В 2020 г. число умерших от всех причин в мире превысило 60 млн человек, на 2,2 млн больше, чем в 2019 г., прирост - 17%. Показатель смертности составил 8,0 на 1000 человек, или 0,8% населения мира. Основными причинами смерти были сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца - 16%, т.е. 8,9 млн смертей), инсульт (11%; 6,6 млн смертей) и хроническая обструктивная болезнь легких (6%; 3,6 млн смертей). Существенная доля летальных исходов была связана с неонатальными патологическими состояниями (3,3%; 2 млн), онкологическими заболеваниями (3,0%; 1,8 млн), болезнью Альцгеймера и другими видами деменции, диабетом и болезнями почек (2,2%; 1,3 млн). Среди инфекционных заболеваний инфекции нижних дыхательных путей привели к смерти 2,6 млн человек (4,3%), от кишечных инфекций умерли 1,5 млн человек (2,5%) [1-3].
С декабря 2019 г. по начало 2020 г. актуальной проблемой в мире стала пандемия новой коронавирусной инфекционной болезни - COVID-19, вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2 [4-7].
К концу 2020 г. более 102 млн людей в мире переболели COVID-19, который унес более 2,2 млн жизней. Показатель смертности от новой коронавирусной инфекции относительно общего числа людей, живущих на планете (n=7,7 млрд), составляет 0,029%, общая смертность от новой коронавирусной инфекции - 0,0019%. Люди с патологией сердца, сахарным диабетом и респираторными заболеваниями находятся в группе повышенного риска развития осложнений и смерти в случае заражения SARS-CoV-2 [5, 8].
В третьем тысячелетии в мире фиксировали вспышки различных эпидемий: птичий грипп - H5N1 (1997 г.; 52,8% умерших от числа заразившихся), атипичная пневмония - SARS (2002 г.; летальность 9,6%), свиной грипп - H1N1 (2009 г.; 17,4%), новый птичий грипп - H7N9 (2012 г.; 34,4%), ближневосточный респираторный синдром - MERS (2013 г.; 39,3%), лихорадка Эбола (2014 г.; 40,0%), а также эпидемия, перешедшая в пандемию: новая коронавирусная инфекция - nCoV-2019 (2019-2020 гг.; летальность 2,16%) [9, 10].
Несмотря на своевременные, приоритетные и последовательные меры, принимаемые правительством Республики Таджикистан (РТ) и Министерством здравоохранения и социальной защиты населения РТ по предотвращению ввоза SARS-CoV-2 и снижению негативного воздействия COVID-19 в РТ, в стране была зарегистрирована сложная эпидемическая ситуация по COVID-19 [11, 12].
По официальным данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре причин летального исхода COVID-19 значимое место занимают инфекции нижних дыхательных путей [13]. В связи с этим изучение причин смертности среди населения в контексте пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 представляет особый интерес для исследователей.
Цель исследования - изучение основных причин и факторов, приведших к смерти больных с COVID-19-ассоциированной пневмонией в условиях стационара.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 84 историй болезни пациентов с COVID-19, у которых был зарегистрирован летальный исход, а также проанализированы результаты патологоанатомического исследования (аутопсии) 6 умерших пациентов от COVID-19. В работе использованы официальные данные Республиканского центра статистики и медицинской информации и Республиканского центра судебной медицины.
В исследование были включены истории болезней 90 умерших пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией в возрасте от 36 до 85 лет (средний возраст 62,3±0,07 года), которые были распределены на возрастные группы: от 30 до 39 лет - 4 (4,3%) человека, от 40 до 60 лет - 28 (30,4%), старше 61 года - 58 (65,2%). Среди умерших больных преобладали мужчины (n=63; 70%).
Полученные данные обработаны с использованием программы Statistica 6.0. Количественные показатели представлены в виде средних значений (М) и стандартной ошибки (±m), качественные показатели - в виде абсолютных значений и их долей (%).
