Вспышка коронавирусной инфекции в декабре 2019 г., вызванная вирусом SARS-CoV-2, быстро распространилась по миру и приобрела характер пандемии, вызвав значительные изменения в демографии, здравоохранении, а также оказав негативное влияние на мировую экономику [1, 2]. Правительствами государств наряду с международными организациями в настоящее время предпринимаются беспрецедентные организационные, противоэпидемические и экономические меры для снижения негативных эффектов возникшей пандемии COVID-19. Накоплен определенный объем данных по диагностике, лечению, профилактике и своевременному выявлению заболевших. Достигнут определенный прогресс в профилактике и лечении пациентов с COVID-19, включающий разработку новых вакцин, одобрение фармакологических препаратов для стационарного и амбулаторного лечения. Важным направлением в борьбе с коронавирусной инфекцией по-прежнему остаются строгие противоэпидемические мероприятия, препятствующие массовому одновременному заражению и способствующие постепенному формированию коллективного иммунитета.
Несмотря на повсеместное проведение противоэпидемических мероприятий, заболеваемость коронавирусной инфекцией растет. По данным средств массовой информации России, а также зарубежных организаций, таких как Университет медицины Джона Хопкинса, число заболевших в мире на 22.12.2020 составляло 78 077 208 человек, а в России зарегистрировано 2 905 196 больных. Причиной постоянного роста заболеваемости, помимо высокой вирулентности и контагиозности β-коронавируса, может являться стертое пролонгированное течение болезни, что способствует формированию значимой доли скрытого вирусоносительства [3].
В рамках лабораторной диагностики COVID-19 отсутствует возможность использовать полимеразную цепную
реакцию (ПЦР) в индивидуальном режиме. Однако, учитывая факт роста заболеваемости, необходим поиск новых подходов к оценке степени риска заражения SARS-CoV-2.
Современная цифровизация медицинской деятельности и развитие медицинских информационных систем в большой степени ориентированы на совершенствование интеллектуальной составляющей и оказания помощи в принятии решения. В процессе скрининга многочисленной группы людей, осуществляющих профессиональную деятельность в ограниченном пространстве длительное время, что характерно для военнослужащих, решающее значение имеют быстрота и уровень (желательно 100%) охвата обследованием для оперативности принятия адекватного управленческого решения. В случае с коронавирусной инфекцией представляется важным выделение дискретных групп военнослужащих, каждая из которых объединена сходным уровнем риска заболевания COVID-19, для предотвращения действия фактора смешивания и возможности проведения дифференцированных профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Цель исследования - разработка шкалы оценки риска заболевания COVID-19 для дифференцированного подхода при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий среди военнослужащих.
Материал и методы
Проанализированы данные отечественных исследований, публикации из Китая, США, Южной Кореи, Италии и других стран с целью обнаружения косвенных факторов риска, свидетельствующих о предрасположенности к заболеванию коронавирусной инфекцией. Предложенная на основе этого анализа шкала оценки риска заболевания реализована в виде таблицы в MS Excel и программы в MS Visual Studio на языке С# с включением рекомендаций для принятия управленческого решения. При подготовке шкалы коллективом авторов был проанализированы PubMed, Google Scholar, MedRxiv, BioRxiv и другие англо- и русскоязычные поисковые системы для систематического рассмотрения всех публикаций на русском и английском языках, которые включают данные о COVID-19 и имеющихся связях с предрасполагающими к заболеванию факторами. Отобраны 112 публикаций, в 32 из них была представлена информация, которая использована в ходе анализа. Опубликованные исследования, взятые для анализа, были проведены с января 2020 г.
Результаты и обсуждение
Анализ массива опубликованных материалов по проблеме COVID-19 позволяет выделить следующие факторы риска инфицирования: мужской пол, возраст старше 40 лет, наличие повышенной массы тела - при значениях индекса массы тела (ИМТ) >25 кг/м2 либо ожирения (ИМТ>30 кг/м2), курение, II группа крови, отрицательный резус-фактор, наличие хронических заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания почек и печени (гепатит), сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, наличие аллергического ринита и признаков облысения, принадлежность к негроидной или монголоидной расе, наличие в ближайшем окружении обследуемого заболевших коронавирусной инфекцией.
