Электрофизиологические, функциональные и морфометрические данные состояния зрительного нерва у больных гнойными менингитами в периоде реконвалесценции

Резюме

Цель - оценка состояния диска зрительного нерва у пациентов с гнойными менигитами в период реконвалесценции.

Материал и методы. Обследованы 69 пациентов: основная группа - 48 человек с верифицированным диагнозом "гнойный менингит" (ГМ), пролечившиеся в инфекционном отделении ГБУ РО "ОКБ им. Н.А. Семашко" (Рязань); группа контроля - 20 условно здоровых добровольцев без неврологической, офтальмологической и отоларингологической патологии. Больных дважды осматривал офтальмолог с визуальным осмотром диска зрительного нерва (ДЗН): в острый и катамнестический период с момента выписки из стационара до 3 мес включительно. В период реконвалесценции пациентам проводили морфометрическое исследование ДЗН при помощи оптического когерентного томографа (ОКТ, OCT Stratus, Германия). Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) зрительного нерва проведено с использованием электроретинографии и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при помощи комплексного нейрофизиологического оборудования.

Результаты. Анализ клинико-неврологической симптоматики у больных гнойными менингитами в период реконвалесценции показал высокую частоту жалоб на светочувствительность - 89,9%. Установлена большая частота (18,4%) обнаружения застойных явлений ДЗН в период реконвалесценции (в течение 3 мес с момента выписки из стационара) у больных, перенесших гнойный менингит. По данным периметрии в период катамнеза обнаружено достоверное снижение светочувствительности у 90% пациентов основной группы (р<0,01). Показатели морфометрического исследования ДЗН при помощи оптического когерентного томографа (ОКТ) изменены у 60% пациентов с ГМ в период реконвалесценции. В основной группе у 87,5% пациентов выявлены нарушения зрительной афферентации по данным параметров ЗВП и электроретинографии.

Заключение. Проведенный анализ результатов исследования ДЗН у больных гнойными менингитами в период реконвалесценции позволяет рекомендовать комплекс функционального исследования, ЭФИ, и ОКТ зрительного нерва с целью диагностики и коррекции зрительных расстройств у данных пациентов.

Ключевые слова:гнойные менингиты, поражение зрительного нерва

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хасанова Л.А., Мартынов В.А.; сбор и обработка материала - Хасанова Л.А.; статистическая обработка - Хасанова Л.А..; написание текста - Хасанова Л.А..; редактирование - Мартынов В.А., Хасанова Г.М., Тутельян А.В.

Для цитирования: Хасанова Л.А., Мартынов В.А., Хасанова Г.М., Тутельян А.В. Электрофизиологические, функциональные и морфометрические данные состояния зрительного нерва у больных гнойными менингитами в периоде реконвалесценции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 3. С. 67-73. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-3-67-73

Согласно опубликованным данным, помимо неврологических осложнений, в исходе гнойных менингитов выявляют офтальмологические изменения, такие как застойный диск зрительного нерва, изолированное воспаление сетчатки, метастатический ретинит и дистонию сосудов глазного дна [1-3].

В остром периоде у пациентов с гнойными менингитами (ГМ) офтальмоскопия глазного дна может выявить застойные явления диска зрительного нерва (ДЗН) [4, 5]. Застойные явления глазного дна у больных ГМ в острый период заболевания зарубежные авторы соотносят с повышением внутричерепного давления [6, 7]. Однако наблюдение за больными ГМ в катамнестический период, как правило, не включает мониторинг изменений зрительных функций [7].

Можно полагать, что изменения глазного дна у пациентов с ГМ ассоциированы с гемодинамическими и структурными изменениями зрительного нерва.

Существенный вклад в диагностику нейроофтальмологических нарушений вносит использование современного метода - оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ позволяет детально изучить морфологические изменения слоя нервных волокон, а также оценить количественные параметры ДЗН [7, 8].

