План-конспект семинара по теме "Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр" в рамках базового курса рабочей учебной программы ординатуры по специальности "инфекционные болезни" (с учетом федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования III поколения)
РезюмеВ настоящее время во всем мире проблема инфекционной патологии стоит особенно остро. Достаточно нескольких часов, для того чтобы связанная с инфекционной патологией чрезвычайная ситуация в одном регионе вызвала неожиданный кризис в здравоохранении другого региона. Вновь возникающие инфекции, возвращающиеся инфекции и часто встречающиеся классические инфекции ставят перед врачами клинические и социальные вопросы, эффективно решить которые могут только высокопрофессиональные инфекционисты и эпидемиологи, готовые к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи. Представленный планконспект семинара по теме "Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр" поможет врачам получить необходимую информацию для их практической деятельности при работе с больными острой Эпштейна-Барр вирусной инфекцией.
Ключевые слова:вирус Эпштейна-Барр, инфекционный мононуклеоз, инфекционное заболевание, диагностика, высокотехнологичная медицинская помощь
Инфекц. бол.: новости, мнения, обучение. 2013. № 3. С. 12-14
В современном высокомобильном, взаимозависимом и взаимосвязанном мире проблема инфекционной патологии стоит особенно остро. Сегодня достаточно нескольких часов, чтобы чрезвычайная ситуация, связанная с инфекционной патологией, в здравоохранении одного региона мира вызвала неожиданный кризис в здравоохранении другого региона. Вновь возникающие с беспрецедентной частотой инфекционные болезни (по одной и более в год), возвращающиеся и часто встречающиеся классические инфекции ставят перед нами клинические и социальные вопросы, эффективно решить которые могут только высокопрофессиональные инфекционисты и эпидемиологи, готовые к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.
Решить столь насущную проблему подготовки квалифицированных, ответственных и самостоятельных врачей- инфекционистов может только грамотная модернизация высшего медицинского образования, основанная на инновационных методах обучения, гарантирующих подготовку конкурентоспособных выпускников на рынке труда.
Начавшаяся модернизация программ высшего профессионального образования в рамках ФГОС III поколения (приказ МЗ и социального развития РФ № 1475н от 05.12.2011 "Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)") ориентирована на повышение качества подготовки врача-инфекциониста через освоение ординаторами компетенций профессиональной деятельности. Это означает, что врач, окончивший ординатуру по инфекционным болезням, должен быть способен применять знания, умения и личностные качества для успешной деятельности в данной области здравоохранения.
По нашему глубокому убеждению, компетентностный подход в изучении дисциплины "инфекционные болезни" изменит роль ординатора в учебном процессе - от безоценочного наблюдения и пассивного восприятия к самостоятельной работе с информацией, самостоятельному осмыслению, готовности к реальным жизненным ситуациям и умению моделировать, а значит, исследовать объект познания для получения объяснений этих явлений.
Проблемно-ориентированное обучение, интегрированный подход в преподавании дисциплины "инфекционные болезни", модульное обучение и введение системы кредитов (ECTS) для оценки успеваемости обучающихся и упрощения отслеживания компетентности - залог подготовки качественных специалистов.
На кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова накоплен большой опыт подготовки врачей-инфекционистов, быстро адаптирующихся к профессиональной практической деятельности. Акцент в подготовке врачей-инфекционистов делается на непрерывное профессиональное медицинское образование.
В базовом курсе рабочей учебной программы ординатуры по специальности "инфекционные болезни" на изучение всех нозологий, входящих в раздел "Вирусные инфекции", отводится всего 12 зачетных единиц (одна зачетная единица соответствует 36 академическим часам): по 50% на аудиторные занятия (лекции и семинары) и на самостоятельную работу. И ординатор неминуемо сталкивается с проблемой нехватки времени для глубокой проработки теоретического материала и практических навыков по темам изучаемого раздела. Как правило, в такой ситуации ординатор уделяет больше времени изучению тех тем, которые считает более приоритетными, тем более, когда в изучаемый раздел включены такие сложные и объемные темы, как вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, вирусные кишечные инфекции, детские вирусные инфекции, ОРВИ, грипп и др.
Понимая значимость других вирусных инфекций, в частности ЭБВИ, в патологии человека, мы предлагаем в помощь ординатору план-конспект семинара по теме "Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ-ИМ)" (4 ч), проводимого на втором году обучения в рамках базового курса рабочей учебной программы по специальности "Инфекционные болезни". Представленный конспект поможет эффективно освоить обучающимся компетенций, необходимых в практической деятельности при работе с больным острой ЭБВИ.
Цель занятия: подготовка выпускника медицинского вуза (или интерна), прошедшего первичную специализацию по инфекционным болезням, для самостоятельной деятельности в качестве врача-инфекциониста по теме "ЭБВ-ИМ": научить диагностировать инфекционный мононуклеоз на разных стадиях болезни, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, усвоить принципы лабораторной диагностики и лечения больных инфекционным мононуклеозом.
После изучения темы врач-ординатор должен уметь: правильно собрать анамнез, провести клинический осмотр больного, выявить характерный для ЭБВ-ИМ симптомокомплекс; поставить предварительный диагноз; провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, сопровождающимися мононуклеозоподобным синдромом; оценить тяжесть состояния больного; интерпретировать результаты лабораторно-инструментального обследования; составить план лечения больного в амбулаторных условиях и план реабилитационных мероприятий в период реконвалесценции.