Изучение восприимчивости пациентов к коронавирусной инфекции, проводившиеся в разных странах в начале развития пандемии, дали основания полагать, что число заболевших COVID-19 возрастает с увеличением возраста [4], а также у мужского населения [5-7]. В исследовании C. Huang и соавт. [2] средний возраст заболевших - 49 лет, мужчины при этом составили 73%. F. Zhou и соавт. [8] презентовали данные о среднем возрасте заболевших, равном 56 годам, среди которых доля мужчин составила 62%. J. Lianи соавт. [9] установили, что средний возраст заболевших был 68 лет, а T. Chen и соавт. [10] выявили средний возраст у заболевших 62 года, среди которых мужчины составили 62%. Помимо этого, анализ заболеваемости, проведенный в Индии, Южной Корее, Италии и России, демонстрирует устойчивую связь повышения числа заболевших с увеличением возраста [11, 12].
Влияние избыточной массы тела и ожирения на риск заболевания было показано в исследованиях B.M. Popkin и соавт. [13], W. Dietz и C. Santos Burgoa [14]. Авторы придерживаются мнения, что ожирение приводит к гиповентиляции легких за счет снижения экскурсии диафрагмы, что увеличивает вероятность развития пневмонии. Развитие "цитокинового шторма" способствует более тяжелому течению COVID-19 у пациентов с ожирением. По данным Q. Cai и соавт. [15], вероятность развития тяжелой формы COVID-19 была в 1,84 раза выше у тех, кто имел избыточную массу тела, по сравнению с пациентами с нормальной массой тела.
В отечественных исследованиях, посвященных эффективности гормональной пульс-терапии в лечении коронавирусной инфекции, показано, что у пациентов с поражением легочной ткани различной степени тяжести по данным компьютерной томографии, находящихся на стационарном лечении, средний ИМТ - 29,5±0,87 кг/м2, а доля больных с ожирением разной степени составляла 39,6% [16]. Приведенные данные свидетельствуют о неблагоприятном прогностическом значении избыточной массы тела на течение COVID-19. При оценке факта ожирения по ИМТ пороговым значением принято считать ИМТ >30 кг/м2, а избыточную массу тела при ИМТ >25 кг/м2.
Известно, что курение повышает риск развития респираторных инфекций, хронической обструктивной болезни легких, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, ослабляет иммунную систему, делает пациентов более восприимчивыми в отношении коронавирусной инфекции, усугубляет тяжесть течения болезни и ухудшает прогноз [17, 18]. В наблюдениях китайских исследователей выявлено, что среди пациентов с тяжелыми симптомами COVID-19 доля курильщиков составляла 16,9%, доля бывших курильщиков - 5,2%. Среди пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, интенсивной терапии, либо умерших доля активных курильщиков составляла 25,5%, а 7,6% курили в прошлом. W. Liu и соавт. [19] установили, что в группе пациентов с прогрессированием заболевания удельный вес активных курильщиков составлял 27,3%, а в группе выздоравливающих - 3,0%.
В исследовании J. Zhao и соавт. [20] выявлено, что среди 1775 пациентов, болеющих коронавирусной инфекцией, распределение по группам крови было следующим: 0(1) - 25,8%; A(II) - 37,75%; B(III) - 26,42% и AB(IV) -10,03%. При обследовании 3694 здоровых людей, проживавших в том же городе, выявлено следующее распределение групп крови: 0(I) - 33,84; A(II) - 32,16; B(III) - 24,90 и AB(IV) - 9,10%. Метаанализ по результатам обследования 139 128 человек выявил, что частота групп крови 0(I), A(II), B(III) и AB(IV) среди инфицированных COVID-19 оценивалась как 29,67; 36,22; 24,99 и 9,29% соответственно, а среди умерших от COVID-19 составляла 29; 40; 23 и 8% соответственно [21].
