Клиническое значение изменения минеральной плотности кости у ВИЧ-инфицированных пациентов с переломами конечностей

Резюме

Цель исследования - определение взаимосвязи показателя минеральной плотности кости и результатов оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материал и методы. Для анализа были отобраны 90 ВИЧ-инфицированных пациентов с закрытыми переломами длинных костей конечностей. Исследование минеральной плотности кости проведено 41 пациенту методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Определяли Т-критерий минеральной плотности кости по сравнению со значением у здорового человека в возрасте 30 лет. В периоде реабилитации пациентов наблюдали от выписки до момента консолидации перелома. Анализ структуры послеоперационных осложнений проведен у всех 90 пациентов.

Результаты. Проанализированы результаты денситометрии у 41 ВИЧ-инфицированного пациента травматологического профиля в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и приема антиретровирусных препаратов в анамнезе в сопоставлении с результатами оперативного лечения. ВИЧ-инфицированные на IV стадии заболевания и более, а также получавшие антиретровирусную терапию в значительно большей степени подвержены риску получения низкоэнергетической травмы, чем пациенты на III стадии болезни и не получавшие ранее антиретровирусные препараты. Для ВИЧ-инфицированных пациентов на IV стадии заболевания и более, а также получавших антиретровирусную терапию, характерно развитие остеопении и остеопороза. У ВИЧ-инфицированных пациентов со снижением минеральной плотности кости значительно чаще после выполнения остеосинтеза отмечали миграцию фиксаторов, вторичное смещение отломков, замедленную консолидацию переломов и формирование ложных суставов.

Заключение. Продвинутая стадия ВИЧ-инфекции - не повод для консервативной тактики лечения закрытых переломов длинных костей конечностей. При снижении минеральной плотности кости у ВИЧ-инфицированных пациентов необходимо применение малотравматичных методов остеосинтеза и использование фиксаторов с угловой стабильностью. Рекомендуется мультидисциплинарный подход для своевременной коррекции антиретровирусной терапии, назначения терапии остеопороза.

Ключевые слова:переломы костей, ВИЧ-инфекция, минеральная плотность кости, остеосинтез, осложнения

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Разработка дизайна исследования - Доронин Н.Г., Хорошков С.Н., Митичкин А.Е.; сбор данных, их анализ -Доронин Н.Г., Максимов С.Л.; написание текста статьи - Максимов С.Л., Хорошков С.Н., Литвина Е.А.

Для цитирования: Доронин Н.Г., Хорошков С.Н., Максимов С.Л., Литвина Е.А., Митичкин А.Е. Клиническое значение изменения минеральной плотности кости у ВИЧ-инфицированных пациентов с переломами конечностей // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 2. С. 39-46. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2021-10-2-39-46

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что к июню 2020 г. число ВИЧ-инфицированных людей в мире превысило 38 млн и за последние 5 лет их количество увеличивалось на 7-9% в год [1].

Ежегодно в мире выявляют более 1,7 млн новых случаев заражения ВИЧ. Более 90% ВИЧ-инфицированных - трудоспособное население [1-3]. В соответствии с имеющимися официальными статистическими данными количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных людей на территории РФ к 1 января 2019 г. превысило 1,36 млн, а число новых случаев заболевания составило почти 104 тыс. [4]. ВИЧ-инфекция вышла за пределы уязвимых групп и распространяется среди совокупного населения: 57,5% инфицированных, впервые выявленных в 2018 г., заразились при гетеросексуальных контактах, а доля инфицированных ВИЧ при внутривенном употреблении психоактивных веществ снизилась до 39,0% [5]. В соответствии с государственной стратегией противодействия ВИЧ-инфекции удалось достичь тенденции к снижению количества вновь инфицированных благодаря увеличению охвата обследованием и обеспечению антиретровирусными (АРВ) препаратами ВИЧ-инфицированных на территории РФ [5, 6].