Уровень компетентности: после изучения темы ординатор должен быть компетентен в вопросах диагностики и лечения ЭБВ-ИМ, организации и проведении профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении заболевших.
Коммуникативность: после изучения темы ординаторинфекционист должен уметь находить индивидуальный подход к каждому пациенту для улучшения результатов проводимой диагностической, лечебной и профилактической работы и профессионально общаться с коллегами по пройденной теме.
Для изучения темы необходимы следующие входные знания по микробиологии (строение вируса ЭБ), анатомии (строение лимфатической системы, печени, селезенки), патоморфологии (гистологические изменения лимфатических узлов и печени при ЭБВ-ИМ), пропедевтике (методики исследования печени, селезенки), патофизиологии (иммунный ответ при вирусной инфекции), клинической фармакологии (принципы лечения вирусных заболеваний).
ЭБВ-ИМ (синонимы: мультигландулярный аденоз, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, болезнь поцелуя и др.) - острая антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, с аспирационным механизмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, резкими гематологическими сдвигами (лимфомоноцитоз, появление атипичных мононуклеаров).
Инфекционный мононуклеоз известен еще с конца XIX в.
В 1885 г. русский педиатр И.Ф. Филатов впервые выделил среди острых лимфаденитов и описал инфекционный мононуклеоз как идиопатическое воспаление шейных желез.
Однако существование его как самостоятельной нозологической формы длительное время подвергалось сомнению, а характерные для заболевания гематологические изменения расценивались как лейкемоидная реакция. Возбудитель был открыт в 1964 г. канадскими учеными М.Э. Эпштейном и И. Барр, в честь которых и был назван.
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - В-лимфотропный вирус герпеса человека 4-го типа, семейства Herpesviridae, подсемейства Gammaherpesvirinae, рода Lymphocryptovirus. В это семейство входят также 2 типа вируса простого герпеса, вирус ветряной оспы и цитомегаловирус. ВЭБ содержит ДНК и имеет сложную антигенную структуру. При электронной микроскопии установлено, что капсид вириона имеет форму икосаэдра, заключен в липидосодержащую оболочку. ДНК имеет форму двойной спирали, в ней закодировано более 30 полипептидов.
После внедрения в лимфоциты ВЭБ начинает продуцировать целый ряд антигенов в определенной последовательности: поверхностный антиген, ранний антиген (EA), ядерный антиген (EBNA), мембранный антиген (MA) и другие. В ответ на это организм вырабатывает антитела различных классов, выявление которых позволяет не только диагностировать Эпштейна-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз (ЭБВ-ИМ), но и определять сроки инфицирования. Наличие EBNA свидетельствует о присутствии в клетке вирусного генома. Этот антиген определяется в лимфоцитах больных ЭБВ-ИМ, а также в клетках лимфомы Беркитта, клетках назофарингеальной карциномы. Выявление EBNA не позволяет говорить об активной репродукции вируса. Признаком активности вирусной инфекции является наличие MA и антигена вирусного капсида (VCA). VCA стимулирует выработку специфических антител уже с 1-й недели заболевания (антитела класса IgM). Антитела класса IgG начинают вырабатываться с 3-й недели болезни и сохраняются пожизненно, поэтому выявление анти-VCA IgM свидетельствует об острой инфекции, а обнаружение только анти-VCA IgG - о перенесенном заболевании.
Одной из уникальных особенностей ВЭБ является его способность вызывать не гибель клеток, в которых происходит его репликация, а, напротив, их пролиферацию. Установлена этиологическая роль ВЭБ не только в развитии ЭБВ-ИМ и хронической активной ЭБВИ, но и X-сцепленной лимфопролиферативной болезни (летальный инфекционный мононуклеоз, приобретенная гипогаммаглобулинемия, злокачественные лимфомы); назофарингеальной карциномы; лимфомы Беркитта; болезни Ходжкина; лимфопролиферативной болезни (плазматическая гиперплазия, В-клеточная гиперплазия, В-клеточная лимфома, иммунобластная лимфома). Выяснена патогенетическая роль ЭБВ при Т-клеточной/ЕК-клеточной назальной лимфоме, лимфоматоидном гранулематозе, ангиоиммунобластной лимфоаденопатии, лимфоме центральной нервной системы у иммунонекомпрометированных пациентов, опухолях гладких мышц после трансплантации, раке желудка и периферической Т-клеточной лимфоме, сопровождаемой вирус-ассоциированным гемофагоцитарным синдромом.
Патогенез ЭБВ-ИМ. Если вирус попадает в организм со слюной, то первичным местом его репликации служит ротоглотка. Инфекция, вызванная ВЭБ, оказывает как прямое, так и непрямое влияние на клеточные и гуморальные иммунные реакции. Через 18-24 ч после внедрения вируса в В-лимфоциты ядерные антигены вируса можно обнаружить в ядре инфицированной клетки.
