Случаи завозной тропической малярии у жителя Астрахани

Резюме

Малярия - одно из наиболее распространенных в мире паразитарных заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи. В 2018 г. малярией во всем мире заболели 228 млн человек. В материалах доклада Всемирной организации здравоохранения по малярии за 2019 г. сообщается, что более чем в 80 странах мира зарегистрированы случаи малярии у человека. В том же году от малярии, по расчетам экспертов, умерли 405 тыс. человек. Почти 93% заболевших малярией были жителями Африканского континента.

Цель исследования - описание клинического случая тропической малярии, зарегистрированной у жителя Астраханской области в 2020 г.

Материал и методы. Описана эпидемическая ситуация по малярии в Астраханском регионе, начиная с момента ее официальной регистрации. Приводится пример завозного случая тропической малярии у жителя Астрахани. С 1996 по 2020 г. в Астраханском регионе зарегистрировано 164 случая малярии, большинство из них составили завозные случаи (142 человека, 86,6%). Доля вторичных от завозной малярии и рецидивов заболевания - 6,7% (n=11).

Результаты и обсуждение. Описан клинический случай тропической малярии у жителя Астрахани. Больной Ш., 34 лет, заболел 31.08.2020. У мужчины появился потрясающий озноб, температура тела повысилась до 39 °С. После приема жаропонижающих средств обильно потел. В последующие дни отмечал ознобы, ощущение жара, потливость. Больного беспокоили резкая слабость, головная боль, тошнота, рвота. Температуру тела не измерял. С 20.02.2020 по 24.08.2020 находился в Западной Гвинее. В Астрахань прилетел 25.08.2020. 29.08.2020 выехал на отдых в Ялту (Республика Крым). В Астрахань вернулся 4.09.2020.

5.09.2020 в связи с ухудшением самочувствия и высокой температурой вызвал врача скорой медицинской помощи и был доставлен в приемное отделение ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" с диагнозом "острая респираторная вирусная инфекция". После осмотра больного дежурным врачом был выставлен диагноз "малярия, среднетяжелое течение". Диагноз подтвержден лабораторно - в крови больного обнаружен P. falciparum. В связи с ухудшением состояния и развитием инфекционно-токсического шока больной находился на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации. В результате проведенного лечения наступило выздоровление. Данный случай представлен в связи с тем, что завозные случаи малярии периодически регистрируются в Астраханской области и в других регионах России. Нередко больным выставляются ошибочные диагнозы. Прежде всего это связано с тем, что в ряде случаев у медицинских работников нет настороженности в отношении малярии, не выявляются данные эпидемиологического анамнеза. Тропическая малярия имеет, как правило, тяжелое течение, при поздней постановке диагноза и несвоевременной терапии может наступить летальный исход. Кроме того, больные малярией в регионах с жарким климатом и наличием комаров представляют угрозу в эпидемиологическом плане, так как являются потенциальными источниками инфекции.

Ключевые слова:тропическая малярия, P. falciparum, плазмодии, комары рода Anopheles, толстая капля, тонкий мазок

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Галимзянов Х.М.; сбор и обработка материала - Черенова Л.П.; написание текста - Аракельян Р.С.; микрофотосъемка - Аракельян Р.С.; редактирование - Галимзянов Х.М.

Для цитирования: Черенова Л.П., Аракельян Р.С., Галимзянов Х.М. Случай завозной тропической малярии у жителя Астрахани // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. С. 124-129. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-2-124-129

Особое географическое положение Астраханского региона (нахождение на границе между Европой и Азией) и историческая роль Астрахани (пересечение торговых путей и др.) стали факторами, из-за которых различные инфекционные болезни, в том числе особо опасные, выявляли здесь не раз.

Уже длительное время ежегодно в Астраханской области регистрируется более 100 тыс. случаев инфекционных и паразитарных заболеваний человека. Особое место среди разнообразных инфекций занимает малярия.

Малярия является актуальным заболеванием почти для 100 стран Азии, Африки и Южной Америки [1]. Более 2 млрд человек живут в условиях риска заражения малярией. Ежегодно в мире заболевают малярией от 300 до 500 млн человек и более 1 млн умирают. Несмотря на ликвидацию малярии на территории бывшего СССР, угроза возникновения ее очагов в России постоянно растет. Это связано с нарушением системы контроля над местами выплода комаров рода Anopheles и постоянным завозом случаев малярии из стран Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. Люди, выезжающие в эндемичные по малярии страны, часто не осведомлены о путях заражения малярией и методах ее профилактики. Одним из основных методов профилактики неблагоприятных клинических и эпидемиологических последствий завоза малярии в страны "благополучия" из эндемических очагов является раннее выявление и лечение больных [2, 3].

