Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем вашему вниманию клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 3, 2021) и на сайте нашего журнала.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Больная А., 35 лет, 3 мес назад обратилась в СПИД-центр для подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция": антитела к ВИЧ (анти-ВИЧ) по результатам иммуноферментного анализа (ИФА) положительны. В анамнезе у больной А. положительный результат определения анти-HCV.

При осмотре пациентки А. в СПИД-центре и на основании представленных результатов исследования предположили наличие ВИЧ-инфекции, впервые выявленной, стадия болезни не уточнена. Рекомендовано провести исследование на анти-ВИЧ методом иммуноблоттинга (ИБ), определение РНК ВИЧ-1 (количественный анализ), числа CD4+-лимфоцитов, выявление РНК HCV (генотип вируса, количественный анализ) для определения тактики наблюдения и лечения.

Повторно обратилась в СПИД-центр после получения результатов лабораторного исследования. За это время, 2 мес назад, перенесла эпизод генерализованной герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи).

При осмотре: жалоб нет, патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено.

Результаты лабораторных методов обследования: параметры клинического анализа крови и мочи в пределах нормальных значений; анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ положительны; число CD4+-лимфоцитов - 21%, 311 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 432 000 копий/мл (Roche, Amplicor); РНК HCV генотип 3а. Уровни аланинаминотрансфе-разы (АЛТ) - 41 МЕ/л; аспартатаминотрансферазы (АСТ) - 39 МЕ/л; общий билирубин - 18,3 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Уточните диагноз пациентки А.

2. Определите тактику ведения основного заболевания.

3. Определите тактику ведения сопутствующего заболевания у пациентки А.



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больной А., 25 лет, 2 года назад обратился в СПИД-центр для подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" (положительный результат исследования на анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ). Одновременно были выявлены анти-HCV. В СПИД-центре поставлен диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III). Рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ-1, CD4+-лимфоциты, РНК HCV для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и уточнения анти-HCV статуса.

Пациент А. в течение 2 лет с момента первого обращения в СПИД-центре не наблюдался.

При самостоятельном обращении через 2 года была выявлена стадия ВИЧ-инфекции IVА (CD4+-лимфоциты - 21%, 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 132 000 копий/мл) и хронический гепатит С (РНК HCV генотип 2; АЛТ - 31 МЕ/л; АСТ -39 МЕ/л; общий билирубин - 15,3 мкмоль/л).

В связи с наличием в анамнезе оппортунистических заболеваний (эпизод опоясывающего лишая, бактериальная пневмония двукратно за год), снижением количества СD4+-лимфоцитов и с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ начата антиретровирусная терапия (АРВТ). Назначены 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ламивудин, зидовудин) и атазанавир из группы ингибиторов протеазы ВИЧ. Лечение ХГС отложено до повышения количества СD4+-лимфоцитов и снижения вирусной нагрузки ВИЧ до неопределяемого уровня. Через 2 мес самостоятельно обратился с жалобами на желтушность склер на фоне проводимой терапии.

При осмотре: легкая желтушность конъюнктив. Патологии со стороны внутренних органов не найдено.

В анализах крови: эритроциты - 4,2х1012/л; гемоглобин - 12,8 г/л; лейкоциты - 7,8 109/л; палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 59%, лимфоциты - 29%, моноциты - 5%, эозинофилы - 3%, скорость оседания эритроцитов -12 мм/ч. CD4+-лимфоциты - 34%, 308 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 132 копии/мл; РНК HCV генотип 2; АЛТ - 34 МЕ/л; АСТ - 39 МЕ/л; общий билирубин - 65,3 мкмоль/л (в основном за счет несвязанной фракции).

Вопросы:

1. Эффективна ли проводимая АРВТ?

2. С чем связано появление желтухи?

3. Дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции?



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 3

Пациент Б., 28 лет, обратился в СПИД-центр по поводу выявления анти-ВИЧ в сыворотке крови методом ИФА, с жалобами на боль за грудиной при глотании.

При осмотре: на слизистой ротовой полости и языка имеются налеты белого цвета (в виде творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки и неплотно прикрепленные к ней, выявлен гепатолиенальный синдром, наличие вторичных кожных знаков.

При обследовании: параметры клинического анализа крови и мочи в пределах нормальных значений. Анти-ВИЧ по результатам ИФА и ИБ положительны. Число СD4+-лимфоцитов - 21%, 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 140 000 копий/мл; обнаружены HBsAg, анти-HBe, ДНК HBV - 2,1*103 МЕ/мл, HBeAg не обнаружен. Общий белок - 68 г/л; альбумин -36 г/л; АЛТ - 141 МЕ/л; АСТ - 139 МЕ/л; общий билирубин - 18,3 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Определите стадию ВИЧ-инфекции. Симптомы какой оппортунистической инфекции имеются у пациента?