В ряде зарубежных работ, посвященных изучению идиопатического отека зрительного нерва с помощью ОКТ, приводятся данные о влиянии предшествующей нейроинфекционной патологии на зрительный нерв [9]. Однако подобные исследования у больных гнойными и серозными менингитами в периоде реконвалесценции немногочисленны [7-9].

Нейроинфекционный процесс ассоциирован с изменением состояния ДЗН, в связи с чем у больных ГМ возможно использование современных нейроофтальмологических методов: ОКТ, статической и динамической периметрии, ЗВП и электроретинографии.

Цель исследования - оценка состояния диска зрительного нерва у пациентов с ГМ в период реконвалесценции.

Материал и методы

Обследованы 69 пациентов: основная группа - 48 человек, пролечившихся в инфекционном отделении ГБУ РО "ОКБ им. Н.А. Семашко" (Рязань) с верифицированным диагнозом ГМ; группа контроля - 21 условно здоровый доброволец без неврологической, офтальмологической и оторинологической патологии. Возраст обследуемых составлял от 18 до 60 лет. Средний возраст больных - 39,5±12,4 года (нормальность распределения выборки по возрасту Критерий Шапиро-Уилка, p=0,047). Обследуемые пациенты поступали в стационар на 1-3-й день от начала заболевания. Тяжелое течение инфекции отмечено у 54,2% (у 26 из 48 пациентов), остальные среднетяжелого течения (n=22). Этиология ГМ была представлена пневмококковой (n=7), стафилококковой (n=3), менингококковой (n=9) и неуточненной (n=29) формами. Группу контроля составляли исследуемые без нейроинфекционной, офтальмологической и оторинологической патологии (n=21). Средний возраст группы контроля - 35,2±11,2 года (нормальность распределения выборки по возрасту, критерий Шапиро-Уилка, p=0,0104). Перед проведением исследования все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: сопутствующая офтальмологическая патология, возраст моложе 18 и старше 60 лет, противопоказания к проведению комплексного офтальмологического исследования.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Проведены 2 осмотра офтальмологом (в день поступления в стационар и перед проведением ОКТ в период реконвалесценции) с целью определения остроты зрения, проведения периметрии статическим и кинетическим методом (OCTOPUS, Швейцария), визуального осмотра ДЗН с помощью прямого офтальмоскопа): в острый и катамнестический период реконвалесценции. В катамнестический период реконвалесценции (с момента выписки из стационара до 3 мес включительно) пациентам однократно проведено морфометрическое исследование ДЗН с применением оптического когерентного томографа (OCT Stratus, Германия). Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) зрительного нерва проведено с помощью электроретинографии и с применением зрительных вызванных потенциалов (Нейрософт, Иваново, Россия). Параметры периметрии были анализированы по следующим показателям: средний показатель светочувствительности сетчатки (MS) в децибелах (дБ), среднее отклонение светочувствительности сетчатки от возраста, обследуемого (MD) в децибелах (дБ) и вариабельность дефектов, sLV.

Морфометрический анализ ДЗН проводили с применением ОКТ. Оценивали следующие параметры: интeгрaльный oбъeм нeйрoрeтинальнoго пoяска - vertical integrated rim area (Vоl., мм3); интeгрaльнaя плoщaдь нeйрoретинальнoго пoяскa - horizontal intеrgated rim width (Arеa, мм2); плoщaдь дискa зритeльного нeрва - disс аreа (мм2); плoщaдь экскaвaции - сup аrea (мм2); плoщaдь нeйрoрeтинального пoяска - rim аreа (мм2); сooтношeние площaди дискa зритeльного нeрвa к плoщaди экскaвaции - сup/disс аrea rаtio; сooтношение гoризонтaльного диaмeтра экскaвaции к диaмeтру дискa зритeльнoго нeрвa - сup/disс horizontal ratiо; сooтношение вeртикaльнoго диaмeтра экскaвaции к диaмeтру дискa зритeльнoго нeрвa - сup/disc vertical rаtio; зaключeниe врaчa пo рeзультaтaм oбслeдoвaния.