Ряд авторов предполагают, что люди с I группой крови менее чувствительны к коронавирусной инфекции по причине отсутствия на поверхности эритроцитов молекулы галактозы (в отличие от антигена В) и молекулы галактозы с остатком уксусной кислоты (в отличие от антигена А). Данная особенность позволяет иммунной системе людей с I группой крови формировать антитела, в том числе к антигенам А и В, что повышает устойчивость к множеству инфекционных агентов, в том числе к SARS-CoV-2 [22-26].
В опубликованном исследовании факторов риска и их ассоциации с возможностью заболевания COVID-19 были изучены медицинские данные пациентов 126 стран. Было выявлено, что отрицательный резус-фактор является статистически значимым фактором риска заболевания [27].
А. Notari, G. Torrieri [27] установили роль хронических заболеваний как в увеличении риска заболевания, так и в менее благоприятном прогнозе COVID-19.
Согласно данным Службы надзора и оценки медицинского страхования Южной Кореи при обследовании более чем 219 тыс. взрослых, которые прошли тестирование на коронавирус с 1 января по 15 мая 2020 г., у 14,9% была выявлена астма, у 63,1% - аллергический ринит, а у 3,9% - атопический дерматит [28]. Учитывая, что частота сезонного аллергического ринита колеблется от 1 до 41%, а круглогодичного - от 1 до 18% [29], данную патологию целесообразно рассматривать как фактор риска заболевания COVID-19.
A. Goren и соавт. [30] представили данные о том, что андрогенетическую алопецию (облысение по мужскому типу) можно рассматривать как фактор риска заболевания COVID-19. В исследовании на животных было показано, что формирование легочного сурфактанта зависит от рецепторов андрогенов. В эксперименте на кроликах было выявлено, что дигидротестостерон подавляет выработку легочного сурфактанта, выполняющего защитные функции. В последующем это было подтверждено клиническими исследованиями, определившими значимость так называемого знака Габрина - наличия андрогенетической алопеции [31]. C.G. Wambier и соавт. [32] также привели данные, свидетельствующие о повышении числа заболевших и госпитализированных среди страдающих облысением, 3-7 баллов по шкале Гамильтона-Норвуда. Помимо этого, получены данные о влиянии экспрессии трансмембранной протеазы серина 2 в легочной ткани на повышенную восприимчивость к COVID-19 среди мужчин с андрогенетической алопецией [33].
В ходе эпидемиологических исследований установлено большее распространение коронавирусной инфекции среди представителей негроидной и монголоидной расы [34].
В соответствии с выявленными факторами была предложена шкала оценки риска заболевания COVID-19. Из-за отсутствия в настоящее время данных о степени влияния ("важности") перечисленных факторов риска в разработанном варианте шкалы они предполагаются равноценными. В случае выявления у обследуемого того или иного фактора ему присваивается 1 балл; в противном случае -0 баллов (см. таблицу). Далее все баллы суммируются, и полученная сумма считается пропорциональной риску заболеть COVID-19. Точное уравнение связи суммы баллов с риском заболеть предполагается получить в дальнейших исследованиях.
Шкала оценки рисков заболевания COVID-19
Удобство этой шкалы выражается в том, что для получения вывода о степени риска заболевания можно быстро провести опрос с помощью простых вопросов. Эту шкалу легко представить в табличном виде в Excel или в виде простой программы, устанавливаемой на персональном компьютере или даже на смартфоне. Полученный суммарный балл соотносится с рекомендациями по организационному и медицинскому решению.
Для удобства принятия решения, при программной реализации шкалы можно дополнить ее цветовой градацией для улучшения визуальной восприимчивости значения.
При наборе минимальной суммы (0-2 балла) рекомендации будут следующие: "Служебная деятельность и функциональные обязанности по предназначению возможны без ограничений во взаимодействии с личным составом. Проведение мероприятий боевой подготовки возможно в составе штатных подразделений. При появлении симптомов заболевания необходимо проведение противоэпидемических мероприятий в соответствии с руководящими документами. Возможно рассмотрение вопроса тестирования на антитела и проведение ПЦР-мазка из носоглотки на определение РНК к SARS-CoV-2 во вторую очередь. Рекомендуется рассмотрение вопроса вакцинации (при наличии вакцины) во вторую очередь".
