика.
Б. Введение плазмы реконвалесцентов COVID-19.
В. Введение нормального иммуноглобулина человека.
Г. Назначение противовирусных препаратов.


ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 2, 2021


СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1
Больная А., 35 лет, 3 мес назад обратилась в СПИД-центр для подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция": антитела к ВИЧ (анти-ВИЧ) по результатам иммуноферментного анализа (ИФА) положительны. В анамнезе у больной А. положительный результат определения анти-HCV.
При осмотре пациентки А. в СПИД-центре и на основании представленных результатов исследования предположили наличие ВИЧ-инфекции, впервые выявленной, стадия болезни не уточнена. Рекомендовано провести исследование на анти-ВИЧ методом иммуноблоттинга (ИБ), определение РНК ВИЧ-1 (количественный анализ), числа CD4+ - лимфоцитов, выявление РНК HCV (генотип вируса, количественный анализ) для определения тактики наблюдения и лечения.
Повторно обратилась в СПИД-центр после получения результатов лабораторного исследования. За это время, 2 мес назад, перенесла эпизод генерализованной герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи).
При осмотре: жалоб нет, патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено.
Результаты лабораторных методов обследования: параметры клинического анализа крови и мочи в пределах нормальных значений; анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ положительны; число CD4+ -лимфоцитов - 21%, 311 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 432 000 копий/мл (Roche, Amplicor); РНК HCV генотип 3а. Уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 41 МЕ/л; аспартатаминотрансферазы (АСТ) - 39 МЕ/л; общий билирубин - 18,3 мкмоль/л.


Вопросы:
1. Уточните диагноз пациентки А.
2. Определите тактику ведения основного заболевания.
3. Определите тактику ведения сопутствующего заболевания у пациентки А


Ответы к ситуационной клинической задаче 1
1. Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия IVА, ремиссия вне антиретровирусной (АРВ) терапии (генерализованная герпетическая инфекция в анамнезе).
Сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит С (ХГС).
2. Имеются показания для назначения АРВ-терапии ВИЧ-инфекции.
В соответствии с российскими рекомендациями по лечению ВИЧ-инфекции, предпочтительная схема (1-я линия) АРВ-терапии для пациентки следующая: назначение тенофовира или абакавира в сочетании с эмтрицитабином или ламивудином и третьим препаратом - долутегравиром.
Женщинам, у которых на фоне АРВ-терапии не исключены беременность и рождение ребенка (пациентке 35 лет), вместо долутегравира в качестве 3-го препарата рекомендуется назначать атазанавир или лопинавир, бустированные ритонавиром, или ралтегравир.
Контроль количества CD4+ -лимфоцитов, РНК ВИЧ-1, параметров общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи через 1, 2 мес лечения, далее - каждые 3-6 мес.
3. Лечение ХГС показано всем пациентам независимо от генотипа вируса, стадии фиброза и степени активности болезни печени. Основа терапии - назначение схемы из препаратов прямого противовирусного действия (ПППД), в том числе на фоне АРВ-терапии. Необходимо учитывать возможное негативное взаимодействие АРВ-препаратов и ПППД. Состав предпочтительной схемы АРВ-терапии зависит от активности АЛТ и/или АСТ до начала лечения ХГС.
В соответствии с российскими рекомендациями, допускается включать в схему лечения ХГС препараты пегилированного интерферона-альфа в качестве альтернативного режима при отсутствии возможности проведения терапии только ПППД, как правило, у больных с уровнем CD4+ -лимфоцитов >350 клеток/мкл, поэтому терапию ХГС временно откладывают до повышения количества CD4+
-клеток, по крайней мере до достижения 350 клеток/мкл, и снижения вирусной нагрузки ВИЧ до неопределяемого уровня.
До начала терапии ХГС рекомендуется провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости, выполнить фиброэластометрию печени, клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Далее необходимы контроль параметров клинического и биохимического анализа крови, определение РНК HCV по окончании курса лечения и через 12 нед наблюдения.


СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2
Больной А., 25 лет, 2 года назад обратился в СПИД-центр для подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" (положительный результат исследования на анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ). Одновременно были выявлены анти-HCV. В СПИД-центре поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III). Рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ-1, CD4+ -лимфоциты, РНК HCV для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и уточнения анти-HCV статуса.
Пациент А. в течение 2 лет с момента первого обращения в СПИД-центре не наблюдался.
При самостоятельном обращении через 2 года была выявлена стадия ВИЧ-инфекции IVА (CD4+ -лимфоциты - 21%, 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 132 000 копий/мл) и хронический гепатит С (РНК HCV генотип 2; АЛТ - 31 МЕ/л; АСТ - 39 МЕ/л; общий билирубин - 15,3 мкмоль/л).
В связи с наличием в анамнезе оппортунистических заболеваний (эпизод опоясывающего лишая, бактериальная пневмония двукратно за год), снижением количества СD4+ -лимфоцитов и с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ начата антиретровирусная терапия (АРВТ). Назначены 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ламивудин, зидовудин) и атазанавир из группы ингибиторов протеазы ВИЧ. Лечение ХГС отложено до повышения количества СD4+ -лимфоцитов и снижения вирусной нагрузки ВИЧ до неопределяемого уровня.
Через 2 мес самостоятельно обратился с жалобами на желтушность склер на фоне проводимой терапии.
При осмотре: легкая желтушность конъюнктив. Патологии со стороны внутренних органов не найдено.
В анализах крови: эритроциты - 4,2×1012/л; гемоглобин - 12,8 г/л; лейкоциты - 7,8×109 /л; палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 29%, моноциты - 5%, эозинофилы - 3%, скорость оседания эритроцитов - 12 мм/ч. CD4+ -лимфоциты - 34%, 308 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 132 копии/мл; РНК HCV генотип 2; АЛТ - 34 МЕ/л; АСТ - 39 МЕ/л; общий билирубин - 65,3 мкмоль/л (в основном за счет несвязанной фракции).


Вопросы:
1. Эффективна ли проводимая АРВТ?
2. С чем связано появление желтухи?
3. Дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции?


Ответы к ситуационной клинической задаче 2
1. Учитывая повышение количества CD4+ -клеток и значительное снижение вирусной нагрузки ВИЧ, схему терапии ВИЧинфекции следует считать эффективной.
2. Гипербилирубинемия, обусловленная увеличением несвязанной фракции билирубина, - частое (у 84% пациентов) нежелательное явление при назначении атазанавира для терапии ВИЧ-инфекции, и у данного пациента она не связана с сопутствующим ХГС.
3. Терапию ВИЧ-инфекции следует продолжить. Рекомендуется тщательный мониторинг биохимических параметров крови 1 раз в 2 нед. Сохранение или увеличение общего билирубина потребует отмены атазанавира в схеме АРВ-терапии.


СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3
Пациент Б., 28 лет, обратился в СПИД-центр по поводу выявления анти-ВИЧ в сыворотке крови методом ИФА, с жалобами на боль за грудиной при глотании.
При осмотре: на слизистой ротовой полости и языка имеются налеты белого цвета (в виде творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки и неплотно прикрепленные к ней, выявлен гепатолиенальный синдром, наличие вторичных кожных знаков.
При обследовании: параметры клинического анализа крови и мочи в пределах нормальных значений. Анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ положительны. Число CD4+ -лимфоцитов - 21%, 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 140 000 копий/мл; обнаружены HBsAg, анти-HBe, ДНК HBV - 2,1×103 МЕ/мл, HBeAg не обнаружен. Общий белок - 68 г/л; альбумин - 36 г/л; АЛТ - 141 МЕ/л; АСТ - 139 МЕ/л; общий билирубин - 18,3 мкмоль/л.


Вопросы:
1. Определите стадию ВИЧ-инфекции. Симптомы какой оппортунистической инфекции имеются у пациента?
2. С чем связаны изменения в биохимическом анализе крови?
3. Напишите дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции и хронического гепатита В.
4. Представьте предпочтительную схему АРВТ для данного пациента.


Ответы к ситуационной клинической задаче 3
1. ВИЧ-инфекция, стадия IVВ, фаза прогрессирования вне АРВ-терапии (орофарингеальный кандидоз и, вероятно, эзофагит).
2. У пациента имеются клинико-лабораторные признаки хронической болезни печени (хронического HBeAg - негативного вирусного гепатита В).
3. Пациенту показано назначение АРВ-терапии, лечение хронического гепатита В. До начала лечения рекомендуется провести УЗИ брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопии, фиброэластометрии печени, исследование сыворотки крови на анти-HDV. Анализы крови следует проводить каждые 3 мес в течение первого года, а затем каждые 6-12 мес. ДНК вируса гепатита В (ВГВ) следует определять каждые 3-6 мес в течение первого года, а затем каждые 12 мес. HBsAg следует проверять с интервалом в 12 мес, по крайней мере до исчезновения HBsAg.
4. Все пациенты с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ должны получать АРВ-терапию, включающую тенофовир, если только в анамнезе не было его непереносимости. При уровне активности АЛТ и/или АСТ >2,5 раза, превышающих верхнюю границу нормы (как в данной ситуации), рекомендуется назначать тенофовир с ламивудином или эмтрицитабином в сочетании с ингибитором интегразы, ингибитором протеазы или комбинированные препараты (элвитегравир/кобицистат/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин или биктегравир/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин). Назначение противогрибковой терапии.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»