В ходе анализа параметров электрофизиологического состояния зрительного нерва учтены следующие показатели: амплитуда и латентность αи β-волн электроретинограмм, а также показатели зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на рeвeрсивный шaхмaтный пaттeрн: лaтентность N75 (17-е поле по Бродману - проeкция гeнeрaции кoнвeкситальной oбласти), P100 (17-18-е пoле - гeнeрация в кoрe стриaтумa) и N145 (пoля 18 и 19 - гeнeрaция прoeкции oбласти зрительного анализатора), aмплитудa N75-P100 и P100-N145.

Дизайн исследования составлен согласно рекомендациям STROBE для обсервационных проспективных открытых когортных исследований [10]. Статистическая обработка проведена с учетом количественных признаков. Нормальность распределения признака оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При сравнительном анализе 2 групп несвязанных совокупностей при нормальном распределении рассчитывали t-критерий Стьюдента, при анализе признака в любом распределении использовали критерий χ2 Пирсона. В группе сравнения по рекомендациям STROBE, учитывая поперечное исследование когортной группы для выявления связи между признаками, применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена [10]. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Statistica 5.0. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Таблица 1. Распределение клинико-неврологической симптоматики резидуального периода у больных гнойными менингитами (n=49)

Результаты и обсуждение

В результате анализа клинико-неврологической симптоматики у больных ГМ в период реконвалесценции выявлена высокая частота жалоб на светочувствительность (89,9%) и головную боль при смене погоды (51,0%). В основной группе частота симптомов впервые возникшей в период реконвалесценции головной боли и нарушения сна составила по 34,7% (табл. 1).

В ходе анализа результатов офтальмологического обследования было выявлено, что острота зрения (по таблице Сивцева-Головина) у больных ГМ составила в среднем 0,98±0,02, а в группе контроля - 1,0.

Прямая и обратная офтальмоскопии ДЗН у больных основной группы в остром периоде болезни выявила признаки застойных явлений в 40,8% случаев (из них 50% с тяжелым течением, 50% средней тяжести) и впервые диагностированную глаукому у 1 пациента (больной, 59 лет, с ГМ неуточненной этиологии средней степени тяжести). При обследовании этих же пациентов в динамике признаки застойных явлений ДЗН обнаружены у 18,4% пациентов с перенесенным ГМ тяжелого течения (рис. 1). В группе контроля застойных явлений ДЗН не обнаружено.

Анализ данных периметрии у больных ГМ и группы контроля выявил депрессию показателя MS у 80% (39) больных [из них 51,3% (20) - со среднетяжелым, 48,7% (19) - с тяжелым течением) (χ2=75,2, р<0,01)], увеличение показателя MD у 90% (35) больных [из них 45,7% (16) - со среднетяжелым, 54,3% (19) - с тяжелым течением) (χ2=79,8, р<0,01)], и увеличение показателя sLV у 100% обследуемых (χ2=73,8, р<0,05) (рис. 2).

Динамическая оценка периметрических показателей MS, MD и sLV в основной группе выявила прямую корреляционную связь восстановления MS - показателя светочувствительности со временем (до 3 мес со дня выписки) (коэффициент Спирмена 0,82; р<0,05). С возрастом обследуемых светочувствительность восстанавливалась дольше (коэффициент Спирмена 0,84; р<0,05). У обследуемых в основной группе в течение 3 мес обсервационного наблюдения показатель MS не нормализовался.

Рис. 1. Офтальмоскопическая динамика глазного дна у больных гнойными менингитами

Здесь и на рис. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Рис. 2. Периметрические показатели у пациентов с гнойными менингитами в период реконвалесценции и в группе контроля (критерий χ2)

Таблица 2. Результаты оптической когерентной томографии (ОКТ) зрительного нерва у больных гнойными менингитами и группы контроля

По результатам заключения ОКТ зрительного нерва у 59,2% (29) обследованных больных ГМ выявлено уменьшение экскавации СПВС (19 - тяжелого, 10 - среднетяжелого течения). В контрольной группе на ОКТ изменений со стороны зрительного нерва не обнаружено (табл. 2).