В случае набора обследуемым максимальной суммы (9-11 баллов) предлагается выполнение следующих мероприятий: "Служебная деятельность и функциональные обязанности по предназначению должны формироваться с учетом необходимости исключения контактов с возможными носителями коронавирусной инфекции и остальным личным составом. Следует рассмотреть расположение лиц высокой группы риска в отдельных служебных помещениях с индивидуальным входом и выходом, обеспечить всестороннее взаимодействие с использованием телекоммуникационных средств. Рекомендовано использование средств индивидуальной защиты в течение всего рабочего дня. Мероприятия боевой подготовки рекомендуется проводить в составе сформированных подразделений, состоящих из военнослужащих, имеющих высокий риск развития заболевания. В случае нахождения в месте массового скопления людей либо возможного контакта с потенциальными носителями SARS-CoV-2 необходима обсервация на 14 сут с медицинским наблюдением (опрос жалоб, термометрия, общий осмотр). Возможно рассмотрение вопроса тестирования на антитела и проведение ПЦР-мазка из носоглотки на определение РНК к SARS-CoV-2 в первую очередь. Рекомендуется рассмотрение вопроса вакцинации (при наличии вакцины) в первую очередь".
Рекомендации для людей, набравших в ходе тестирования промежуточные значения (3-8 баллов): "Служебная деятельность и функциональные обязанности по предназначению должны формироваться с учетом необходимости ограничения контактов, в том числе с возможными носителями SARS-CoV-2. Следует рассмотреть расположение лиц умеренной группы риска отдельно от массового расположения личного состава. Рекомендовано использование средств индивидуальной защиты в течение всего рабочего дня. Мероприятия боевой подготовки рекомендуется проводить в составе сформированных подразделений, состоящих из военнослужащих, имеющих умеренный риск развития заболевания. В случае возможного контакта с потенциальными носителями SARS-CoV-2 необходим самоконтроль термометрии 2 раза в день в течение 14 дней. Возможно рассмотрение вопроса тестирования на антитела и проведение ПЦР-исследования во вторую очередь. Рекомендуется рассмотрение вопроса вакцинации (при наличии вакцины) во вторую очередь".
Данные рекомендации по принятию решения ориентированы на военный контингент, однако возможно использование разработанного опросника и оценочной шкалы для использования в практическом здравоохранении. Дополнительным преимуществом такой шкалы является возможность получать дополнительную информации о значимости факторов риска заболевания COVID-19.
Заключение
Использование оценочных шкал может быть весомым инструментом в борьбе с распространением инфекционных болезней, так как необходима четкая градация степени риска, от которой зависит выбор адекватной тактики и стратегии профилактических и противоэпидемических мероприятий. В любом из смоделированных M. Saad-Roy и соавт. [35] вариантов развития пандемии необходима оценка факторов риска заболевания COVID-19 с учетом показателей постинфекционного и поствакцинального иммунитета. Данный подход не требует дорогостоящих лабораторно-инструментальных методов исследования, что в условиях кризисной ситуации экономически целесообразно. Важной особенностью данного алгоритма является его программируемая гибкость, что позволяет дополнять и вносить изменения в имеющуюся шкалу по мере поступления новой информации о факторах, влияющих на риск заболевания COVID-19. Помимо этого, дальнейшее развитие и технологическое совершенствование программы оценки рисков заражения позволит производить эшелонированное группирование участников крупных мероприятий, таких как военные сборы, масштабные войсковые учения, набор молодого пополнения в период призыва на военную службу, с достаточной скоростью оценки. Дальнейшее накопление определенного массива данных позволит формировать представление о роли факторов риска заражения коронавирусной инфекцией.