Малярия - одно из самых распространенных в мире паразитарных заболеваний с трансмиссивным механизмом передачи. По данным доклада по малярии Всемирной организации здравоохранения за 2019 г., более чем в 80 странах мира были зарегистрированы случаи малярии у человека. За 2018 г. малярией во всем мире заболели 228 млн человек. В том же году от малярии, по расчетам экспертов, умерли 405 тыс. человек. Почти 93% заболевших малярией были жителями Африканского континента [1]. Примерно 2 млрд человек, проживающие на этих территориях, подвергаются постоянной опасности заражения малярией, а 1,2 млрд входят в группу риска [4].

Первые статистические данные о заболеваемости малярией в Астраханской области относятся к 1894 г., когда было зарегистрировано 54 952 случая малярии [5]. В первой половине ХХ в., вплоть до 1954 г., Астраханская область была активным очагом малярии и число зарегистрированных случаев составляло 19 439 в 1935 г. и 15 409 - в 1940 г. В годы Великой Отечественной войны число случаев малярии повысилось и в 1944 г. составило 42 913, постепенно снижаясь в послевоенные годы: в 1948 г. - 13 793; 1949 г. - 6164; 1950 г. - 2799; 1951 г. - 938; 1952 г. - 14; 1953 г. - 3 случая. В 1954 г. не выявлено ни одного случая заболевания малярией, и этот год стал этапным для Астраханской области, так как малярия была признана ликвидированной как эндемичное заболевание [5]. В 1955 и 1956 гг. зарегистрировано по 1 завозному случаю.

В течение 44 лет (с 1954 по 1998 г.) случаи малярии с местной передачей в Астраханской области не регистрировали.

После периода длительного эпидемиологического благополучия (с 1954 г.) при отсутствии регистрации местных случаев малярии, а с 1957 г. - и завозных, только через 17 лет , с 1975 г., вновь в Астраханской области начали регистрировать завозные случаи малярии, которые выявляют до настоящего времени. До середины 1990-х гг. завоз малярии происходил в основном из стран Африканского континента, Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Латинской Америки, а с 2000 г. - из стран СНГ [5].

До 1980 г. большинство завозных случаев было выявлено среди иностранных студентов, обучавшихся в учебных заведениях Астрахани. В период войны в Афганистане (1979-1989) за счет возвращения демобилизованных отмечено увеличение числа случаев малярии. В середине 1990-х гг. с увеличением количества выездов населения в страны с тропическим и субтропическим климатом возросло число больных малярией астраханцев среди командированных и туристов. В конце 1990-х г. структура завозных случаев малярии изменилась в связи с миграцией населения из стран СНГ (Азербайджан, Таджикистан, Узбекистан и Армения) на территорию области. Подъем количества завозных случаев малярии отмечен с 1981 по 1989 г., что было связано с завозом инфекции из Афганистана, и с 2000 по 2004 г. - из стран СНГ (Азербайджан, Таджикистан, Узбекистан, Армения). До 1980 г. завозные случаи тропической малярии составляли 55%. В 1980-е г. больше половины случаев было вызвано Plasmodium falciparum - 60%, P. vivax (трехдневная малярия) выявлена в 39,5% случаев, в последующие годы начала преобладать трехдневная малярия, а с 1997 г. ее регистрируют уже в 95,5% случаев [5].

Цель исследования - описание клинического случая тропической малярии, зарегистрированного у жителя Астраханской области в 2020 г.

Материал и методы

Работа проведена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО Астраханский ГМИ Минздрава России, на базе ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги".

Результаты

С 1996 по 2020 г. в Астраханском регионе зарегистрировано 164 случая малярии, из них 142 (86,6%) - завозные. Доля вторичных от завозной малярии заболеваний и рецидивов составила по 6,7% (n=11 соответственно).

Среди завозных случаев: трехдневная малярия выявлена в 91,5% (n=130), тропическая - в 6,4% (n=9), четырехдневная, овале-малярия и случай микст-инвазии (тропическая малярия + овале-малярия) - по 0,7% (n=1 соответственно).