Известно, что длительно текущий инфекционный процесс и вирусемия сопровождаются системной воспалительной реакцией, нарушающей процессы ремоделирования кости [7]. Активация комплекса Src-подосом белками ВИЧ увеличивает активность остеокластов и стимулирует апоптоз остеобластов [8]. Повышается концентрация фактора некроза опухоли, что приводит к стимуляции резорбции кости остеокластами [9]. Сопровождающие ВИЧ-инфекцию оппортунистические заболевания также способствуют снижению минеральной плотности костей (МПК) [10]. Недостаток витамина D, отмечаемый не менее чем у 60% ВИЧ-инфицированных пациентов [11, 12], развитие гипогонадизма, часто сопровождающее течение ВИЧ-инфекции, расценивают как факторы развития остеопороза [13]. Липодистрофия подкожной жировой клетчатки посредством нейрогормонального механизма регуляции гипоталамусом также способствует снижению МПК [13].

Снижение МПК у ВИЧ-инфицированных пациентов зачастую отмечается до начала приема АРВ-препаратов, некоторые из них могут способствовать изменениям костной ткани. Установлено, что нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ тенофовир (TDF) вызывает острое снижение МПК [14]. Применение в схеме антиретровирусной терапии (АРВТ) атазанавира, бустированного ритонави-ром (ATV/r), также приводит к прогрессированию остеопороза [15].

В связи с развитием остеопороза ВИЧ-инфицированные пациенты в большей степени подвержены риску развития низкоэнергетических травм, а при получении высокоэнергетической травмы возрастает тяжесть травматического повреждения - характер переломов значительно тяжелее, нежели у людей без ВИЧ-инфекции [16].

В России в настоящее время отсутствуют рекомендации по диагностике и лечению переломов костей у ВИЧ-инфицированных пациентов. На основании наблюдений, проведенных на базе специализированного травматологического отделения ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ", была выявлена значительная частота асептического расшатывания и миграции фиксаторов, вторичного смещения отломков, замедленной консолидации и формирования неоартрозов у данной категории пациентов, что послужило основанием для проведения настоящего анализа.

Цель исследования - определение взаимосвязи показателя МПК и результатов оперативного лечения переломов длинных костей конечностей у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материал и методы

Исследование проведено на базе ГБУЗ "ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ" в 2014-2018 гг. (профильном учреждении в области лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у ВИЧ-инфицированных пациентов в Москве). Для анализа были отобраны 90 ВИЧ-инфицированных пациентов с закрытыми переломами длинных костей конечностей (ЗПДКК). Возраст пациентов - от 23 до 54 лет (42,2±6,3 года).

Тактику ведения пациентов определяли по общепринятым алгоритмам для больных с ЗПДКК (без учета особенностей течения сопутствующей патологии - ВИЧ-инфекции).

Всем пациентам выполнены рутинные методы исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, рентгенограммы органов грудной клетки и поврежденного сегмента конечности). В сыворотке крови методом иммуноферментного анализа определяли маркеры вирусных гепатитов В и С, проводили исследования на антиВИЧ, выявляли иммунный статус и вирусную нагрузку по РНК ВИЧ в плазме.

Исследование МПК проведено 41 пациенту методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Определяли Т-критерий МПК по сравнению со значением у здорового человека в возрасте 30 лет. При значении T-критерия > -1 результат оценивали как нормальный; от -1 до -2,5 - диагностировали остеопению; <-2,5 - остеопороз. МПК измеряли однократно, в период с 7-х по 14-е сутки от момента получения травмы по проксимальному отделу бедренной кости здоровой, опороспособной конечности и I поясничного позвонка.

Данные пациентов с клинической и/или рентгенографической картиной деформирующего остеоартроза тазобедренного сустава не включены в анализ из-за ассоциированных комбинированных изменений, регистрирующихся у 30-35% больных с ВИЧ-инфекцией [17]. Из анализа также исключены пациенты, которым исследование выполнили позднее 2 нед с момента получения травмы, в связи с имеющимися по результатам ранее проведенных исследований данными о посттравматическом системном снижении МПК [18]. Пациенты с открытыми переломами или сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, туберкулез, болезни печени, почек, различные патологии соединительной ткани, хронические инфекции, опухоли и т.п.), влияющими на заживление послеоперационной раны, были исключены из анализа.