Результаты и обсуждение
Показатель первичной заболеваемости населения РТ всеми болезнями на 100 тыс. населения за последние 4 года практически не изменился, и в среднем каждый 5-й житель страны страдает тем или иным заболеванием. По всей видимости, это связано с низким уровнем учета и диспансерного контроля пациентов.
Ежегодно в РТ регистрируют более 1,8 млн человек с разнообразной патологией, из них 32-33 тыс. пациентов умирают, и смертность на 1000 населения составляет 3,6, или 0,36%.
Основными причинами госпитальной летальности взрослых являются болезни системы кровообращения, органов дыхания, новообразования, несчастные случаи, отравления и травмы, а также заболевания пищеварительной системы (табл. 1).
Таблица 1. Число умерших от разных причин в Республике Таджикистан в 2016-2020 гг.
Таблица 2. Число заболевших и умерших от пневмонии среди населения Республики Таджикистан (2010-2020 гг.)
Сравнительный анализ показателей общей летальности по нозологиям среди населения за 2019-2020 гг. (n=33 537; 36 299) показал, что в 2020 г. количество пациентов, умерших по причине болезней органов дыхания, увеличилось в 2,1 раза, или на 106%, от инфекционных и паразитарных болезней - в 1,3 раза, или на 30,8%.
Первый случай заражения новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) среди граждан РТ зарегистрирован 30 апреля 2020 г., именно тогда в стране были объявлены карантинные ограничения (закрыты предприятия общественного питания, торговые точки по продаже непродовольственных товаров, мечети, детские сады, школы и вузы).
Гражданам было рекомендовано соблюдение масочного режима в общественных местах, личной гигиены, социальной дистанции и использование дезинфицирующих средств (антисептики) для рук.
Пик заражения SARS-CoV-2 в РТ пришелся на середину мая и первую декаду июня 2020 г., когда за сутки регистрировали от 80 до 210 заболевших COVID-19.
Учитывая постепенную стабилизацию эпидемической ситуации, с 15 июня 2020 г. режим карантина смягчили. Вещевые рынки, торговые центры, рестораны, гостиницы, санатории, салоны красоты и некоторые другие учреждения возобновили свою деятельность, но с обязательным условием проведения регулярной дезинфекции помещений, контроля соблюдения социальной дистанции и выполнения других санитарно-гигиенических норм.
Начиная с 10 января 2021 г. в РТ официально не регистрируются случаи COVID-19. По состоянию на 30 января 2021 г. число инфицированных COVID-19 в стране составило 13 308 человек, из них вылечились 13 218 (99,3%), умерли 90 (0,68%).
Рис. 1. Показатель летальности от пневмонии, ассоциированной с COVID-19, с учетом возраста больных
Ежегодно в РТ более 420-450 тыс. человек болеют респираторными заболеваниями, при этом от 1000 до 1800 человек умирают (0,2-0,4%).
Пневмонией в РТ ежегодно болеют 12-18 тыс. человек и умирают 130-290 больных (1-1,2%; в мире этот показатель составляет 1,5%).
Как следует из данных табл. 2, число больных, перенесших пневмонию, в 2015 г. значительно (в 2 раза) превышало число заболевших в 2010 г.
В 2020 г. по сравнению с данными 2015 г. количество заболевших пневмонией повысилось в 1,2 раза. Следует отметить, что число умерших в 2010 г. в 8,5 и 5,6 раза превышает показатели 2019 и 2020 гг. соответственно. Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению показателя летальности среди больных, перенесших пневмонию, число заболевших пневмонией за первые 10 мес 2020 г. по сравнению с 2019 г. увеличилось с 12 802 до 18 504 человек, или на 5702 человека, а количество умерших - с 129 до 291, т.е. в 2,3 раза, или на 125,6%.
За указанный период зарегистрировано 10 606 случаев пневмонии, ассоциированной с COVID-19, что составило 57,3% общего числа заболевших новой коронавирусной инфекцией.