Завоз тропической малярии в Астраханскую область происходил в основном из стран Африки (Гвинея, Мозамбик и Камерун) в 77,8% (n=9) и стран СНГ (Азербайджан и Таджикистан) - по 11,2% (n=1 соответственно).

В сентябре 2020 г. в Астраханской области зарегистрирован случай завозной тропической малярии у жителя Астрахани.

Клинический случай

Больной Ш., 34 лет, поступил в приемное отделение ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги" 05.09.2020 в 6:30.

Заболел 31.08.2020, когда возник потрясающий озноб, температура тела повысилась до 39 °С. После приема жаропонижающих средств обильно потел. В последующие дни отмечал ознобы, чувство жара, потливость. Температуру тела не измерял. Больного беспокоили резкая слабость, головная боль, тошнота, рвота. В это время Ш. находился на отдыхе на территории Крыма. В связи с продолжающейся лихорадкой 03.09.2020 больной обратился за медицинской помощью в больницу Ялты, где, со слов пациента, был осмотрен дежурным врачом и отпущен без оказания медицинской помощи. Самочувствие ухудшилось 4.09.2020: температура тела повысилась до 38,5 °С, появились выраженная слабость, головная боль, рвота. В тот же день мужчина принял 6 таблеток гидроксихлорохина (4 таблетки сразу и 2 таблетки через 6 ч). Вечером 4.09.2020 вернулся домой в Астрахань. К утру 5.09.2020 самочувствие пациента не улучшилось, вновь повысилась температура тела до 39,8 °С с ознобом. Больной вызвал скорую медицинскую помощь и был доставлен в приемное отделение ГБУЗ АО "ОИКБ им. А.М. Ничоги".

Эпидемиологический анамнез. Больной Ш. проживает в Астрахани. Работает боцманом на судне компании "Пола Райз". Находился в Западной Гвинее с 20.02.2020 по 24.08.2020. С 19.08.2020 по 24.08.2020 проживал в одной из гостиниц столицы Западной Гвинеи, где было много комаров. Химиопрофилактику малярии проводил нерегулярно (название препарата не помнил). 24.08.2020 вылетел самолетом в Стамбул, а оттуда в Москву. В Астрахань прибыл самолетом 25.08.2020, а 29.08.2020 вместе с семьей выехал на отдых в Ялту (Республика Крым), где находился до 4.09.2020.

Результаты осмотра в приемном отделении областной инфекционной больницы 5.09.2020 в 6:30 дежурным врачом: состояние больного средней тяжести, температура тела 38,6 °С. Кожные покровы чистые. Лицо гиперемировано. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число дыхательных движений - 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс - 92 в минуту. Артериальное давление (АД) - 120/80 мм рт.ст. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована. Язык влажный, обложен налетом белого цвета. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень на 2,0 см ниже края реберной дуги, пальпируется нижний полюс селезенки. В сознании.

Выставлен диагноз: малярия, среднетяжелое течение.

Больной был госпитализирован в инфекционное отделение. Взята кровь на толстую каплю и мазок. В толстой капле и в мазке крови больного обнаружен возбудитель тропической малярии P. falciparum (+++). Назначено лечение: мефлохин 750 мг, через 6 ч 500 мг и еще через 6 ч - 250 мг внутрь. Больной получил 6 таблеток мефлохина - 1,5 г препарата. Проведена дезинтоксикационная терапия, назначены жаропонижающие средства, гепатопротекторы.

Препараты крови пациента 5.09.2020 в 17:25 были доставлены в лабораторию бактериологических и паразитологических исследований ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Астраханской области". Обнаружен возбудитель тропической малярии в стадии кольцевидных трофозоитов - цитоплазма в виде комочков в сочетании с ядром напоминают "запятую", "ласточку" (см. рисунок).

Тропическая малярия (препарат толстая капля, окраска по Романовскому-Гимзе)

Был уточнен диагноз: малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия).