В периоде реабилитации пациентов наблюдали от выписки до момента консолидации перелома: при переломах плечевой кости - через 2, 6, 12 нед после выписки, далее каждые 2 нед до момента консолидации; при переломах бедренной кости и костей голени - через 2, 6, 12, 16 нед после выписки, далее каждые 4 нед до момента консолидации.

Всем пациентам с ЗПДКК проведено оперативное лечение с 1-х по 7-е сутки от момента получения травмы, в среднем через 2,9±1,7 дня. Использовали интрамедуллярный, накостный, внеочаговый компрессионно-дистракционный методы остеосинтеза с применением техник minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO). Анализ структуры осложнений проведен у всех 90 пациентов.

Для определения клинической стадии ВИЧ-инфекции использовали принятую в Российской Федерации классификацию [19].

Статистический анализ выполнен с использованием программ Statistica (Data analysis software system, StatSoft, Inc. 2010), IBMSPSS (IBMCorp. 2015). Рассчитывали экстенсивный показатель и его ошибку, относительные риски, отношение шансов. Для оценки статистической значимости количественных показателей использован t-критерий Стьюдента. Критерием статистической достоверности различий была величина р<0,05.

Результаты и обсуждение

С 2015 по 2018 г. число ВИЧ-инфицированных пациентов, обратившихся в приемное отделение клиники, увеличилось с 97 до 232 человек, а прооперированных по поводу травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата - с 59 до 145 человек. Средний возраст пациентов составил 42±6,3 года (от 23 до 54 лет). Из 90 пациентов, включенных в исследование ВИЧ-инфицированных с внесуставными ЗПДКК, 66 (73,4%) инфицированы при внутривенном введении психоактивных веществ. У большинства (58 человек, 64,4%) определена III стадия ВИЧ-инфекции. IVA стадия определена у 8 (8,9%) пациентов, IVB и более - у 24 (26,7%).

В группе было 28 (31,1%) женщин и 62 (68,9%) мужчины. По социальному статусу большинство пациентов - люди физического труда (49 человек, 54,4%) и пенсионеры (31 больной, 34,4%), остальные - служащие (18 человек, 20,0%) и учащиеся (2 человека, 2,2%).

Причиной перелома у 70 (77,78%) из 90 пациентов была бытовая травма, у 11 (12,22%) - спортивная, у 6 (6,67%) - автотранспортная, у 3 (3,33%) - производственная.

Распределение пациентов в зависимости от локализации переломов длинных костей и их типа по классификации Ассоциации остеосинтеза (АО/OTA) представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по локализации и типу перелома (классификация АО/ОТА [17])

Преобладали переломы бедренной кости, что соответствует ранее опубликованным данным о преимущественной локализации переломов у ВИЧ-инфицированных [20].

При целенаправленном сборе анамнеза жизни было установлено, что 33 (36,7%) пациента ранее имели переломы, локализация которых характерна для людей с остеопорозом (женщины в периоде постменопаузы, мужчины в возрасте старше 60 лет). Это переломы проксимального отдела плечевой кости, чрез- и подвертельные, переломы шейки бедренной кости, нижнего конца лучевой кости [10-12, 20]. Переломы перечисленных локализаций носили оскольчатый, многофрагментарный характер, с зонами субхондральной импрессии костной ткани, характеризовались нестабильностью при попытке выполнения закрытой ручной репозиции. Учитывая молодой возраст пациентов и их высокий функциональный запрос, им требовались сложные реконструктивные операции.

Несмотря на то что большинство наблюдавшихся пациентов в исследовании были преимущественно молодого и среднего возраста, у 64 (71,1%) отмечена низкоэнергетическая травма, полученная в результате падения с высоты собственного роста или менее, наиболее характерная для женщин после менопаузы, мужчин после 50 лет, а также при снижении МПК на фоне других заболеваний [7, 10].

