Электрофизиологические, функциональные и морфометрические данные состояния зрительного нерва у больных гнойными менингитами в периоде реконвалесценции

Резюме

Цель - оценка состояния диска зрительного нерва у пациентов с гнойными менигитами в период реконвалесценции.

Материал и методы. Обследованы 69 пациентов: основная группа - 48 человек с верифицированным диагнозом "гнойный менингит" (ГМ), пролечившиеся в инфекционном отделении ГБУ РО "ОКБ им. Н.А. Семашко" (Рязань); группа контроля - 20 условно здоровых добровольцев без неврологической, офтальмологической и отоларингологической патологии. Больных дважды осматривал офтальмолог с визуальным осмотром диска зрительного нерва (ДЗН): в острый и катамнестический период с момента выписки из стационара до 3 мес включительно. В период реконвалесценции пациентам проводили морфометрическое исследование ДЗН при помощи оптического когерентного томографа (ОКТ, OCT Stratus, Германия). Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) зрительного нерва проведено с использованием электроретинографии и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при помощи комплексного нейрофизиологического оборудования.

Результаты. Анализ клинико-неврологической симптоматики у больных гнойными менингитами в период реконвалесценции показал высокую частоту жалоб на светочувствительность - 89,9%. Установлена большая частота (18,4%) обнаружения застойных явлений ДЗН в период реконвалесценции (в течение 3 мес с момента выписки из стационара) у больных, перенесших гнойный менингит. По данным периметрии в период катамнеза обнаружено достоверное снижение светочувствительности у 90% пациентов основной группы (р<0,01). Показатели морфометрического исследования ДЗН при помощи оптического когерентного томографа (ОКТ) изменены у 60% пациентов с ГМ в период реконвалесценции. В основной группе у 87,5% пациентов выявлены нарушения зрительной афферентации по данным параметров ЗВП и электроретинографии.

Заключение. Проведенный анализ результатов исследования ДЗН у больных гнойными менингитами в период реконвалесценции позволяет рекомендовать комплекс функционального исследования, ЭФИ, и ОКТ зрительного нерва с целью диагностики и коррекции зрительных расстройств у данных пациентов.

Ключевые слова:гнойные менингиты, поражение зрительного нерва

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хасанова Л.А., Мартынов В.А.; сбор и обработка материала - Хасанова Л.А.; статистическая обработка - Хасанова Л.А..; написание текста - Хасанова Л.А..; редактирование - Мартынов В.А., Хасанова Г.М., Тутельян А.В.

Для цитирования: Хасанова Л.А., Мартынов В.А., Хасанова Г.М., Тутельян А.В. Электрофизиологические, функциональные и морфометрические данные состояния зрительного нерва у больных гнойными менингитами в периоде реконвалесценции // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 3. С. 67-73. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-3-67-73

Согласно опубликованным данным, помимо неврологических осложнений, в исходе гнойных менингитов выявляют офтальмологические изменения, такие как застойный диск зрительного нерва, изолированное воспаление сетчатки, метастатический ретинит и дистонию сосудов глазного дна [1-3].

В остром периоде у пациентов с гнойными менингитами (ГМ) офтальмоскопия глазного дна может выявить застойные явления диска зрительного нерва (ДЗН) [4, 5]. Застойные явления глазного дна у больных ГМ в острый период заболевания зарубежные авторы соотносят с повышением внутричерепного давления [6, 7]. Однако наблюдение за больными ГМ в катамнестический период, как правило, не включает мониторинг изменений зрительных функций [7].

Можно полагать, что изменения глазного дна у пациентов с ГМ ассоциированы с гемодинамическими и структурными изменениями зрительного нерва.

Существенный вклад в диагностику нейроофтальмологических нарушений вносит использование современного метода - оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ позволяет детально изучить морфологические изменения слоя нервных волокон, а также оценить количественные параметры ДЗН [7, 8].

В ряде зарубежных работ, посвященных изучению идиопатического отека зрительного нерва с помощью ОКТ, приводятся данные о влиянии предшествующей нейроинфекционной патологии на зрительный нерв [9]. Однако подобные исследования у больных гнойными и серозными менингитами в периоде реконвалесценции немногочисленны [7-9].

Нейроинфекционный процесс ассоциирован с изменением состояния ДЗН, в связи с чем у больных ГМ возможно использование современных нейроофтальмологических методов: ОКТ, статической и динамической периметрии, ЗВП и электроретинографии.

Цель исследования - оценка состояния диска зрительного нерва у пациентов с ГМ в период реконвалесценции.