Оценка параметров морфометрии выявила статистически значимое уменьшение показателя Rim Area (р<0,05), увеличение показателя Cup/Disc Area Ratio) (р<0,05), увеличение Cup/Disc Vert. Ratio (р<0,05). Все вышеприведенные изменения показателей указывают на уплощение экскавации ДЗН (рис. 3).

Корреляционный анализ между изменениями морфометрических показателей ДЗН и зафиксированными застойными явлениями ДЗН в остром периоде в основной группе выявил сильную прямую корреляционную связь для всех морфометрических показателей глазного дна (критерий Спирмена 0,93; р<0,01).

Определение наличия корреляционной связи между морфометрическими показателями ДЗН и тяжестью течения ГМ в основной группе статистически значимой корреляционной связи не выявило. Также не выявлена корреляционная связь между показателями остроты зрения в динамике с учетом контрольных точек катамнестического наблюдения. Однако параметры морфометрии, свидетельствующие об уплощении ДЗН у пациентов с ГМ, не нормализовались в течение 3 мес катамнестического периода.

Оценка параметров ЗВП в группе сравнения выявила депрессию латентности N145 у 75% пациентов в сравнении с группой контроля (χ2=75,7, р<0,01). Различия показателей амплитуды ЗВП зрительного нерва в группе контроля и основной группе были статистически не значимы.

Корреляционный анализ параметров амплитуд и латентностей ЗВП показал статистически значимую корреляционную связь снижения параметров амплитуды P100-N145 и удлинения латентности P100 у больных ГМ с диагностированными застойными явлениями ДЗН в остром периоде заболевания (коэффициент Спирмена 0,84; р<0,05) и в катамнестический период (коэффициент Спирмена 0,9; р<0,01). Оценка корреляционных связей между параметрами ЗВП в основной группе, тяжестью течения острого периода и остроты зрения не выявила статистически значимых зависимостей.

Оценка показателей ЭРГ в основной группе и в группе контроля демонстрирует значимое увеличение латентного периода α-волн у 50% пациентов тяжелого течения (χ2=80,3, р<0,01), увеличение β-волн 87,5% обследуемых (71,0% тяжелого течения, 29,0% среднетяжелого течения) (χ2=79,6, р<0,01) и депрессия амплитуды α-волны у 37,5% пациентов (с тяжелым течением) (χ2=72,1, р<0,05).

Оценка корреляционных связей показателей амплитуд и латентностей электроретинограммы в основной группе выявила статистически значимую связь амплитуды α-волн с тяжестью ГМ (коэффициент Спирмена 0,81; р<0,05) и диагностированными застойными ДЗН в остром периоде (коэффициент Спирмена 0,84; р<0,01), а также связь увеличения амплитуды αи β-волн с диагностированными застойными ДЗН в катамнестический период (коэффициент Спирмена 0,82; р<0,05). Статистически значимых корреляционных связей изменения показателей ЭРГ в основной группе с возрастом, остротой зрения и длительности наблюдаемого обсервационного периода не определено.

Рис. 3. Показатели морфометрии по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) у больных основной группы и в группе контроля