Увеличение числа заболевших сезонной пневмонией за первые 10 мес 2020 г. на 5702 человека обусловлено как ростом числа заболевших COVID-19, так и активным выявлением и регистрацией болезни при посещении квартир и домов медицинскими работниками.
Анализ историй болезни умерших от COVID-19 показал, что наибольший показатель летальности (65,3%) был в возрастной группе старше 60 лет (рис. 1).
Характеристика умерших пациентов с COVID-19 свидетельствует о том, что высокому риску смерти от новой коронавирусной инфекции подверглись мужчины старше 40 лет (n=49; 54,4%).
В процессе обследования пациентов при госпитализации наблюдали такие клинические симптомы, как вялость, утомляемость, потливость, бессонница, кашель, потеря обоняния и вкуса.
Среднее количество дней от момента появления первых симптомов заболевания до госпитализации пациентов составляло 6,8±2,3.
При поступлении состояние пациентов в стационаре оценили как среднетяжелое - у 5,8%, тяжелое - у 75,4% и очень тяжелое - у 18,8%. Больные с легкой степенью тяжести течения болезни при госпитализации не зарегистрированы.
Показатели температуры тела выше 37,4 °С отмечали у 87,4% (n=78) пациентов. Одышку выявляли у всех пациентов с летальным исходом, из них у 59 (53,1%) с момента поступления частота дыхания варьировала от 26 до 30 в минуту. Уровень сатурации кислорода крови на момент поступления в соответствии с общепринятой шкалой составил: 95-98% (нормальный) - не отмечен, 90-94% (I степень) - у 2 пациентов, 75-89% (II степень) - у 7 пациентов и <75% (III степень) - у 81 больного с COVID-19, при этом появились признаки дыхательной недостаточности.
У 63,4% пациентов были обнаружены сопутствующие соматические заболевания I степени (с 1 сопутствующим заболеванием), у 18,1% - II степени (с 2 сопутствующими заболеваниями), у 9,1% - III степени (с 3 сопутствующими заболеваниями) и у 9,1% больных выявлены коморбидности IV степени (с 4 сопутствующими заболеваниями). Чаще всего встречались такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение.
Время наступления (регистрации) летальных исходов с момента госпитализации составило до 24 ч в 18,8% случаев, от 2 до 5 дней - в 34,7% и от 5 до 10 дней - в 46,5%. Не выявлена связь между сроком наступления смерти пациентов после госпитализации и степенью тяжести сопутствующих заболеваний. В 44,2% случаев смерть наступила в дневное время и в 55,8% - в ночное время суток.
У всех умерших больных пневмонией, ассоциированной с COVID-19, на рентгенограмме и компьютерной томографии были выявлены признаки пневмонии. Данные о стадии поражения легких при компьютерной томографии отсутствуют.
Из общего числа умерших в Душанбе 50,0% пациентов обратились за медицинской помощью самостоятельно, в том числе 13,6% больных приехали из близлежащих городов и районов без сопровождения врача на личном транспорте, а 36,4% - на машине скорой помощи. В других регионах страны 80,0% больных были доставлены в стационар без соблюдения основных правил транспортировки, т.е. без использования специально оборудованного транспорта.
Основными причинами смерти пациентов являлись острая дыхательная недостаточность (ОДН) - у всех пациентов, а также ОДН с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и ОДН с артериальной тромбоэмболией.
На базе Республиканского центра судебной медицины проведено патологическое исследование 6 (6,6%) трупов погибших больных. В ходе исследования выявлены следующие патологии: микроскопические изменения ткани головного мозга с отеками, ткани сердца, перикарда, легочные ткани, ткани печени и почек, а также тромбы в мелких артериях легких, сердца и головного мозга, перикардит.
Основная причина низкой частоты аутопсии прежде всего связана с национальными траурными обычаями в Таджикистане. Родственники умершего категорически отказываются провести аутопсию как в случае смерти от инфекционной болезни COVID-19, так и при любом другом заболевании.