ВЭБ поражает эпителий и лимфоидную ткань рото- и носоглотки, затем проникает в В-лимфоциты, участвующие в диссеминации возбудителя по организму. Следствиями гиперплазии лимфоидной ткани являются отечность носовых раковин, слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин, полиаденопатия, увеличение печени и селезенки. В-лимфоциты поддерживают продуктивную инфекцию, вызываемую ВЭБ, и являются единственными известными в настоящее время клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса.
В остром периоде болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих в организме В-лимфоцитов.
ВЭБ обладает лимфопролиферативным действием, вызывает активное размножение В-лимфоцитов, которые, в свою очередь, стимулируют интенсивный ответ со стороны Т-клеток, главным образом с фенотипами СD8+ и CD3+.
В крови больных ЭБВ-ИМ количество СD8+ и CD3+ начинает увеличиваться со 2-й недели болезни. Около 5% атипичных мононуклеаров являются результатом увеличения Т-клеток.
В то же время содержание CD4+ либо возрастает незначительно, либо вовсе не меняется. Считается, что резкое увеличение количества клеток СD8+, с одной стороны, носит, компенсаторный характер, подавляя избыточную пролиферацию В-лимфоцитов, а с другой - за счет цитотоксического и цитолитического воздействия обеспечивает гибель инфицированных клеток и элиминацию возбудителя.
Стимуляция В-лимфоцитов ВЭБ приводит к образованию гетерофильных антител, выявляемых в реакциях Пауля-
Буннеля и Хоффа-Бауэра со 2-й недели болезни. Титр гетерофильных антител достигает максимума на 4-5-й неделе заболевания и затем относительно быстро снижается. Через несколько месяцев эти антитела исчезают и уже больше никогда не появляются. Кроме того, в острой фазе ЭБВ-ИМ в 50-70% случаев обнаруживаются анти-I-антитела, относящиеся к классу IgM и способные вызвать холодовую агглютинацию и аутоиммунный гемолиз.
После перенесенной острой инфекции ВЭБ циркулирует пожизненно.
Эпидемиология ЭБВ-ИМ. ЭБВ-ИМ - антропонозная инфекция. Источниками инфекции являются больные с клинически выраженными или стертыми формами ЭБВ-ИМ, а также здоровые вирусоносители. Больные выделяют ВЭБ в инкубационном периоде, в остром периоде и до 4-24-й недели периода реконвалесценции. Периодическое выделение ВЭБ со слюной у вирусоносителей поддерживает эпидемический процесс в популяции.
Клиническая картина ЭБВ-ИМ. ЭБВ-ИМ начинается после непродолжительного инкубационного периода (4-15 дней), как правило, остро, с подъема температуры, недомогания, ломоты в теле, слабости, головной боли, нередко наблюдаются тошнота и дисфагия. Через 2-3 дня увеличиваются периферические лимфатические узлы.
Однако у ряда больных наблюдается стертое начало болезни, когда первым клиническим симптомом является увеличение шейных и, значительно реже, других групп лимфатических узлов (подмышечных, паховых). К концу 1-й недели болезни формируется характерный для ЭБВ-ИМ симптомокомплекс: интоксикационный синдром, фарингит, тонзиллит (ангина), полилимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Классическая температурная кривая неправильного типа, волнообразная.
Длительность лихорадки - 1-3 нед.
Изменения в ротоглотке выявляются у всех больных ЭБВ-ИМ, как правило, с первых дней заболевания, но характер их различен. В начальном периоде болезни пациенты предъявляют жалобы на боли в горле при глотании. Объективно обнаруживаются гиперемия мягкого и твердого нёба, инъекция сосудов ротоглотки, отечность и инфильтрация боковых валиков, наложения слизи, гиперемия и отечность задней стенки глотки, на фоне которых четко видны гипертрофированные фолликулы. Наблюдается также небольшое увеличение миндалин без наложений. У больных с легким течением ЭБВ-ИМ имеют место только явления фарингита, сопровождающиеся незначительно выраженными симптомами интоксикации. Поражение миндалин развивается, как правило, с конца 1-й - начала 2-й недели болезни.
Катаральная ангина развивается рано (в конце 1-й недели болезни) и характеризуется увеличением миндалин
I-III степени, яркой гиперемией слизистой оболочки миндалин и отсутствием на них наложений. Структура миндалин при этом сохранена, а рельеф их четко выражен, что позволяет считать, что увеличение миндалины обусловлено гипертрофией лимфоидной ткани, а не отеком. При фолликулярной ангине слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, отечна, миндалины гипертрофированы до II-III степени, рельеф их четко выражен, а сквозь слизистую оболочку миндалин просвечивают белые островки измененных лимфатических фолликулов. Следует отметить, что у большинства больных, помимо гепатоспленомегалии, обусловленной генерализованным характером ЭБВ-ИМ и реакцией лимфоидной системы, наблюдаются клинические признаки, позволяющие предполагать более глубокие изменения в печени: иктеричность кожи, темная окраска мочи и субиктеричность склер.
Период разгара болезни при легком течении длится в среднем 10 суток, при среднетяжелом - в среднем 17 сут.
Клиническое выздоровление наступает раньше нормализации гематологических сдвигов.
Осложнения ЭБВ-ИМ развиваются редко (2,5-16% случаев). Чаще развиваются гематологические осложнения (гемофагоцитарный синдром, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, нейтропения, ДВС-синдром, усугубление течения гемолитической анемии у пациентов с наследственным сферо- и овалоцитозом).