Состояние больного резко ухудшилось 6.09.2020. Повысилась температура тела до 39,4 °С с потрясающим ознобом, появились резкая слабость, головная боль, головокружение. У больного развились симптомы инфекционно-токсического шока. Больной осмотрен реаниматологом. Состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Кожные покровы физиологической окраски, цианоза нет. Число дыхательных движений - 18 в минуту. В легких дыхание везикулярное. SpO2 97%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия. Пульс -110 в минуту, слабого наполнения. АД - 75/45 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпируются печень и селезенка. Мочился. Менингеальных знаков нет. В сознании. Ориентирован в собственной личности, во времени и пространстве. Вялый, адинамичный. Для дальнейшего наблюдения и лечения больной переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Больному проводили следующее лечение: внутривенно инфузионная терапия (5% раствор глюкозы, 0,9% раствор хлорида натрия, реамберин, ремаксол, свежезамороженная одногруппная плазма, альбумин) до 2000,0 мл/сут. Внутрь доксициклин 200 мг/сут, жидкость per os 1000-1500 мл/сут.

Парентерально назначены: дексаметазон 32 мг/сут внутривенно; преднизолон 180 мг/сут внутривенно; титрование 4% раствора дофамина в дозе 5 мг/кг в минуту; апротинин 20 000 АТрЕ 3 раза/сут внутривенно; этамзилат по 2,0 мл 3 раза/сут внутривенно; цефтриаксон по 1,0 г 2 раза/сут внутривенно, адеметионин 800 мг/сут внутривенно.

Клинический диагноз: малярия, вызванная P. falciparum (+++), тяжелое течение.

Осложнение: инфекционно-токсический шок II степени.

В динамике состояние больного оставалось тяжелым. Температура тела повышалась до 39,4 °С. Температура нормализовалась 10.09.2020. Больной в сознании. В контакт вступал хорошо. Кожные покровы умеренно желтушные, без сыпи. Склеры субиктеричные. Геморрагические проявления отсутствуют. Число дыхательных движений - 18-20 в минуту. В легких дыхание везикулярное, SpO2 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия. Пульс - 100 в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. (на дофамине). Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезненный. Пальпируется печень на 2,0 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. В положении на правом боку пальпируется селезенка на 3,0 см ниже реберной дуги. Диурез отрицательный в течение 2 сут.

В связи с тяжелым течением тропической малярии 11.09.2020 проведена телемедицинская консультация с инфекционистом ФГБУ "НМИЦ ФПИ" Минздрава России. Заключение консультанта: "с диагнозом и тактикой лечения согласен. Необходимость назначения второго курса противомалярийных препаратов оценить по уровню паразитемии".

При исследовании крови 11.09.2020 возбудители малярии не обнаружены. Необходимости в назначении повторного курса мефхлохина не было. Больной консультирован гастроэтерологом. Заключение - реактивный гепатит.

Интенсивная терапия в ОРИТ проведена в течение 9 дней. Состояние больного стабилизировалось. АД нормализовалось. Переведен в отделение 14.09.2020.

Лабораторные показатели

Общий анализ крови от 5.09.2020: эритроциты 4,19х 1012/л; гемоглобин 141 г/л, тромбоциты 73,0х109/л; лейкоциты 3,7х109/л; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 5 мм/ч. Общий анализ мочи в пределах нормы (белок, глюкоза отрицательные, лейкоциты 3-4 в поле зрения). Биохимические показатели крови: глюкоза 5,0 ммоль/л; общий белок 56,0 г/л; креатинин 147,95 мкмоль/л; мочевина 9.0 ммоль/л; билирубин 40,99 мкмоль/л; аланинаминотранс-фераза (АЛТ) 256,0 МЕ/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) 281.0 МЕ/л. Коагулограмма без патологии.

Коагулограмма от 8.09.2020: толерантность плазмы к гепарину более 15 мин; протромбиновый индекс 78%; фибриноген 1,3 г/л; этаноловый тест отрицательный. Через 2 дня показатели коагулограммы нормализовались.

Общий анализ крови от 8.09.2020: эритроциты 4,47х 1012/л; гемоглобин 141 г/л; тромбоциты 158,7х109/л; лейкоциты 6,7х109/л; СОЭ 3 мм/ч.

Клинический анализ крови от 15.09.2020: эритроциты 4,08х1012/л; гемоглобин 129 г/л; тромбоциты 328,7х109/л; лейкоциты 8,2х109/л; СОЭ 16 мм/ч.

Биохимические показатели крови от 6.09.2020: общий белок 53 г/л; креатинин 127,3 мкмоль/л; мочевина 11.0 ммоль/л; билирубин 31,93 мкмоль/л; АЛТ 230 МЕ/л; АСТ 201 МЕ /л.