Распределение пациентов с учетом вида полученной травмы и стадии ВИЧ-инфекции представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и энергии полученной травмы

Из данных табл. 2 следует, что в анализируемой группе преобладали переломы, полученные в результате низкоэнергетической травмы (71,1 против 28,9%). Однако у пациентов с IV стадией ВИЧ-инфекции частота регистрации низкоэнергетической травмы была статистически значимо большей, чем у пациентов с III стадией заболевания (84,4 против 63,8%). Высокоэнергетическая травма на III стадии болезни отмечена в 2,3 раза чаще, чем у пациентов с IV стадией (p<0,05).

Проведен анализ частоты регистрации низкоэнергетической травмы у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от приема АРВ-препаратов в анамнезе. Полученные данные представлены в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от приема антиретровирусной терапии (АРВТ) в анамнезе и вида полученной травмы

Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от показателей измерения минеральной плотности кости (МПК), стадии ВИЧ-инфекции и приема антиретровирусной терапии (АРВТ)

Из данных табл. 3 следует, что у пациентов, получавших АРВТ, достоверно чаще переломы возникали в результате низкоэнергетической травмы (83,9 против 16,1%), в то время как у пациентов без АРВТ разницы между видами травмы не выявлено (42,8 против 57,2%). Следовательно, можно предположить, что пациенты, получающие АРВТ, в большей степени подвержены риску перелома при получении низкоэнергетической травмы (p<0,05).

С целью оценки стадии ВИЧ-инфекции и факта приема пациентом АРВТ как факторов риска низкоэнергетической травмы рассчитывали критерий относительного риска (relative risk - RR), а также параметр отношения шансов (odds ratio - OR), который позволяет не только определить статистическую значимость, но и количественно оценить ее силу.

Анализ рассчитанных величин относительного риска и отношения шансов показал, что для IV стадии ВИЧ-инфекции RR=1,323 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,036-1,689], OR=3,065 [95% ДИ 1,026-1,154]; для приема АРВТ RR=1,957 [95% ДИ 1,259-3,043], OR=6,933 [95% ДИ 2,528-19,019]. Следовательно, риск перелома в результате получения низкоэнергетической травмы достоверно выше на фоне приема АРВТ и при наличии IV стадии ВИЧ-инфекции.

Оценка МПК проведена у 41 пациента, 20 (48,8%) из них имели III, а 21 (51,2%) - IV стадию ВИЧ-инфекции. АРВТ ранее получали 27 (65,8%), не получали - 14 (34,2%) человек. Проведен анализ результатов определения МПК в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и приема АРВ-препаратов. Полученные данные представлены в табл. 4.

Анализ критериев относительных рисков и отношение шансов показывают, что RR остеопороза (T-критерий <-1) у пациентов с IV стадией ВИЧ-инфекции 2,313 при 95% ДИ 1,229-4,353, OR 7,893 (95% ДИ 1,898-32,818); RR остеопороза у пациентов, получавших АРВТ, 2,593 (95% ДИ 1,1006,113), OR 7,143 (95% ДИ 1,685-30,272). Таким образом, у пациентов на IV стадии ВИЧ-инфекции, а также у пациентов, получавших АРВТ в анамнезе, чаще выявляли клинически значимое снижение МПК (p<0,05).

Проведен анализ послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов после остеосинтеза длинных костей конечностей в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и результатов определения МПК. Отмечены и комбинации нескольких осложнений. Анализ по T-критерию проведен для 41 пациента, которому была выполнена денситометрия, полученные данные представлены на рисунке.

Частота и структура послеоперационных осложнений у больных с закрытыми переломами длинных костей конечностей в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

А - пациенты с III стадией ВИЧ-инфекции; Б - пациенты с IV стадией ВИЧ-инфекции.

Анализ показал, что у ВИЧ-инфицированных пациентов на IV стадии заболевания частота послеоперационных осложнений, таких как асептическое расшатывание, миграция металлофиксаторов и замедленная консолидация переломов, выше, чем на III стадии (p<0,05).