Проведенный анализ позволил выявить ряд факторов, которые способствовали утяжелению течения болезни и, как следствие, летальному исходу больных: недостаточный уровень постдипломной подготовки медицинских кадров по инфекционным болезням, нехватка эпидемиологов, реаниматологов, привлечение для ведения больных с COVID-19 врачей без специальной подготовки и интернов без опыта работы, недостаточное оснащение реанимационных палат, дефицит медицинского кислорода, а также низкий уровень лекарственного обеспечения (противовирусные, антибактериальные, гормональные препараты, антикоагулянты, антиагреганты и др.).
Неправильная оценка состояния пациентов во время госпитализации, неполное физикальное обследование, недостаточный сбор медицинского и эпидемиологического анамнеза, экспериментального и функционального обследования больного, неадекватная тактика ведения пациентов с COVID-19 также оказали негативное влияние на показатели смертности среди населения РТ.
Отсутствие единого информационного взаимодействия сети учреждений первичной медико-санитарной помощи со стационарами привело к нарушению принципа преемственности терапии, что, в свою очередь, способствовало снижению эффективности стационарного лечения пациентов.
В процессе лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 выявлены случаи необоснованного назначения нескольких препаратов с одинаковыми антимикробным, антикоагулянтным, противовирусным и муколитическим действиями. Полипрагмазия I степени была установлена в 9,1% случаев, II степени - в 72,7%, III степени - в 18,7%.
Анализ причин летальных исходов показал, что в ряде случаев отсутствовали мониторинг сатурации крови, своевременная и регулярная оксигенотерапия при наличии у пациента выраженной дыхательной недостаточности; не были использованы в полном объеме реанимационные мероприятия, включая подключение пациентов к аппарату искусственной вентиляции легких и аппарату непрерывного давления дыхательных путей (СРАР-терапия) при наличии у пациентов дыхательной недостаточности II и III степени, а также недостаточное проведение инфузионной терапии при гиповолемических состояниях (при постоянной лихорадке, диарее, потливости, бессоннице) и неучет потери жидкости.
Для дифференциальной диагностики между сахарным диабетом и стрессовой гипергликемией у пациентов не был собран полный и точный анамнез болезни, не проведены исследования сахара крови и гликозилированного гемоглобина. Такая ситуация привела к неправильному назначению сахароснижающих препаратов.
В процессе диагностики и лечения пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19, не представлены повторные анализы крови для определения количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов и лейкоцитов, D-димера, времени свертывания крови при проведении инфузионной и антикоагулянтной терапии с целью своевременного восстановления реологических свойств крови.
Для своевременного выявления и предотвращения состояния "цитокиновой атаки" ("цитокинового шторма") не был проведен анализ уровня С-реактивного белка крови в связи с невозможностью проведения подобного исследования в лабораториях отдаленных городов и районов. Кроме того, на ранних этапах лечения не было уделено должного внимания своевременному выявлению "цитокиновых атак".
Несмотря на значительные изменения показателей клинического анализа крови и мочи, ферментов печени, наличие иммуноаллергических процессов, а также изменений, выявленных в ходе функциональной диагностики (электрокардиография, ультразвуковое исследование, рентгенография, компьютерная томография) не была проведена консультация профильных специалистов.
Результаты анализа случаев смерти пациентов в домашних условиях (n=8; 7,2%) показали:
пациенты не были вовремя выявлены и им не проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с утвержденными инструкциями;
вне зависимости от возраста пациентов и наличия сопутствующих заболеваний эти пациенты ранее не находились под постоянным диспансерным наблюдением по месту жительства;
пациентам рекомендовано симптоматическое лечение без проведения клинического анализа крови, мочи и функциональных тестов жизненно важных органов. В большинстве случаев лечение проведено под наблюдением среднего медицинского персонала, назначенное ими лечение и его контроль не соответствовали степени тяжести течения болезни. Состояние пациентов должным образом не оценивали, а также не проведена их своевременная госпитализация.