2. С чем связаны изменения в биохимическом анализе крови?

3. Напишите дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции и хронического гепатита В.

4. Представьте предпочтительную схему АРВТ для данного пациента.



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 1, 2021

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент К., 30 лет, доставлен в стационар с жалобами на сильную головную боль, тошноту, повторную рвоту, боль в мышцах рук и ног, боль в верхних отделах живота ноющего характера, повышение температуры тела до 39,2 °С. Заболел 7 дней назад: повысилась температура тела до 38,5 °С, появились головная боль, боль в мышцах конечностей и в пояснице, схваткообразная боль в животе, жидкий стул до 3 раз в сутки без патологических примесей. Повышение температуры тела отмечал каждый день в вечернее время с ознобом. Принимал жаропонижающие препараты, на фоне которых температура тела снижалась до 37,0-37,2 °С через 2-3 ч после приема, обильно потел. Стал пить много жидкости (не менее 1,5 л в день). В течение последующих дней самочувствие улучшилось, но сохранялись слабость, быстрая утомляемость, умеренная головная боль, периодически - головокружение. Ухудшение состояния отметил накануне обращения, когда вновь повысилась температура тела, 2 раза был жидкий стул коричневого цвета калового характера, без примеси слизи и крови.

Эпидемиологический анамнез: пациент по профессии - инженер-строитель. Находился в Танзании в служебной командировке в течение 10 дней. Питался в кафе: ел блюда местной кухни, пил бутилированную воду, тоник. Выезжал на строящийся объект. Вернулся в Москву 4 дня назад.

Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом "бактериальное пищевое отравление".

При осмотре: желтушность склер, слизистая оболочка ротовой полости, ротоглотка - без патологических изменений. Кожа бледная с единичными геморрагиями по передней поверхности грудной клетки. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 104 в минуту. Живот обычной формы и размеров, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Пальпируются печень на 3 см ниже края реберной дуги и нижний полюс селезенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пациент мочился за сутки мало, стула в отделении не было. Сознание ясное, пациент заторможен, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой. Умеренная ригидность мышц затылка. Очаговой симптоматики со стороны черепных нервов не выявлено.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 94 г/л, эритроциты - 3,01х1012/л, лейкоциты - 7,4х109/л, тромбоциты - 95,0х109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок - 71 г/л, общий билирубин - 46 ммоль/л, связанная фракция - 4,2 ммоль/л, аланинаминтрансфераза (АЛТ) - 8 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 64 МЕ/л.

Выберите нозологическую форму, подходящую под описание клинического случая:

1. Бактериальное пищевое отравление.

2. Острый вирусный гепатит.

3. Малярия.

4. Лихорадка Западного Нила.

5. Менингококковая инфекция.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования, необходимый для уточнения диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 1

Учитывая описание приведенного клинического случая, из предложенного списка нозологий можно выбрать малярию.

1. Территория Танзании эндемична по ряду инфекционных болезней (малярия, геморрагические лихорадки, лихорадка Западного Нила, денге, холера). В пользу диагноза малярия - пароксизмы лихорадки с ознобом и обильной потливостью, гепатолиенальный синдром, признаки анемии и надпеченочной желтухи, присоединение симптомов поражения центральной нервной системы.

2. Дифференциальную диагностику в данном случае следует провести с бактериальным пищевым отравлением, острым вирусным гепатитом, геморрагическими лихорадками, лихорадкой Западного Нила, менингококковой инфекцией.

Против бактериального пищевого отравления - длительная по времени лихорадка и течение болезни, отсутствие синдрома гастроэнтерита, обезвоживания, наличие симптомов поражения нервной системы, желтуха и гепатолиенальный синдром. Наличие лихорадки, надпеченочный характер желтухи, незначительно увеличенные уровни АЛТ, АСТ, признаки анемии позволяют исключить диагноз острого вирусного гепатита.

Для лихорадки Западного Нила также характерно острое начало, мышечные боли, головная боль, поражение нервной системы, как в описываемом клиническом случае. Однако лихорадка чаще кратковременная, нередко выявляется пятнистопапулезная экзантема, характерен полилимфаденит. Практически у всех больных имеются выраженная гиперемия конъюнктивы век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. У большинства больных определяют гиперемию и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого нёба, чего нет у данного пациента. Поражение нервной системы, в отличие от малярии, при лихорадке Западного Нила проявляется в виде серозного (асептического) менингоэнцефалита. В описании клинического случая мало данных за наличие геморрагической лихорадки, за исключением эпизодов повышения температуры тела и единичных геморрагий на коже груди.