Редко (0,1-0,2% случаев) на 2-3-й неделе болезни диагностируют разрыв (спонтанный или травматический) селезенки.
Неврологические осложнения развиваются менее чем у 1% больных, обычно в первые 2 нед болезни (энцефалит, менингоэнцефалит, асептический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, в том числе подъязычного, слухового и лицевого, невропатия плечевого сплетения, синдром Гийена-Барре, автономная нейропатия, острая мозжечковая атаксия, поперечный миелит, синдром Алисы в стране чудес). Крайне редко встречаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, почек (обструкция верхних дыхательных путей, интерстициальная пневмония, плеврит; миокардит и нарушения сердечной проводимости, перикардит; острый интерстициальный нефрит) и синдром Рейе.
Картина периферической крови у больных ЭБВ-ИМ имеет характерные особенности. В разгар заболевания выявляются умеренный лейкоцитоз (9-25Ч109/л, у большинства больных - в пределах 11,4Ч109/л), относительная нейтропения с палочкоядерным сдвигом до миелоцитов, лимфоцитоз (в среднем 6,5Ч109/л) и моноцитоз. Средний показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты составляет 0,54.
Специфичность и чувствительность показателя соотношения лимфоциты/лейкоциты более 0,35 в отношении постановки диагноза ЭБВ-ИМ составляет соответственно 100 и 90%.
В крови в конце 1-й недели болезни появляются атипичные мононуклеары (более 12% всех одноядерных клеток) - клетки среднего или крупного размера с базофильной широкой протоплазмой, сохраняющиеся, как правило, 3-4 нед, редко - несколько месяцев. Кроме атипичных мононуклеаров в периоде реконвалесценции в крови сохраняются умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз.
Лабораторная диагностика ЭБВ-ИМ должна быть комплексной. Используются следующие методы: гематологические (нарастание лимфо- и моноцитоза, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови), серологические (реакция Хоффа-Бауэра, ранее - реакция Пауля-Буннеля), иммунологические (метод иммуноферментного анализа - определение антител классов М и G к капсидному антигену ВЭБ).
Для диагностики ЭБВ-ИМ рекомендованы диагностические критерии Хогланда (R.J. Hoagland): обнаружение 50% и более лимфоцитов, 10% и более атипичных лимфоцитов в периферической крови больных старше 16 лет с лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и положительными серологическими реакциями [обнаружение гетерофильных антител методом агглютинации латекса или твердофазного иммуноанализа (ELISA) и обнаружение VCA IgM и IgG]. Специфичность диагностических критериев Хогланда достигает 83-100%.
D.M. Wolf, I. Friedrichs, A.G. Toma (2007) рекомендуют в качестве индикатора необходимости проведения экспрессдиагностики инфекционного мононуклеоза, особенно при подозрении на острый бактериальный тонзиллофарингит проводить расчет показателей соотношения лимфоциты/лейкоциты. Ориентировочная основа действий врача при обследовании больного с подозрением на ЭБВ-ИМ представлена в табл. 1.
)
)
Исход ЭБВ-ИМ зависит от выраженности иммунной дисфункции и иммуногенетической предрасположенности к ЭБВ-ассоциированным заболеваниям. Возможные исходы острой инфекции: выздоровление, латентная ЭБВИ, хроническая рецидивирующая инфекция (хроническая активная ЭБВИ по типу хронического инфекционного мононуклеоза; генерализованная форма хронической активной ЭБВИ с пора- жением ЦНС, миокарда, почек и др.; ЭБВ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; стертые и атипичные формы ЭБВИ), онкологический (лимфопролиферативный) процесс (лимфомы, назофарингеальная карцинома, лейкоплакия языка и слизистых ротовой полости, рак желудка и кишечника и др.), системные аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Шегрена и др.), синдром хронической усталости.
Алгоритм диагностики ЭБВ-ИМ представлен на схеме.
)
Дифференциальная диагностика ЭБВ-ИМ в разные периоды болезни в первую очередь проводится с токсической дифтерией, вирусными гепатитами, аденовирусной инфекцией, болезнью Ходжкина, ангиной, ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений (табл. 2, 3).
)
Принципы лечения ЭБВ-ИМ отражены в табл. 4.
)
Лечение больных обычно проводится в амбулаторных условиях. Рекомендуются палатный режим, диета № 5, обильное питье. Назначаются полоскание ротоглотки растворами антисептиков, неспецифические противовоспалительные препараты, симптоматическая терапия.
Основные показания к госпитализации: длительная лихорадка, синдром тонзиллита и/или синдром ангины, полилимфаденопатия, желтуха, анемия, обструкция дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений.
Антибактериальные препараты должны назначаться только для лечения вторичной бактериальной инфекции (развитие лакунарной или некротической ангины, пневмонии, плеврита и др.). Противопоказаны препараты из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин (флемоксин солютаб, хиконцил), амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав, моксиклав, аугментин) из-за возможности развития аллергической сыпи.