Биохимические показатели крови от 8.09.2020: глюкоза 5.0 ммоль/л; общий белок 52,2 г/л; альбумины 31,3 г/л; креатинин 110,2 мкмоль/л; мочевина 13,0 ммоль/л; билирубин 21,3 мкмоль/л; АЛТ 398 МЕ/л; АСТ 325 МЕ/л; С-реактивный белок 12 мг/мл.

Биохимические показатели крови от 15.09.2020: общий белок 76,0 г/л; альбумины 45,7 г/л; креатинин

63,7 мкмоль/л; мочевина 5,3 ммоль/л; билирубин 9,4 мкмоль/л; АЛТ 42,3 МЕ/л; АСТ 23,9 МЕ/л; С-реактивный белок менее 6 мг/мл. Общий анализ мочи без патологии. Иммуноферментный анализ на HBSAg - отрицательный, на анти-HCV - отрицательный. Мазок из носа и ротоглотки на COVID-19: результат полимеразной цепной реакции отрицательный.

Паразитологическое исследование крови на малярию от 5.09.2020, 8.09.2020 и 9.09.2020 - обнаружены P. falciparum. В препаратах крови от 11.09.02020, 14.09.2020 и 15.09.2020 возбудители малярии не обнаружены.

Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Заключение: гепатомегалия, спленомегалия.

Компьютерная томография: данных за инфильтративные изменения в легких нет.

Электрокардиография: без патологии.

В последующие дни состояние больного было стабильным. Температура тела нормализовалась. Желтуха исчезла. Тоны сердца громкие, ритмичные. Пульс - 78 в минуту. АД - 120/80 мм рт.ст. Размеры печени и селезенки уменьшились. В крови P. falciparum не обнаружены (3 отрицательных результата). Пациент выписан 18.09.2020 в удовлетворительном состоянии. В стационаре он провел 13 койко-дней. Рекомендовано диспансерное наблюдение, прием гепато-протекторов, УЗИ органов брюшной полости.

Заключительный клинический диагноз. Основной: малярия, вызванная P. falciparum (+++), тяжелое течение. Осложнения: инфекционно-токсический шок II степени. Реактивный гепатит.

Заключение

Завозные случаи малярии в России регистрируют постоянно, и в ряде случаев тропическая малярия заканчивается летальным исходом. С учетом эпидемиологической обстановки врачам необходимо иметь настороженность на выявление малярии у лихорадящих больных, прибывших из стран, неблагополучных по этому заболеванию. Правильно собранный эпидемиологический анамнез помогает поставить диагноз и провести своевременное лечение. Люди, выезжающие в регионы, неблагополучные по малярии, должны постоянно получать химиопрофилактику. С ними необходимо проводить санитарно-просветительскую работу, направленную на необходимость химиопрофилактики малярии и своевременное обращение за медицинской помощью при повышении температуры тела.

В представленном случае - поздняя госпитализация (на 6-й день болезни) и несвоевременное лечение больного тропической малярии. Заболевание протекало в тяжелой форме с развитием инфекционно-токсического шока и реактивного гепатита. Больному проведена интенсивная терапия в ОРИТ. Заболевание закончилось выздоровлением. С учетом сезонности, пребывания в местах с жарким климатом и наличием комаров (Крым) больной являлся потенциальным источником инфекции.

Литература

1. Всемирный доклад по малярии. Женева : ВОЗ, 2019.

2. Галимзянов Х.М., Черенова О.П., Касимова Н.Б., Вишневецкая И.Ф., Мартынова О.В. Ретроспективный анализ эпидемических очагов при малярии // "Комариные" паразитозы: эпидемиология, клиника, диагностика : сборник. Астрахань, 2016. С. 44-48.

3. Голубовская О.А., Добрянская М.А., Минова Л.А., Гудзенко О.А., Шестакова И.В. Случай завозной полирезистентной vivax-малярии у жителя Украины // Клиническая инфектология и паразитология. 2015. № 2 (13). С. 98-103.

4. Мороков, В.С. Значение "школы малярии" - целевого санитарно-гигиенического воспитания неиммунных лиц - для ранней диагностики и лечения тропической малярии // Вестник современной клинической медицины. 2009. Т. 2, № 2. С. 56а-59.

5. Постнова В.Ф., Шендо ГЛ., Олейник И.И., Постнов А.Б. Мониторинг степени восприимчивости территории Астраханской области к малярии // Материалы докладов научной конференции "Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями". Москва, 2013. Вып. 14. С. 300-303.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»