Литература
1. Кутырев В.В., Попова А.Ю., Смоленский В.Ю. и др. Эпидемиологические особенности новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Сообщение 1: Модели реализации профилактических и противоэпидемических мероприятий // Проблемы особо опасных инфекций. 2020. № 1. С. 6-13.
2. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan // Lancet. 2020. Vol. 395, N 10 223. P. 497-506. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
3. Малинникова Е.Ю. Новая коронавирусная инфекция. Сегодняшний взгляд на пандемию XXI века // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9. № 2 (33). С. 18-32.
4. Natale A., Ghio D., Tarchi D., Goujon A., et al. COVID-19 cases and case fatality rate by age // Knowledge for Policy. 2020. P. 1-18.
5. Коростовцева Л.С., Ротарь О.П., Конради А.О. COVID-19: каковы риски пациентов с артериальной гипертензией? // Артериальная гипертензия. 2020. Т. 26, № 2. С. 124-132.
6. Pradhan A., Olsson P. Sex differences in severity and mortality from COVID-19: are males more vulnerable? // Biol. Sex Differ. 2020. Vol. 11, N 1. P. 1-11. DOI: https://doi.org/10.1186/s13293-020-00330-7
7. Scully E., Haverfi eld J., Ursin R., Tannenbaum C., Klein S. Considering how biological sex impacts immune responses and COVID-19 outcomes // J. Nat. Rev. Immunol. 2020. Vol. 20. P. 1-6. DOI: https://doi.org/10.1038/s41577-020-0348-8
8. Zhou F., Yu T., Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study // Lancet. 2020. Vol. 395. P. 1054-1062. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
9. Lian J., Jin X., Hao S. et al. Analysis of epidemiological and clinical features in older patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) outside Wuhan // Clin. Infect. Dis. 2020. Vol. 71, N 15. P. 740-747. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa242
10. Chen T., Wu D., Chen H. et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study // BMJ. 2020. March 26. P 1-14. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m1091
11. Гамбарян М.Г., Драпкина О.М. Курение табака и COVID-19: старый враг в новом обличии. Обзор текущей научной литературы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020. Т. 19, № 3. С. 331-338.
12. Мареев Ю.В., Мареев В.Ю. Роль возраста, сопутствующих заболеваний и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в проявлениях COVID-19. Эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов // Кардиология. 2020. Т. 60, № 4. С. 4-9.
13. Popkin B., Du S., Green W. et al. Individuals with obesity and COVID-19: A global perspective on the epidemiology and biological relationships // Obes. Rev. 2020. Vol. 21, N 11. P 1-17. DOI: https://doi.org/10.1111/obr.13128
14. Dietz W., Santos-Burgoa C. Obesity and its implications for COVID-19 mortality // Obesity (Silver Spring). 2020. Vol. 28, N 6. P 1005. DOI: https://doi.org/10.1002/oby.22818
15. Cai Q., Chen F., Wang T. et al. Obesity and COVID-19 severity in a designated hospital in Shenzhen, China // Diabetes Care. 2020. Vol. 43, N 7. P 1392-1398. DOI: https://doi.org/10.2337/dc20-0576
16. Зайцев А.А., Голухова Е.З., Мамалыга М.Л., Крюков Е.В. и др. Эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном у пациентов с COVID-19 // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2020. Т. 22, № 2. С. 88-91.
17. Guan W., Ni Z., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, N 18. P 17081720. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
18. Lawrence H., Hunter A., Murray R., Lim W., McKeever T. Cigarette smoking and the occurrence of influenza - systematic review // J. Infect. 2019. Vol. 79, N 5. P 401-406. DOI: https://doi.org/10.1016/jjinf.2019.08.014
19. Liu W., Tao Z., Wang L. et al. Analysis of factors associated with disease outcomes in hospitalized patients with 2019 novel coronavirus disease // Chin. Med. J. 2020. Vol. 133, N 9. P 1032-1038. DOI: https://doi.org/10.1097/CM9.0000000000000775.
