Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2021) и на сайте нашего журнала.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент К., 30 лет, доставлен в стационар с жалобами на сильную головную боль, тошноту, повторную рвоту, боль в мышцах рук и ног, боль в верхних отделах живота ноющего характера, повышение температуры тела до 39,2 °С. Заболел 7 дней назад: повысилась температура тела до 38,5 °С, появились головная боль, боль в мышцах конечностей и в пояснице, схваткообразная боль в животе, жидкий стул до 3 раз в сутки без патологических примесей. Повышение температуры тела отмечал каждый день в вечернее время с ознобом. Принимал жаропонижающие препараты, на фоне которых температура тела снижалась до 37,0-37,2 °С через 2-3 ч после приема, обильно потел. Стал пить много жидкости (не менее 1,5 л в день). В течение последующих дней самочувствие улучшилось, но сохранялись слабость, быстрая утомляемость, умеренная головная боль, периодически - головокружение. Ухудшение состояния отметил накануне обращения, когда вновь повысилась температура тела, 2 раза был жидкий стул коричневого цвета калового характера, без примеси слизи и крови.

Эпидемиологический анамнез: пациент по профессии - инженер-строитель. Находился в Танзании в служебной командировке в течение 10 дней. Питался в кафе: ел блюда местной кухни, пил бутилированную воду, тоник. Выезжал на строящийся объект. Вернулся в Москву 4 дня назад.

Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом "бактериальное пищевое отравление".

При осмотре: желтушность склер, слизистая оболочка ротовой полости, ротоглотка - без патологических изменений. Кожа бледная с единичными геморрагиями по передней поверхности грудной клетки. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 104 в минуту. Живот обычной формы и размеров, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Пальпируются печень на 3 см ниже края реберной дуги и нижний полюс селезенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пациент мочился за сутки мало, стула в отделении не было. Сознание ясное, пациент заторможен, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой. Умеренная ригидность мышц затылка. Очаговой симптоматики со стороны черепных нервов не выявлено.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 94 г/л, эритроциты - 3,01*1012/л, лейкоциты - 7,4*109/л, тромбоциты - 95,0*109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок - 71 г/л, общий билирубин - 46 ммоль/л, связанная фракция - 4,2 ммоль/л, аланинаминтрансфераза (АЛТ) - 8 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 64 МЕ/л.

Выберите нозологическую форму, подходящую под описание клинического случая:

1. Бактериальное пищевое отравление.

2. Острый вирусный гепатит.

3. Малярия.

4. Лихорадка Западного Нила.

5. Менингококковая инфекция.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования, необходимый для уточнения диагноза.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Пациентка М., 56 лет, обратилась в поликлинику после выписки из стационара с жалобами на слабость, небольшой кожный зуд вечером, сухость во рту, чувство тяжести в области эпигастрия.

Заболела остро: появились озноб, лихорадка, головная боль, слабость, снижение аппетита. Примерно через 5 дней отметила изменение цвета мочи, затем (через 1 нед после начала болезни) появилась небольшая желтушность кожи и склер. Обратилась к участковому терапевту, была осмотрена и направлена к хирургу на консультацию, так как в анамнезе указала на перенесенный "калькулезный холецистит?". Была направлена хирургом в хирургический стационар с диагнозом "калькулезный холецистит, механическая желтуха".

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом перенесла "калькулезный холецистит?", острую респираторную вирусную инфекцию. Домохозяйка, жилищно-бытовые условия хорошие. Питание только домашнее, старается соблюдать диету, погрешностей в диете перед началом болезни не было. Около 3 нед назад отдыхала в Мексике, жила в отеле категории 5* и питалась только в ресторанах отеля.

При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые умеренно желтушные. Температура тела в норме. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 115/70 мм рт.ст., пульс - 68 в минуту. Живот безболезненный при пальпации, печень по краю подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул обесцвечен, моча темного цвета.

В клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено. Общий билирубин - 153 мкмоль/л (связанный билирубин - 101, несвязанный - 52 мкмоль/л). При эзофагогастродуоденоскопии и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости признаков билиарной гипертензии не найдено.

Женщина продолжала наблюдаться в отделении с диагнозом "механическая желтуха", желтуха стала ярче, появился легкий кожный зуд и пациентке провели эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с рассечением большого дуоденального сосочка.