Среди пациентов, которым была выполнена денситометрия, у 17 из 41 с T-критерием >-1 асептическое расшатывание металлофиксаторов отмечали у 4 (23,5%), миграцию металлофиксаторов - у 6 (35,3%), замедленную консолидацию - у 10 (58,8%), отсутствие консолидации - у 1 (5,9%), комбинацию из нескольких осложнений - у 7 (41,2%) пациентов. Из 24 пациентов с T-критерием <-1 асептическое расшатывание металлофиксаторов выявлено у 8 (33,3%), миграция металлофиксаторов - у 8 (33,3%), замедленная консолидация - у 13 (54,2%), отсутствие консолидации - у 4 (16,7%), комбинация из нескольких осложнений обнаружена у 10 (41,7%). Таким образом, вышеперечисленные осложнения чаще развиваются у ВИЧ-инфицированных пациентов при снижении МПК (p<0,05), что наиболее вероятно связано с развитием нестабильности самого фиксатора и фиксации зоны перелома на фоне остеопороза.

На протяжении длительного времени в клинической практике не уделяли достаточного внимания особенностям изменений МПК у ВИЧ-инфицированных пациентов [12]. При выборе метода лечения переломов костей конечностей предпочтение отдавали консервативной тактике ведения пациента. Данный подход был связан как с большим числом послеоперационных осложнений, так и с риском инфицирования ВИЧ персонала отделения [16]. Тем не менее с течением времени результаты все большего числа исследований сообщали о взаимосвязи снижения МПК как с прогрессированием самой ВИЧ-инфекции, так и с побочными эффектами АРВТ [12, 13, 16]. Полученные при анализе данные свидетельствуют о том, что среди 64 пациентов в исследовании, получивших низкоэнергетическую травму, IVА и более стадия ВИЧ-инфекции зафиксирована у 27 (42,2%), в то время как среди пациентов с высокоэнергетической травмой лишь у 5 (19,2%). Среди пациентов, получивших низкоэнергетическую травму, АРВТ получали 52 (81,2%), а среди пациентов с высокоэнергетической травмой - 10 (38,5%) пациентов.

Кроме того, как следует из представленных в табл. 4 данных, у пациентов на IV стадии заболевания и более чаще отмечали снижение МПК менее -1, чем у пациентов на III стадии болезни. Полученные в исследовании результаты соответствуют ранее опубликованным данным о большей частоте переломов при низкоэнергетической травме у ВИЧ-инфицированных пациентов [13]. Учитывая результаты определения МПК, частоту и характер полученной травмы у пациентов на разных стадиях болезни на фоне приема АРВТ, можно считать обоснованным наблюдение у эндокринолога ВИЧ-инфицированных пациентов для своевременной профилактики и терапии остеопороза, дефицита или недостаточности витамина D, определение риска и прогноза переломов перед началом АРВТ в соответствии с имеющимися рекомендациями [17, 21].

В отечественной литературе отсутствует анализ риска развития послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов. Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют о повышенном риске развития отдельно взятых послеоперационных осложнений у ВИЧ-инфицированных пациентов со сниженной МПК и продвинутой стадией заболевания (p<0,05). Развитие этих осложнений могло быть связано с подбором вида имплантата без учета выраженности остеопороза, а также c использованием традиционных операционных доступов, ассоциированных со значительной травматизацией мягких тканей в зоне перелома и нарушением периостального кровоснабжения кости в ходе выполнения хирургического доступа. Следует отметить, что данное исследование не включало в себя анализ зависимости способа выполнения операции и метода фиксации с риском развития выделенных осложнений. Тактика и метод лечения не должны определяться фактом наличия ВИЧ-инфекции, необходимо применение дифференцированного подхода, основанного на объективных критериях, характеризующих течение ВИЧ-инфекции, с соблюдением мер защиты от распространения ВИЧ-инфекции в стационаре. Более того, поздние стадии ВИЧ-инфекции не должны быть противопоказанием к оперативному лечению.

Анализ полученных данных свидетельствует, что пациенты на стадии IV ВИЧ-инфекции и более, а также больные, получавшие АРВТ, подвержены большему риску получения переломов при низкоэнергетическом характере травме, у них чаще возникает клинически значимое снижение МПК, а также развиваются послеоперационные осложнения, связанные с расшатыванием фиксаторов и нарушением процессов консолидации переломов (p<0,05). Учитывая молодой возраст пациентов, включенных в исследование (42,2±6,3 года), можно заключить, что низкоэнергетические (остеопоротические) переломы у ВИЧ-инфицированных возникают на 10-15 лет раньше, чем у людей без ВИЧ-инфекции [7, 22]. Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного мультидисциплинарного подхода к лечению данной категории пациентов.