Наличие лихорадки неправильного типа, желтухи, изменения в биохимическом анализе крови, признаки анемии позволяют исключить диагноз менингококковой инфекции.

3. Для уточнения диагноза необходимо провести клинический анализ мочи, паразитологическое исследование крови (препараты мазок и толстая капля).

Для исключения нозологий, с которыми проводили дифференциальную диагностику, и микст-инфекции можно провести культуральное исследование крови, бактериологическое исследование кала, серологическое исследование (ИФА, РПГА, РТГА и др.).



СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Пациентка М., 56 лет, обратилась в поликлинику после выписки из стационара с жалобами на слабость, небольшой кожный зуд вечером, сухость во рту, чувство тяжести в области эпигастрия.

Заболела остро: появились озноб, лихорадка, головная боль, слабость, снижение аппетита. Примерно через 5 дней отметила изменение цвета мочи, затем (через 1 нед после начала болезни) появилась небольшая желтушность кожи и склер. Обратилась к участковому терапевту, была осмотрена и направлена к хирургу на консультацию, так как в анамнезе указала на перенесенный "калькулезный холецистит?". Была направлена хирургом в хирургический стационар с диагнозом "калькулезный холецистит, механическая желтуха".

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом перенесла "калькулезный холецистит?", острую респираторную вирусную инфекцию. Домохозяйка, жилищно-бытовые условия хорошие. Питание только домашнее, старается соблюдать диету, погрешностей в диете перед началом болезни не было. Около 3 нед назад отдыхала в Мексике, жила в отеле категории 5* и питалась только в ресторанах отеля.

При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые умеренно желтушные. Температура тела в норме. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 115/70 мм рт.ст., пульс - 68 в минуту. Живот безболезненный при пальпации, печень по краю подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул обесцвечен, моча темного цвета.

В клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено. Общий билирубин - 153 мкмоль/л (связанный билирубин - 101, несвязанный - 52 мкмоль/л). При эзофагогастродуоденоскопии и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости признаков билиарной гипертензии не найдено.

Женщина продолжала наблюдаться в отделении с диагнозом "механическая желтуха", желтуха стала ярче, появился легкий кожный зуд и пациентке провели эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с рассечением большого дуоденального сосочка.

При повторном исследовании: АЛТ - 2350 МЕ/л; АСТ - 1240 МЕ/л; щелочная фосфатаза - 120 МЕ/л; у-глутамил-транспептидаза - 58 МЕ/л; общий билирубин - 268 мкмоль/л (168/100 мкмоль/л). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, аnti-HAV IgM, аnti-HCV) не выявлены.

После начала снижения желтухи пациентка выписана под наблюдение врача поликлиники с окончательным диагнозом "обострение хронического холецистопанкреатита, осложненного механической желтухой".

Вопросы:

1. Согласны ли вы с клиническим диагнозом?

2. Проведите дифференциальную диагностику и обоснуйте свой диагноз.

3. Составьте план обследования, необходимый для уточнения диагноза.

Ответы к ситуационной задаче 2

1. Нет.

2. Учитывая данные анамнеза, клинического, инструментального и лабораторного обследования, в первую очередь следует проводить диагностический поиск патологии, протекающей с печеночным и подпеченочным характером желтухи. Острое начало болезни с симптомов преджелтушного периода, присоединение желтухи, изменение цвета мочи, печеночный характер желтухи со значительным повышением активности АЛТ и АСТ (>30 норм) в первую очередь требует исключения острого вирусного гепатита. Пребывание пациентки в эндемичном по вирусному гепатиту Е (ВГЕ) регионе в промежуток времени, укладывающийся в сроки инкубационного периода при этом заболевании, может указывать на его наличие у больной.

Начало болезни с признаков интоксикации, наличие преджелтушного периода, отсутствие болевого синдрома, признаков билиарной гипертензии по данным УЗИ, ЭХПГ, ЭРХПГ и результаты исследования биохимических параметров крови исключают наличие подпеченочного характера желтухи.

3. Для уточнения диагноза ВГЕ следует провести исследование сыворотки крови методом иммуноферментного анализа для определения анти-HEV IgM, IgG и ПЦР на РНК ВГЕ в плазме крови.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»