В целях повышения доступности и качества диагностики и лечения этих заболеваний, а также снижения числа смертей предложено предусмотреть следующие меры на уровне сети учреждений первичной медико-санитарной помощи:
перепись и определение численности населения, особенно в группах риска, в том числе старше 60 лет, с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, хроническими респираторными заболеваниями, ожирением (метаболическим синдромом), новообразованиями, а также беременных;
незамедлительное уведомление Центров государственного санитарно-эпидемиологического контроля при выявлении людей с клиническими признаками COVID-19;
проведение дифференциальной диагностики с "сезонной" пневмонией при выявлении больных с симптомами COVID-19;
сбор анамнеза болезни и эпидемиологических данных, выявление возможных источников заражения и внесение этой информации в медицинские карты поликлиник;
выявление контактировавших с источником инфекции с контролем соблюдения режима самоизоляции, обеспечение их клинического наблюдения.
Обсуждение
За исследуемый период в РТ зарегистрировано 10 606 случаев COVID-19-ассоциированной пневмонии, что составило 57,3% от общего числа заболевших. Полученные данные подтверждают результаты различных исследований, свидетельствующих о том, что риски, связанные с развитием осложнений при COVID-19 в виде пневмоний, значительно возрастают [14].
По данным D. Wang и соавт. [15], проанализировавших уровень стационарной летальности, из 138 пациентов, госпитализированных с инфекцией, 4,3% умерли, а по данным C. Huang и соавт. [16], из 41 больных 13 (32%) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, из них умерли 6 (15%).
Согласно экспертным данным ВОЗ, показатели смертности при новой коронавирусной инфекции COVID-19 в мире достигают 2,16%, а в некоторых странах варьируют от 0,1 до 8,5% (например, в США - 1,69%, в России - 1,9%, в Великобритании - 2,78%, в Италии - 3,47%, в Иране - 4,09%, в Афганистане - 4,37%, в Боливии - 4,79%, в Египте - 5,61%, в Эквадоре - 5,92% и в Мексике - 8,5%) [15-17]. Согласно данным официальной статистики, уровень данного показателя в РТ значительно ниже и составляет 0,68%.
Исследования, проведенные в различных странах мира, свидетельствуют, что больше всего летальных исходов отмечено в возрастной группе от 65 и старше 85 лет [16, 18, 19] - от 2 до 4%. По данным Kитaйcкого цeнтpа пo кoнтpoлю и пpoфилaктикe зaбoлeвaний, в 2020 г. наибольший уpoвeнь cмepтнocти пациентов, инфицированных COVID-19, приходился на возрастную группу 70-79 и старше 80 лет [20, 21]. Полученные в ходе проведенного исследования данные позволили констатировать, что наиболее часто смерть, связанная с COVID, регистрировалась среди людей в возрастной группе от 40 до 60 лет и старше 61 года. По всей видимости, имеется определенная связь между возрастом и уровнем летальности при COVID-19.
Заключение
В ходе проведенного анализа установлено, что в 2020 г. по сравнению с 2019 г. уровень летальности возрос среди больных "сезонной" пневмонией и больных COVID-19ассоциированной пневмонией.
Основными причинами смерти пациентов являлись ОДН, ОДН с острой сердечно-сосудистой недостаточностью и ОДН с артериальной тромбоэмболией.
Анализ истории болезни пациентов с COVID-19ассоциированной пневмонией выявил наличие связи между возрастом и уровнем летальности.
Таким образом, для уменьшения количества летальных исходов среди больных с COVID-19 необходимо наращивание кадрового потенциала медицинских учреждений, улучшение их технической оснащенности, а также правильное использование имеющихся ресурсов для предоставления своевременной и качественной медицинской помощи, предотвращения летальных исходов.