Вопрос о назначении противовирусной терапии больным с ЭБВ-ИМ остается открытым. При назначении противовирусных препаратов врач должен помнить, что клиническая эффективность зависит от правильной трактовки клинических проявлений болезни, стадии инфекционного процесса и цикла развития вируса на этой стадии. Противовирусные препараты показаны только при тяжелом, осложненном течении ЭБВ-ИМ, необходимости профилактики ВЭБ-ассоциированной В-клеточной лимфопролиферации у иммунокомпрометированных пациентов и ВЭБ-ассоциированной лейкоплакии. Рекомендуются препараты, подавляющие активность ДНК-полимеразы ВЭБ: ациклические аналоги нуклеозидов (ацикловир, ганцикловир, пенцикловир, валацикловир, валганцикловир, фамцикловир); ациклические аналоги нуклеотидов (цидофовир, адефовир); аналоги пирофосфатов (фоскарнет, фоскавир, фосфоноацетиловая кислота). Изучается возможность применения марибавира, β-L-5-урацил йододиоксолана и индолокарбазола, не ингибирующих ДНК-полимеразы ВЭБ. Обсуждается возможность применения рекомбинантных α-интерферонов (интрона, роферона, реоферона). По мнению некоторых авторов, эффективность ацикловира при ЭБВ-ИМ не достоверна. Имеются сообщения о применении анти-СD20 моноклональных антител (ритуксимаба, ритуксана, мабтеры) у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, осложнившей течение ЭБВ-ИМ.
Иммуностимулирующую терапию при ЭБВ-ИМ проводить не следует, поскольку отдаленные последствия лечения не изучены и могут быть непредсказуемыми.
Применение индукторов интерферона (циклоферона) имеет ограниченную доказательную базу.
В комплексной терапии рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулинов (гаммар-П, полигам, сандоглобулин, альфаглобин и др.).
Методы реабилитации. При развитии гепатита показана диета в пределах стола № 5 по Певзнеру в течение 6 мес после перенесенного ЭБВ-ИМ. Ограничение физической нагрузки на 3 мес. Амбулаторное наблюдение переболевших проводят врач-инфекционист и гематолог в течение не менее 3 мес после выписки из стационара. При наличии длительных (более 3 мес от начала периода реконвалесценции) остаточных изменений в периферической крови пациент подлежит диспансерному наблюдению в течение 6-12 мес. Все больные с диагнозом ЭБВ-ИМ и при подозрении на него должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, а также через 1, 3 и 6 мес в периоде реконвалесценции.
Мероприятия в эпидемическом очаге. Госпитализация больного проводится по клиническим показаниям.
Учитывая возможность передачи инфекции через контаминированные предметы обихода, проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств. Предметы личной гигиены (носовые платки и др.) подлежат дезинфекции. За контактными лицами устанавливают медицинское наблюдение в течение 20 дней после изоляции.
Контактировавшим с заболевшим ЭБВ-ИМ детям вводят γ-глобулин.
Специфическая профилактика ЭБВИ. Проведение вакцинации от ЭБВИ оправданно среди серонегативных пациентов, у которых планируется органная трансплантация или пересадка костного мозга, страдающих Х-сцепленной лимфопролиферативной болезнью, жителям региона Экваториальной Африки с высоким уровнем заболеваемости лимфомой Беркитта и Южного Китая с широким распространением назофарингеальной карциномы, подростков и взрослых с высоким риском инфицирования ВЭБ. Изучается возможность вакцинации очищенным gp 350 ВБ или вирусом коровьей оспы, экспрессирующим gp 350.
Ориентировочная основа действий врача по диагностике ЭБВ-ИМ
Клинико-ситуационная задача
Больная А., 16 лет, поступила в инфекционную больницу 23 сентября на 16-й день болезни с жалобами на заложенность носа, боли в горле при глотании. Из анамнеза известно, что заболевание развивалось постепенно. Вначале увеличились лимфатические узлы на шее слева, температура была нормальная. На 9-й день болезни температура внезапно поднялась до 39,2 °С. Врач поликлиники назначил цифран.
С 13-го дня болезни стали беспокоить боли в горле при глотании, заложенность носа. Цифран был отменен и рекомендован доксициклин. Самочувствие не улучшалось. Температура оставалась высокой, боли в горле усилились.
Больная госпитализирована в стационар. При поступлении состояние расценивалось как среднетяжелое. Температура 38,2 °С. При осмотре: кожные покровы чистые, слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, в лакунах гнойные наложения. Пальпировались увеличенные, болезненные переднешейные, заднешейные, подчелюстные лимфатические узлы размером до 2,5 см. Дыхание через нос затруднено.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту.
Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм правильный.
ЧСС 80 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Сознание ясное. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики не было.
Результаты обследования. Общий анализ крови при поступлении: Hb - 135 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, тромбоциты - 210,0×109/л, лейкоциты - 12,3×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 17%, сегментоядерные нейтрофилы - 8%, лимфоциты - 74%, атипичные мононуклеары - 25%, моноциты - 1%, СОЭ - 7 мм/ч. Общий анализ мочи при поступлении: цвет - соломенно-желтый, относительная плотность - 1015, реакция - кислая, белок - 0,025‰, глюкоза - отр., билирубин - отр., плоский эпителий - в большом количестве, лейкоциты - до 20 в поле зрения, эритроциты - 2-3 в поле зрения. Результаты исследования крови на RW и ВИЧ отрицательные. Маркеры вирусных гепатитов не обнаружены. Результаты посева материала из носоглотки на BL отрицательные. Реакция Хоффа-Бауэра положительная.