Материал и методы

Обследованы 69 пациентов: основная группа - 48 человек, пролечившихся в инфекционном отделении ГБУ РО "ОКБ им. Н.А. Семашко" (Рязань) с верифицированным диагнозом ГМ; группа контроля - 21 условно здоровый доброволец без неврологической, офтальмологической и оторинологической патологии. Возраст обследуемых составлял от 18 до 60 лет. Средний возраст больных - 39,5±12,4 года (нормальность распределения выборки по возрасту Критерий Шапиро-Уилка, p=0,047). Обследуемые пациенты поступали в стационар на 1-3-й день от начала заболевания. Тяжелое течение инфекции отмечено у 54,2% (у 26 из 48 пациентов), остальные среднетяжелого течения (n=22). Этиология ГМ была представлена пневмококковой (n=7), стафилококковой (n=3), менингококковой (n=9) и неуточненной (n=29) формами. Группу контроля составляли исследуемые без нейроинфекционной, офтальмологической и оторинологической патологии (n=21). Средний возраст группы контроля - 35,2±11,2 года (нормальность распределения выборки по возрасту, критерий Шапиро-Уилка, p=0,0104). Перед проведением исследования все пациенты подписали добровольное информированное согласие.

Критерии исключения: сопутствующая офтальмологическая патология, возраст моложе 18 и старше 60 лет, противопоказания к проведению комплексного офтальмологического исследования.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России. Проведены 2 осмотра офтальмологом (в день поступления в стационар и перед проведением ОКТ в период реконвалесценции) с целью определения остроты зрения, проведения периметрии статическим и кинетическим методом (OCTOPUS, Швейцария), визуального осмотра ДЗН с помощью прямого офтальмоскопа): в острый и катамнестический период реконвалесценции. В катамнестический период реконвалесценции (с момента выписки из стационара до 3 мес включительно) пациентам однократно проведено морфометрическое исследование ДЗН с применением оптического когерентного томографа (OCT Stratus, Германия). Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) зрительного нерва проведено с помощью электроретинографии и с применением зрительных вызванных потенциалов (Нейрософт, Иваново, Россия). Параметры периметрии были анализированы по следующим показателям: средний показатель светочувствительности сетчатки (MS) в децибелах (дБ), среднее отклонение светочувствительности сетчатки от возраста, обследуемого (MD) в децибелах (дБ) и вариабельность дефектов, sLV.

Морфометрический анализ ДЗН проводили с применением ОКТ. Оценивали следующие параметры: интeгрaльный oбъeм нeйрoрeтинальнoго пoяска - vertical integrated rim area (Vоl., мм3); интeгрaльнaя плoщaдь нeйрoретинальнoго пoяскa - horizontal intеrgated rim width (Arеa, мм2); плoщaдь дискa зритeльного нeрва - disс аreа (мм2); плoщaдь экскaвaции - сup аrea (мм2); плoщaдь нeйрoрeтинального пoяска - rim аreа (мм2); сooтношeние площaди дискa зритeльного нeрвa к плoщaди экскaвaции - сup/disс аrea rаtio; сooтношение гoризонтaльного диaмeтра экскaвaции к диaмeтру дискa зритeльнoго нeрвa - сup/disс horizontal ratiо; сooтношение вeртикaльнoго диaмeтра экскaвaции к диaмeтру дискa зритeльнoго нeрвa - сup/disc vertical rаtio; зaключeниe врaчa пo рeзультaтaм oбслeдoвaния.

В ходе анализа параметров электрофизиологического состояния зрительного нерва учтены следующие показатели: амплитуда и латентность αи β-волн электроретинограмм, а также показатели зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на рeвeрсивный шaхмaтный пaттeрн: лaтентность N75 (17-е поле по Бродману - проeкция гeнeрaции кoнвeкситальной oбласти), P100 (17-18-е пoле - гeнeрация в кoрe стриaтумa) и N145 (пoля 18 и 19 - гeнeрaция прoeкции oбласти зрительного анализатора), aмплитудa N75-P100 и P100-N145.

Дизайн исследования составлен согласно рекомендациям STROBE для обсервационных проспективных открытых когортных исследований [10]. Статистическая обработка проведена с учетом количественных признаков. Нормальность распределения признака оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. При сравнительном анализе 2 групп несвязанных совокупностей при нормальном распределении рассчитывали t-критерий Стьюдента, при анализе признака в любом распределении использовали критерий χ2 Пирсона. В группе сравнения по рекомендациям STROBE, учитывая поперечное исследование когортной группы для выявления связи между признаками, применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена [10]. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программ Statistica 5.0. Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Таблица 1. Распределение клинико-неврологической симптоматики резидуального периода у больных гнойными менингитами (n=49)

Результаты и обсуждение

В результате анализа клинико-неврологической симптоматики у больных ГМ в период реконвалесценции выявлена высокая частота жалоб на светочувствительность (89,9%) и головную боль при смене погоды (51,0%). В основной группе частота симптомов впервые возникшей в период реконвалесценции головной боли и нарушения сна составила по 34,7% (табл. 1).