В научной литературе имеется ряд метаанализов, посвященных особенностям снижения МПК при применении различных схем АРВТ [23]. Поэтому всем ВИЧ-инфицированным пациентам показаны оценка риска низкоэнергетических переломов по системе FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), выполнение денситометрии в зависимости от возраста пациента, определение показателей МПК перед началом АРВТ, а также для получающих глюкокортикоиды и пациентов с повышенным риском падения (поражения ЦНС, нарушения координации) и т.д. [21, 24]. При выявлении остеопороза и остеопении, а также пациентам с переломами костей конечностей, особенно на фоне приема АРВТ, показана консультация инфекциониста для решения вопроса о замене или временной отмене АРВ-препаратов, оказывающих отрицательное воздействие на процессы ремоделирования кости. Пациентам с ВИЧ-инфекцией, в том числе с переломами костей конечностей, показано назначение витамина D в профилактических дозах и препаратов кальция [21].

При оперативном лечении данной категории пациентов предпочтительны малотравматичные операции под контролем электронного оптического преобразователя с целью сохранения кровоснабжения в зоне перелома. Предпочтительно использовать фиксаторы с угловой стабильностью с целью снижения риска развития нестабильности и миграции фиксаторов. При около- и внутрисуставных переломах, часто имеющих фрагментарно-многооскольчатый характер с наличием костного дефекта, в связи с высоким функциональным запросом у пациентов трудоспособного возраста целесообразно отдавать предпочтение оперативному лечению с использованием премоделированных пластин.

В реабилитационном периоде ВИЧ-инфицированным пациентам с переломами костей конечностей показано длительное динамическое наблюдение. Решение вопроса о ранней разработке движений должно приниматься на основании интраоперационной оценки качества кости, стабильности фиксации и способности пациента соблюдать сложный ортопедический режим. Решение вопроса о дозированных нагрузках должно приниматься на основании рентгенографической и клинической картины в динамике. Обязателен этапный рентгенографический контроль с целью своевременной коррекции тактики лечения при выявлении признаков асептического расшатывания, миграции фиксаторов и вторичного смещения отломков.

Таким образом, снижение МПК происходит у ВИЧ-инфицированного и прогрессирует с течением времени, в том числе под воздействием некоторых АРВ-препаратов. Риск получения низкоэнергетических переломов и осложнений, связанных с нестабильностью фиксаторов и замедленной консолидацией переломов, возрастает у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания, а также у пациентов, получавших АРВТ.

Литература

1. ЮНЭЙДС. Информационный бюллетень. Швейцария: ЮНЭЙДС, 2020. 7 с.

2. Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе 26-й специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН, июнь 2001 г. 2013.

3. UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics - 2020 fact sheet. 2020.

4. ВИЧ-инфекция: Информационный бюллетень № 44. Москва : Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, 2019. 58 с.

5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году : Государственный доклад. Москва : Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. 254 с.

6. Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу. Распоряжение правительства Российской Федерации. Москва, 2016. 17 с.

7. Yin M.T., Shiau S., Rimland D. et al. Fracture prediction with modified-FRAX in older HIV-infected and uninfected men // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2016. Vol. 72, N 5. P. 513-520.

8. Brown T.T., Hoy J., Borderi M. et al. Recommendations for evaluation and management of bone disease in HIV // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 60, N 8. P. 1242-1251.

9. Compston J. HIV infection and bone disease // J. Intern. Med. 2016. Vol. 280, N 4. P. 350-358.

10. Goh S.S.L., Lai P.S.M., Tan A.T.B., Ponnampalavanar S. et al. Reduced bone mineral density in human immunodeficiency virus-infected individuals: a meta-analysis of its prevalence and risk factors // Osteoporos. Int. 2018. Vol. 29, N 3. P. 595-613. DOI: https://doi.org/10.1007/s00198-017-4305-8

11. Atteritano M., Mirarchi L., Venanzi-Rullo E. et al. Vitamin D status and the relationship with bone fragility fractures in HIV-infected patients: a case control study // Int. J. Mol. Sci. 2018. Vol. 19, N 1. P 119.