Методом ИФА выявлены антитела IgM к капсидному антигену ВЭБ. Биохимический анализ крови: общий белок - 78,5 г/л, билирубин общий 24,0 мкмоль/л, билирубин свободный - 24,0 мкмоль/л, АлАТ - 296 МЕ/л, АсАТ - 187 МЕ/л, ГГТП - 317 МЕ/л, ЩФ - 823 МЕ/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, тимоловая проба - 32 ЕД. При УЗИ органов брюшной полости обнаружена гепатомегалия (правая доля печени - 142 мм, левая доля печени - 67 мм), спленомегалия (135×78 мм).
При повторном исследовании общий анализ крови: Hb - 116 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, тромбоциты - 230,0×109/л, лейкоциты - 4,6×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 7%, сегментоядерные нейтрофилы - 21%, лимфоциты - 63%, моноциты - 9%, СОЭ - 4 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 85,6 г/л, билирубин общий - 9,6 мкмоль/л, билирубин свободный - 9,6 мкмоль/л, АЛТ - 68 МЕ/л, ГГТП - 76 МЕ/л, ЩФ - 465 МЕ/л, тимоловая проба - 30 ЕД.
Пациентка выписана из стационара на 31-й день болезни в удовлетворительном состоянии.
Заключительный диагноз: мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом (вирусом Эпштейна-Барр), желтушная форма, среднетяжелое течение (B27.0).
Примерный алгоритм диагностики инфекционного мононуклеоза, схемой ориентировочной основой действий врача при обследовании больного с подозрением на инфекционный мононуклеоз.
Учебные клинико-ситуационные задачи по теме "Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр"
Задача 1
Больной Ж., 20 лет, поступил в стационар на 10-й день болезни с жалобами на слабость, головокружение, плохой аппетит, плохой сон, желтуху. Заболел остро: появились слабость, ломота в теле, температура повысилась до 39 °С.
В течение первых 3 дней болезни самостоятельно принимал анальгин, бисептол, ампициллин. В последующие дни температура оставалась высокой (38-39 °С), пропал аппетит, появилась тошнота, была повторная рвота.
На 3-й день болезни потемнела моча. На 9-й день болезни появилась желтуха, больной чувствовал головокружение, но в целом самочувствие улучшилось. В связи с появившейся желтухой вызвал бригаду скорой помощи. С подозрением на вирусный гепатит пациент госпитализирован в больницу.
При осмотре: состояние тяжелое. Температура 38,5 °С.
Кожа и склеры желтушны, сыпи нет. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, с желтушным прокрашиванием твердого неба. Миндалины не увеличены.
Наложений на миндалинах нет. Пальпируются лимфоузлы шейной группы (подчелюстные, переднешейные, заднешейные) в виде цепочки с двух сторон размером 1,0×2,5 см, подмышечные, паховые лимфоузлы размером 1,5×1,0 см.
Плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца не расширены.
Тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 68 уд/мин.
АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, при пальпации гладкая, безболезненная. Пальпируется край селезенки в положении на боку, безболезненный.
Стул оформлен, обесцвечен. Мочеиспускание не нарушено.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Моча темная. Сознание ясное. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Симптомов острой печеночной энцефалопатии нет.
Проведено обследование. Общий анализ крови при поступлении: Hb - 142,5 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, тромбоциты - 180,0×109/л, лейкоциты - 18,1×109/л, миелоциты - 2%, метамиелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 6%, сегментоядерные нейтрофилы - 4%, лимфоциты - 85%, атипичные мононуклеары - 36%, моноциты - 2%, СОЭ - 20 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок - 66,0 г/л, билирубин связанный - 115,2 мкмоль/л, билирубин свободный - 38,4 мкмоль/л, АлАТ - 370 МЕ/л, АсАТ - 630 МЕ/л, ГГТП - 305 МЕ/л, ЩФ - 930 МЕ/л, протромбин - 83%. УЗИ органов брюшной полости: размеры печени 11,4×7,4 см, эхогенность не изменена, желчный пузырь размером 5,2×1,4 см, стенки 0,3 см, общий желчный проток 0,3 см, воротная вена 9 мм, селезенка размером 13,4×5,2 см, контур ровный.
На 19-й день болезни самочувствие больного улучшилось, желтуха стала менее выраженной. При повторном исследовании крови на 24-й день болезни: Hb - 134,8 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, тромбоциты - 213,0×109/л, лейкоциты - 8,8×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 15%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 67%, моноциты - 14%, СОЭ - 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин связанный - 16,8 мкмоль/л, билирубин свободный - 16,8 мкмоль/л, АлАТ - 157 МЕ/л, АсАТ - 100 МЕ/л, ЩФ - 430 МЕ/л, ГГТП - 152 МЕ/л.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Составьте план лечения.
Задача 2
Больная И., 16 лет, учащаяся колледжа, госпитализирована 24.10 с подозрением на генерализованную форму иерсиниоза. Диагноз врача приемного покоя: ≪иерсиниоз, генерализованная форма, правосторонний неврит лицевого нерва≫. Больная переведена из терапевтического стационара на 15-й день болезни. Температура при поступлении 36,9 °С. Жалобы на потерю вкусовых ощущений, затруднение движения губами, асимметрия лица.