В ходе анализа результатов офтальмологического обследования было выявлено, что острота зрения (по таблице Сивцева-Головина) у больных ГМ составила в среднем 0,98±0,02, а в группе контроля - 1,0.

Прямая и обратная офтальмоскопии ДЗН у больных основной группы в остром периоде болезни выявила признаки застойных явлений в 40,8% случаев (из них 50% с тяжелым течением, 50% средней тяжести) и впервые диагностированную глаукому у 1 пациента (больной, 59 лет, с ГМ неуточненной этиологии средней степени тяжести). При обследовании этих же пациентов в динамике признаки застойных явлений ДЗН обнаружены у 18,4% пациентов с перенесенным ГМ тяжелого течения (рис. 1). В группе контроля застойных явлений ДЗН не обнаружено.

Анализ данных периметрии у больных ГМ и группы контроля выявил депрессию показателя MS у 80% (39) больных [из них 51,3% (20) - со среднетяжелым, 48,7% (19) - с тяжелым течением) (χ2=75,2, р<0,01)], увеличение показателя MD у 90% (35) больных [из них 45,7% (16) - со среднетяжелым, 54,3% (19) - с тяжелым течением) (χ2=79,8, р<0,01)], и увеличение показателя sLV у 100% обследуемых (χ2=73,8, р<0,05) (рис. 2).

Динамическая оценка периметрических показателей MS, MD и sLV в основной группе выявила прямую корреляционную связь восстановления MS - показателя светочувствительности со временем (до 3 мес со дня выписки) (коэффициент Спирмена 0,82; р<0,05). С возрастом обследуемых светочувствительность восстанавливалась дольше (коэффициент Спирмена 0,84; р<0,05). У обследуемых в основной группе в течение 3 мес обсервационного наблюдения показатель MS не нормализовался.

Рис. 1. Офтальмоскопическая динамика глазного дна у больных гнойными менингитами

Здесь и на рис. 2: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

Рис. 2. Периметрические показатели у пациентов с гнойными менингитами в период реконвалесценции и в группе контроля (критерий χ2)

Таблица 2. Результаты оптической когерентной томографии (ОКТ) зрительного нерва у больных гнойными менингитами и группы контроля

По результатам заключения ОКТ зрительного нерва у 59,2% (29) обследованных больных ГМ выявлено уменьшение экскавации СПВС (19 - тяжелого, 10 - среднетяжелого течения). В контрольной группе на ОКТ изменений со стороны зрительного нерва не обнаружено (табл. 2).

Оценка параметров морфометрии выявила статистически значимое уменьшение показателя Rim Area (р<0,05), увеличение показателя Cup/Disc Area Ratio) (р<0,05), увеличение Cup/Disc Vert. Ratio (р<0,05). Все вышеприведенные изменения показателей указывают на уплощение экскавации ДЗН (рис. 3).

Корреляционный анализ между изменениями морфометрических показателей ДЗН и зафиксированными застойными явлениями ДЗН в остром периоде в основной группе выявил сильную прямую корреляционную связь для всех морфометрических показателей глазного дна (критерий Спирмена 0,93; р<0,01).

Определение наличия корреляционной связи между морфометрическими показателями ДЗН и тяжестью течения ГМ в основной группе статистически значимой корреляционной связи не выявило. Также не выявлена корреляционная связь между показателями остроты зрения в динамике с учетом контрольных точек катамнестического наблюдения. Однако параметры морфометрии, свидетельствующие об уплощении ДЗН у пациентов с ГМ, не нормализовались в течение 3 мес катамнестического периода.

Оценка параметров ЗВП в группе сравнения выявила депрессию латентности N145 у 75% пациентов в сравнении с группой контроля (χ2=75,7, р<0,01). Различия показателей амплитуды ЗВП зрительного нерва в группе контроля и основной группе были статистически не значимы.

Корреляционный анализ параметров амплитуд и латентностей ЗВП показал статистически значимую корреляционную связь снижения параметров амплитуды P100-N145 и удлинения латентности P100 у больных ГМ с диагностированными застойными явлениями ДЗН в остром периоде заболевания (коэффициент Спирмена 0,84; р<0,05) и в катамнестический период (коэффициент Спирмена 0,9; р<0,01). Оценка корреляционных связей между параметрами ЗВП в основной группе, тяжестью течения острого периода и остроты зрения не выявила статистически значимых зависимостей.

Оценка показателей ЭРГ в основной группе и в группе контроля демонстрирует значимое увеличение латентного периода α-волн у 50% пациентов тяжелого течения (χ2=80,3, р<0,01), увеличение β-волн 87,5% обследуемых (71,0% тяжелого течения, 29,0% среднетяжелого течения) (χ2=79,6, р<0,01) и депрессия амплитуды α-волны у 37,5% пациентов (с тяжелым течением) (χ2=72,1, р<0,05).