12. Hileman C.O., Overton E.T., McComsey G.A. et al. Vitamin D and bone loss in HIV // Curr. Opin. HIV AIDS. 2016. Vol. 11, N 3. P 277-284.

13. Guerri-Fernandez R., Molina-Morant D., Villar-Garcia J. et al. Bone density, microarchitecture, and tissue quality after long-term treatment with tenofovir/emtricitabine or abacavir/lamivudine // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2017. Vol. 75, N 3. P. 322-327.

14. Bernardino J.I., Mocroft A., Mallon P.W. et al. Bone mineral density and inflammatory and bone biomarkers after darunavir-ritonavir combined with either raltegravir or tenofovir-emtricitabine in antiretroviral-naive adults with HIV-1: a substudy of the NEAT001/ANRS143 randomised trial // Lancet HIV. 2015. Vol. 2, N 11. P 464-473.

15. Brown T.T., Moser C., Currier J.S. et al. Changes in bone mineral density after initiation of antiretroviral treatment with tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine plus atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, or raltegravir // J. Infect. Dis. 2015. Vol. 212, N 8. P 1241-1249.

16. Sharma A., Shi Q., Hoover D.R. Increased fracture incidence in middle-aged HIV-infected and HIV-uninfected women: updated results from the women’s interagency HIV study // J. Acquir. Immune Defec. Syndr. 2015. Vol. 70, N 1. P. 54-61.

17. O’Neil S.C., Queally J.M., Hickey A., Mulhall K.J. Outcome of total hip and knee arthroplasty in HIV-infected patients: a systematic review // Orthop. Rev. 2019. Vol. 11, N 1.

18. Ingle B.M., Hay S.M., Bottjer H.M., Eastell R. Changes in bone mass and bone turnover following distal forearm fracture // Osteoporos. Int. 1999. Vol. 10, N 5. P 399-407.

19. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.03.2006 № 166 "Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения № 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"".

20. Cummins F., Ramasubbu B., McCarthy T., Bergin C., Grieve P.P. Surgery of the femur in HIV positive patients: a retrospective review from 2005 to 2011 // Ir. J. Med. Sci. 2015. Vol. 184. P 505-510.

21. Рекомендации EACS 2019, версия 10.0. 122 с.

22. Michael P., Jeremiah M.D., Brian K., Greenwald M.H. Diagnosis and management of osteoporosis // Am. Fam. Physician. 2015. Vol. 92, N 4. P 261-268.

23. Borges A.H., Hoy J., Florence E., Sedlacek D., Stellbrink H.-J., Uzda-viniene V. et al. Antiretrovirals, fractures, and osteonecrosis in a large international HIV cohort // Clin. Infect. Dis. 2017. Vol. 64, N 10. P 1413-1421.

24. Brown T.T., Hoy J., Borderi M., Guaraldi G, Ranjifo B. Recommendations for evaluation and management of bone disease in HIV // Clin. Infect. Dis. 2015. Vol. 60, N 8. P. 1242-1251.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
Конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии"

21-й Всероссийский научно-практический конгресс "Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии" Этой осенью российские и зарубежные офтальмологи специалисты соберутся в Москве на одном из самых значимых и масштабных профессиональных мероприятий в...

Пост-релиз 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии.

3 дня, 45 симпозиумов и рекордная явка в онлайне: как прошел 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по Аллергологии и Иммунологии С 23 по 25 июня в Москве на площадке конгресс-зала Radisson Slavyanskaya проходил 17-й Международный Междисциплинарный Конгресс по...

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя"

XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества акушеров-гинекологов 28-30 июня 2021 года состоится в очном формате XIV Региональный научно-образовательный форум "Мать и Дитя" и Пленум Правления Российского общества...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»