Заболела 11.10: почувствовала озноб, температура поднялась до 39,5 °С, появились боли в горле при глотании.
Через 2 дня боли в горле усилились, увеличились шейные лимфатические узлы, на миндалинах появились рыхлые белые налеты. Была осмотрена участковым терапевтом, назначен ампициллин, который пациентка принимала на протяжении 5 дней (без эффекта). 18.10 (на 7-й день болезни) появилась пятнистая зудящая сыпь - сначала на лице, затем на туловище, внутренних поверхностях конечностей, ягодицах. Была повторно осмотрена терапевтом, назначены гентамицин (80 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней), супрастин. Боли в горле уменьшились, температура снизилась до 37-37,5 °С. На 11-й день болезни появилась асимметрия лица, затруднение при движении губ. 23.10 (12-й день болезни) асимметрия лица стала более выраженной: больная почувствовала онемение правой половины лица, потерю вкуса. Врачом скорой помощи направлена в стационар с диагнозом ≪неврит лицевого нерва≫. После консультации инфекциониста переведена в инфекционную больницу.
При опросе в отделении выяснено, что в группе были случаи ОРЗ. Из анамнеза: перенесенные заболевания - краснуха, ветряная оспа, ОРЗ.
Состояние было расценено как среднетяжелое. Кожные покровы обычной окраски. На коже туловища, животе, внутренней поверхности верхних конечностей, тыле стоп - мелкоточечная сыпь, на подбородке с геморрагическим компонентом. Слизистая ротоглотки гиперемирована.
Миндалины гипертрофированы (I степень), гиперемированы, наложений нет. Переднешейные, подчелюстные лимфоузлы увеличены до размеров фасоли, слабо болезненные. Паховые, подмышечные лимфоузлы мелкие, безболезненные. ЧД 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 88 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень выступает из-под реберного края на 1 см, мягкая, гладкая. Мочеиспускание не нарушено. Симптом поколачивания в проекции почек справа и слева отрицательный.
Моча желтого цвета. Сознание ясное. На лице справа сглаженность носогубной складки, опущение угла рта, недостаточное смыкание век, невозможность надуть щеку. Менингеальных знаков нет.
Общий анализ крови (31-й день болезни): Hb - 130,9 г/л, лейкоциты - 7,7×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 36%, эозинофилы - 2%, лимфоциты - 49%, моноциты - 80%, СОЭ - 9 мм/ч. Результаты исследования крови на маркеры вирусных гепатитов отрицательные.
Реакция Хоффа-Бауэра положительная.
Исследование крови методом ПЦР на ДНК герпесвирусов (19-й день болезни): обнаружена ДНК вируса Эпштейна-Барр.
УЗИ (29.10): контур печени ровный, размеры 10,4×4,4 см, структура не изменена; стенка желчного пузыря 0,3 см; общий желчный проток 0,3 см; селезенка 12,5×6,0 см.
Рентгенограмма черепа в 2 проекциях (26.10): череп обычной формы, рельеф черепных костей без особенностей, турецкое седло не изменено. ЭЭГ: незначительные (на границе с умеренными) изменения ЭЭГ с нечеткой асимметрией (d>s).
25.10 была осмотрена неврологом. Заключение: неврит правого лицевого нерва вирусной этиологии.
26.10 осмотрена оториноларингологом. Заключение: острый катаральный правосторонний отит, регионарный лимфаденит, хронический тонзиллит.
На фоне проводимого лечения общее состояние больной улучшилось. Экзантема прошла 27.10 (18-й день болезни). Изменения в ротоглотке исчезли к 20-му дню болезни. Размеры печени нормализовались 01.11 (23-й день болезни). Неврологическая симптоматика (отсутствие вкусовых ощущений, асимметрия лица, неполное смыкание правой глазной щели, девиация языка влево) сохранялась до момента выписки из стационара. 11.11 больная выписана под наблюдение невролога по месту жительства.
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Назначьте лечение.
Задача 3
Больной Г., 52 лет, парикмахер, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потливость в ночное время, плохой сон, лихорадку. Считает себя больным в течение 2 мес. Отмечал несильные боли в горле. Неоднократно обращался за советами к своим клиентам-медикам, принимал жаропонижающие препараты и антибиотики, без эффекта.
При осмотре в поликлинике: состояние средней тяжести, больной вял, апатичен. На коже груди бледно-розовая сыпь в виде пятен. Отмечается увеличение шейных, подчелюстных, подмышечных, кубитальных лимфоузлов до 1,5 см. В легких сухие единичные хрипы. На слизистой оболочке щек беловатые наложения. Гепатоспленомегалия. В клиническом анализе крови - лимфоцитоз и атипичные мононуклеары.
Пациент направлен на госпитализацию с диагнозом ≪инфекционный мононуклеоз≫.
1. Согласны ли вы с диагнозом врача поликлиники? Обоснуйте диагноз.
2. Какие анамнестические и эпидемиологические данные следует уточнить?
3. Составьте план обследования.