20. Zhao J., Yang Y., Huang H. et al. Relationship between the ABO Blood Group and the COVID-19 susceptibility // medRxiv. 2020. March 27. 1-18. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.03.11.20031096
21. Pourali F., Afshari M., Alizadeh-Navaei R. et al. Relationship between blood group and risk of infection and death in COVID-19: a live meta-analysis // medRxiv. 2020. June 8. 1-14. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.06.07.20124610
22. Reid M., Mohandas N. Red blood cell blood group antigens: structure and function // Semin. Hematol. 2004. Vol. 41, N 2. P. 93-117. DOI: https://doi.org/10.1053/j.seminhematol.2004.01.001
23. Poschmann A., Fischer K., Seidl S. et al. ABH receptors and red cell survival in a "Bombay" blood: immunofluorescence studies by phytohemagglutinins and helix agglutinins // Vox Sang. 1974. Vol. 27, N 4. P. 338-346. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1423-0410.1974.tb02426.x
24. Tiongco R., Paragas N., Dominguez M. ABO blood group antigens may be associated with increased susceptibility to schistosomiasis: a systematic review and meta-analysis // J. Helminthol. 2020. Vol. 94. P. е21. DOI: https://doi.org/10.1017/S0022149X18001116
25. Guillon P., Clement M., Sebille V. et al. Inhibition of the interaction between the SARS-CoV spike protein and its cellular receptor by anti-histo-blood group antibodies // Glycobiology. 2008. Vol. 18, N 12. P 10851093. DOI: https://doi.org/10.1093/glycob/cwn093
26. Batool Z., Durrani S., Tariq S. Association of ABO and Rh blood group types to hepatitis B, hepatitis C, HIV and Syphillis infection, a five year’ experience in healthy blood donors in a tertiary care hospital // J. Ayub Med. Coll. Abbottabad. 2017. Vol. 29, N 1. P 90-92.
27. Notari A., Torrieri G. COVID-19 transmission risk factors // medRxiv. 2020. May 7. 1-42. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.05.08.20095083
28. Yang J., Koh H., Moon S. et al. Allergic disorders and susceptibility to and severity of COVID-19: a nationwide cohort study // J. Allergy Clin. Immunol. 2020. Vol. 146, N 4. P 790-798. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaci.2020.08.008
29. Лопатин А.С., Чучуева Н.Д.Эпидемиология аллергического ринита в России и в мире // Российский аллергологический журнал. 2013. № 2. С. 3-11.
30. Goren A., McCoy J., Wambier C. et al. What does androgenetic alopecia have to do with COVID-19? An insight into a potential new therapy // Dermatol. Ther. 2020. March 8. 1-2. DOI: https://doi.org/10.1111/dth.13365.
31. Wambier C., Vano-Galvan S., McCoy J. et al. Androgenetic alopecia present in the majority of hospitalized with COVID-19 patients - the "Gabrin sign" // J. Am. Acad. Dermatol. 2020. Vol. 83, N 2. P 680-682. DOI: https://doi.org/10.1016/jjaad.2020.05.079
32. Wambier C., McCoy J., Goren A. Male balding as a major risk factor for severe COVID-19: a possible role for targeting androgens and transmembrane protease serine 2 to protect vulnerable individuals // J. Am. Acad. Dermatol. 2020. Vol. 83, N 6. P e400-e402. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2020.09.015
33. Moradi F., Enjezab B., Ghadiri-Anari A. The role of androgens in COVID-19 // Diabetes Metab. Syndr. Clin. Res. Rev. 2020. Vol. 14, N 6. P 2003-2036. DOI: https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.10.014
34. Renieri A., Benetti E., Tita R. et al. ACE2 variants underlie interindividual variability and susceptibility to COVID-19 in Italian // medRxiv. 2020. June 2. 1-28. DOI: https://doi.org/10.1101/2020.04.03.20047977
35. Saad-Roy M., Wagner C., Baker R. et al. Immune life history, vaccination, and the dynamics of SARS-CoV-2 over the next 5 years // Science. 2020. Vol. 370, N 6518. P 811-818. DOI: https://doi.org/10.1126/science.abd7343