Заключение

Таким образом, анализ клинико-неврологической симптоматики у больных ГМ в период реконвалесценции показал высокую частоту (89,9%) жалоб на светочувствительность. Оценка результатов офтальмологического обследования при ГМ выявила диагностированные застойные ДЗН у 18,4% пациентов с перенесенным ГМ тяжелого течения до 3 мес катамнестического периода. Оценка периметрических параметров светочувствительности выявила их статистически значимое снижение у 90% пациентов в сравнении с группой контроля. Выявлены статистически значимая прямая корреляционная связь восстановления показателей светочувствительности со временем катамнестического периода и более долгое восстановление светочувствительности у возрастных пациентов. Морфометрические показатели по данным ОКТ в основной группе, указывающие на уплощение экскавации ДЗН у 60% пациентов, коррелировали с зафиксированными застойными явлениями ДЗН в острый период (критерий Спирмена 0,93; р<0,01), что может помочь раскрыть тонкости патогенеза офтальмологических изменений ДЗН у пациентов ГМ и требует дальнейшего исследования этого явления. Регистрируемое уплощение экскавации ДЗН у больных ГМ в различные сроки катамнестического периода свидетельствует о длительном периоде восстановления диагностируемых показателей (более 3 мес катамнеза). Оценка параметров ЗВП и ЭРГ в основной группе выявила нарушение зрительной афферентации по данным ЗВП у 75% обследуемых и по данным ЭРГ у 87,5% пациентов ГМ. Изменения параметров потенциалов ЭРГ были статистически значимыми, в отличие от изменений параметров ЗВП, что можно учитывать в дальнейших исследованиях нарушении афферентации зрительного нерва у больных ГМ.

Проведенный анализ результатов исследования ДЗН у больных ГМ в период реконвалесценции позволяет рекомендовать комплекс функционального исследования, ЭФИ и ОКТ зрительного нерва с целью диагностики и коррекции зрительных расстройств у данных пациентов.

1. Кубраков К.М., Семенов В.М., Маршалко О.В. и др. Этиологическая структура и антибактериальная терапия гнойных менингитов у неврологических пациентов // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27, № 1. C. 20-29.

2. Савко В.В., Нарицина Н.И., Коновалова Н.В. и др. Клиническая оценка изменений глазного дна при застойном диске зрительного нерва // Офтальмологический журнал. 2010. № 2. С. 80-83.

3. Густов А.В., Тахтаев Ю.В., Сигрианский К.И., Мурзин В.А. Практическая нейроофтальмология : руководство для врачей; 2-е изд., перераб. Нижний Новгород : НГМА, 2011.

4. Бабаян Г.Б., Зорин Р.А., Пшенников А.С. и др. Предикторы неврологического дефицита при гемодинамически значимых стенозах сонных и позвоночных артерий // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2019. Т. 7, № 4. С. 533-540.

5. Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Карасева Е.А. и др. Осложнения бактериальных менингитов // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 1. С. 54-59.

6. Beal J.C. Increased intracranial pressure in the setting of enterovirus and other viral meningitides // Neurol. Res Int. 2017. Vol. 2017. Article ID 2854043. DOI: https://doi.org/10.1155/2017/2854043

7. Costello F. Optical coherence tomography in neuro-ophthalmology // Neurol. Clin. 2017. Vol. 35, N 1. P. 153-163.

8. Verma R., Sarkar S., Garg R.K. et al. Ophthalmological manifestation in patients of tuberculous meningitis // QJM. 2019. Vol. 1, N 6. P. 409-419.

9. Amour M., Matuja S.S., Chin J.H. Medical management of acute loss of vision in tuberculous meningitis: a case report // J. Clin. Tuberc. Other Mycobact. Dis. 2020. Vol. 19. Article ID 100145.

10. Середа А.П., Андрианова М.А. Рекомендации по оформлению дизайна исследования // Травматология и ортопедия России. 2019. Т. 25, № 3. С. 165-184.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века"

ДЕТИ. ОБЩЕСТВО. БУДУЩЕЕ. III Конгресс "Психическое здоровье человека XXI века" Более 10 тысяч медицинских и немедицинских специалистов в сфере охраны психического здоровья, а также представителей социально-ориентированных НКО, деловых кругов, СМИ из 37 стран стали...

II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста".

Пресс-релиз 21 и 22 октября 2021 года состоится II Национальный междисциплинарный конгресс "Времена года. Женское здоровье от юного до серебряного и золотого возраста" . Конгресс будет посвящен 20-летию Российской Ассоциации Маммологов и 15-летию первой кафедры клинической...

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее"

VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии. Настоящее и будущее" 4-5 декабря 2021 года состоится Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием VIII Байкальские офтальмологические чтения "Визуализация в офтальмологии....


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»