Задача 4
Больная Ш., 19 лет, студентка, наблюдается врачом поликлиники в течение 3 нед с диагнозом ≪инфекционный мононуклеоз≫. Участковый врач направил больную на консультацию к инфекционисту в связи с отсутствием улучшения состояния.
Из анамнеза: заболевание началось с повышения температуры до 37,5 °С, увеличения переднешейного лимфатического узла справа до размеров грецкого ореха, его резкой болезненности при пальпации и движении головой. Через неделю пациентка отметила боль в горле, температура повысилась до 38,0 °С, держалась около 6 дней. Отмечала слабость. Лимфатический узел стал безболезненным, уплотнился, но не уменьшился. Отметила увеличение других лимфатических узлов. Температура снизилась после приема эритромицина, но держится на субфебрильных цифрах до настоящего времени.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная, субиктеричная. Шейные и подмышечные лимфатические узлы увеличены, плотноватые, безболезненные. Слизистая оболочка ротоглотки неярко гиперемирована, миндалины увеличены. Селезенка пальпируется, край ее плотноватый. Изменений со стороны других органов нет.
Анализ крови: Hb - 129 г/л, тромбоциты - 155×109/л, лейкоциты - 4,8×109/л, бласты - 3%, промиелоциты - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 28%, сегментоядерные нейтрофилы - 42%, эозинофилы - 4%, лимфоциты - 14%, моноциты - 7%, плазматические клетки - 4:100, СОЭ - 18 мм/ч.
1. Поставьте диагноз.
2. Какие клинические и гематологические данные противоречат поставленному в поликлинике диагнозу?
3. Составьте план обследования для постановки окончательного диагноза.
Ответы на вопросы к учебным клинико-ситуационным задачам по теме "Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр"
К задаче 1
1. Данных за вирусный гепатит нет. Длительность лихорадки, полилимфаденопатия, гепатоспленомегалия, данные лабораторных исследований позволяют диагностировать инфекционный мононуклеоз, желтушную форму. Необходимо исследовать кровь в реакции Хоффа-Бауэра, определить антитела класса М к капсидному антигену ЭБВ.
2. Для исключения гепатитов вирусной этиологии необходимо провести исследование крови на маркеры вирусных гепатитов. Исследование крови на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммуноблоттинг). Консультация гематолога для исключения заболеваний крови.
3. Поскольку больному был назначен ампициллин, можно ожидать развития аллергической реакции. В плане лечения - десенсибилизирующие препараты, неспецифические средства, ферменты.
К задаче 2
1. Данных за иерсиниоз недостаточно. Длительность лихорадки, увеличение лимфатических узлов шейной группы, ангина, сыпь на теле после применения ампициллина, данные лабораторных исследований позволяют диагностировать инфекционный мононуклеоз, осложненное течение.
2. Необходимо исключить иерсиниоз (РПГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным антигеном, ИФА Ig A, G к Y. enterocolitica), обследовать больного на ВИЧ-инфекцию, сифилис.
3. Осложнениями являются неврит лицевого нерва и токсико-аллергическая реакция. При неврите лицевого нерва назначают индометацин, витамины B1, B6, прозерин, актовегин, ксантинола никотинат, энцефабол, десенсибилизирующие средства.
К задаче 3
1. У больного, скорее всего, не ИМ, а мононуклеозоподобный синдром: лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, тонзиллит, характерная картина крови. Длительность заболевания (более 2 мес), слабость, лихорадка, поражение кожи, увеличение лимфоузлов более чем 3 групп более 1 мес, профессия больного заставляют думать о ВИЧ-инфекции.
2. Следует уточнить эпидемиологический анамнез (контакт с ВИЧ-инфицированными, переливание крови, употребление парентеральных психоактивных препаратов, сексуальная ориентация).
3. Исследование на ВИЧ-инфекцию (ИФА, иммуноблоттинг). Общий анализ крови в динамике. Консультации инфекциониста, дерматолога, невропатолога.
К задаче 4
1. Клинические данные и картина крови обязывают врача подумать об остром лейкозе.
2. Против инфекционного мононуклеоза - отсутствие цикличности течения болезни, слабость, субфебрилитет, длительность периода увеличения лимфатических узлов, увеличение и плотность селезенки, появление бластов в периферической крови.
3. Консультация гематолога. Стернальная пункция. Развернутый анализ крови.
Дополнительная литература
- Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. (ред.) Лекции по инфекционным болезням (учеб. пособие для студентов мед.вузов). - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2007. - 1037 с.
- Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я Венгерова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1056 с.
- Инфекционные болезни. 2-е изд. / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 724 с.
- Ющук Н.Д., Островский Н.Н., Мартынов Ю.В. и др. Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах / Под ред. Н.Д. Ющука: Учеб. пособие для студентов мед.вузов. - М.: ВУНМЦ, 2008. - 448 c.
- http://humbio.ru/humbio/infect_har/002065f0.htm
- Bennett N.J., Domachowske J. Mononucleosis and Epstein -Barr Virus Infection. - USA: Omaha, NE: eMedicine, 2006.
- Cohen J.I., Jaffe E.S., Dale J.K. et al. Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barr virus disease: a 28-year experience in the United States // Blood. - 2011. - Vol. 117 (22). - Р. 5835-5849.