Оценка корреляционных связей показателей амплитуд и латентностей электроретинограммы в основной группе выявила статистически значимую связь амплитуды α-волн с тяжестью ГМ (коэффициент Спирмена 0,81; р<0,05) и диагностированными застойными ДЗН в остром периоде (коэффициент Спирмена 0,84; р<0,01), а также связь увеличения амплитуды αи β-волн с диагностированными застойными ДЗН в катамнестический период (коэффициент Спирмена 0,82; р<0,05). Статистически значимых корреляционных связей изменения показателей ЭРГ в основной группе с возрастом, остротой зрения и длительности наблюдаемого обсервационного периода не определено.

Рис. 3. Показатели морфометрии по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) у больных основной группы и в группе контроля

Заключение

Таким образом, анализ клинико-неврологической симптоматики у больных ГМ в период реконвалесценции показал высокую частоту (89,9%) жалоб на светочувствительность. Оценка результатов офтальмологического обследования при ГМ выявила диагностированные застойные ДЗН у 18,4% пациентов с перенесенным ГМ тяжелого течения до 3 мес катамнестического периода. Оценка периметрических параметров светочувствительности выявила их статистически значимое снижение у 90% пациентов в сравнении с группой контроля. Выявлены статистически значимая прямая корреляционная связь восстановления показателей светочувствительности со временем катамнестического периода и более долгое восстановление светочувствительности у возрастных пациентов. Морфометрические показатели по данным ОКТ в основной группе, указывающие на уплощение экскавации ДЗН у 60% пациентов, коррелировали с зафиксированными застойными явлениями ДЗН в острый период (критерий Спирмена 0,93; р<0,01), что может помочь раскрыть тонкости патогенеза офтальмологических изменений ДЗН у пациентов ГМ и требует дальнейшего исследования этого явления. Регистрируемое уплощение экскавации ДЗН у больных ГМ в различные сроки катамнестического периода свидетельствует о длительном периоде восстановления диагностируемых показателей (более 3 мес катамнеза). Оценка параметров ЗВП и ЭРГ в основной группе выявила нарушение зрительной афферентации по данным ЗВП у 75% обследуемых и по данным ЭРГ у 87,5% пациентов ГМ. Изменения параметров потенциалов ЭРГ были статистически значимыми, в отличие от изменений параметров ЗВП, что можно учитывать в дальнейших исследованиях нарушении афферентации зрительного нерва у больных ГМ.

Проведенный анализ результатов исследования ДЗН у больных ГМ в период реконвалесценции позволяет рекомендовать комплекс функционального исследования, ЭФИ и ОКТ зрительного нерва с целью диагностики и коррекции зрительных расстройств у данных пациентов.

1. Кубраков К.М., Семенов В.М., Маршалко О.В. и др. Этиологическая структура и антибактериальная терапия гнойных менингитов у неврологических пациентов // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2019. Т. 27, № 1. C. 20-29.

2. Савко В.В., Нарицина Н.И., Коновалова Н.В. и др. Клиническая оценка изменений глазного дна при застойном диске зрительного нерва // Офтальмологический журнал. 2010. № 2. С. 80-83.

3. Густов А.В., Тахтаев Ю.В., Сигрианский К.И., Мурзин В.А. Практическая нейроофтальмология : руководство для врачей; 2-е изд., перераб. Нижний Новгород : НГМА, 2011.

4. Бабаян Г.Б., Зорин Р.А., Пшенников А.С. и др. Предикторы неврологического дефицита при гемодинамически значимых стенозах сонных и позвоночных артерий // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2019. Т. 7, № 4. С. 533-540.

5. Мартынов В.А., Жданович Л.Г., Карасева Е.А. и др. Осложнения бактериальных менингитов // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 1. С. 54-59.

6. Beal J.C. Increased intracranial pressure in the setting of enterovirus and other viral meningitides // Neurol. Res Int. 2017. Vol. 2017. Article ID 2854043. DOI: https://doi.org/10.1155/2017/2854043

7. Costello F. Optical coherence tomography in neuro-ophthalmology // Neurol. Clin. 2017. Vol. 35, N 1. P. 153-163.

8. Verma R., Sarkar S., Garg R.K. et al. Ophthalmological manifestation in patients of tuberculous meningitis // QJM. 2019. Vol. 1, N 6. P. 409-419.

9. Amour M., Matuja S.S., Chin J.H. Medical management of acute loss of vision in tuberculous meningitis: a case report // J. Clin. Tuberc. Other Mycobact. Dis. 2020. Vol. 19. Article ID 100145.

10. Середа А.П., Андрианова М.А. Рекомендации по оформлению дизайна исследования // Травматология и ортопедия России. 2019. Т. 25, № 3. С. 165-184.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»