При повторном исследовании: АЛТ - 2350 МЕ/л; АСТ - 1240 МЕ/л; щелочная фосфатаза -120 МЕ/л; γ-глутамил-транспептидаза - 58 МЕ/л; общий билирубин - 268 мкмоль/л (168/100 мкмоль/л). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, аnti-HAV IgM, аnti-HCV) не выявлены.

После начала снижения желтухи пациентка выписана под наблюдение врача поликлиники с окончательным диагнозом "обострение хронического холецистопанкреатита, осложненного механической желтухой".

Вопросы:

1. Согласны ли вы с клиническим диагнозом?

2. Проведите дифференциальную диагностику и обоснуйте свой диагноз.

3. Составьте план обследования, необходимый для уточнения диагноза.



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 4, 2020

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент К., 38 лет, в августе обратился к врачу-инфекционисту с жалобами на тянущую боль в области правой носогубной складки, особенно при беге.

Заболел в июле, когда появились насморк и вышеперечисленные жалобы. В дальнейшем пациент заметил уплотнение, появившееся под кожей на переносице, затем переместившееся в скуловую область, а в течение недели -в область слезной железы справа. Пациент К. был на приеме у окулиста, который обнаружил нитевидное образование в слезной железе, гиперемию и отек прилегающих тканей. Однако удалить образование окулист не решился, и пациент вновь обратился к инфекционисту.

При осмотре: припухлость с неяркой гиперемией кожи в левой подчелюстной области слева размером 1*1 см, слегка болезненная.

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез: житель Тульской области. Рабочий. Контакт с больными отрицает. 2 года назад вернулся после службы в рядах Российской армии, которую проходил в Приморском крае. В местности было очень много комаров.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план диагностики.

4. Перечислите методы лечения.

Ответы к ситуационной клинической задаче 1

1. Дирофиляриоз (вызванный D. repens).

2. Необходимо провести дифференциальный диагноз с дирофиляриозом, вызванным D. immitis, дракункулезом, токсока-розом, воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

3. Микроскопическое исследование гельминта, извлеченного из очага; мазок и толстая капля крови на наличие микро-филярий с окраской по Романовскому-Гимзе; иммунологические реакции (иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента), консультация окулиста с офтальмоскопическим исследованием для выявления микрофилярий.

4. Удаление (полное) взрослого гельминта хирургическим путем. Консервативная терапия при дирофиляриозах не разработана. Имеется ограниченный опыт применения ивермектина.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больной Ю., студент, обратился к врачу на 3-й день болезни с жалобами на сильную слабость, головную боль, сухой кашель с неприятными ощущениями за грудиной.

Заболел остро, с озноба, повышения температуры тела до 39,0 °С, заложенности носа, сильной головной боли. Все дни высоко лихорадит, кашель появился накануне дня обращения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 39,5 °С. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое нёбо отечно, обильная зернистость в области дужек и язычка. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс - 112 в минуту, артериальное давление - 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспептических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют.

Жизненный и эпидемиологический анамнез: больной проживает в студенческом общежитии. Имел бытовой контакт с лихорадящим одногруппником.

Задание

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Составьте план обследования.

5. Составьте план лечения.

Ответы к ситуационной клинической задаче 2

1. У больного острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ), о котором говорят острое начало болезни, признаки интоксикации и катарально-респираторного синдрома, а также данные эпидемиологического анамнеза - наличие контакта с лихорадящим больным. Течение болезни и характерные симптомы (высокая лихорадка, выраженная интоксикация, характерные жалобы на сильную головную боль, гиперемия лица, признаки конъюнктивита, склерита, трахеита, катаральные изменения в ротоглотке) позволяют в первую очередь думать о гриппе.

2. Госпитализация необходима по эпидемическим показаниям.

3. Дифференциальный диагноз гриппа необходимо проводить с другими заболеваниями из группы ОРВИ. Кроме того, катарально-респираторный синдром является характерным признаком продромального периода кори, краснухи, ветряной оспы, энтеровирусной инфекции, новой коронавирусной инфекции, а также некоторых бактериальных инфекций (дифтерия носа, менингококковый назофарингит, хламидийная инфекция).

4. Клинические анализы крови и мочи. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Для исключения других перечисленных инфекций необходимо провести исследование на выявление генетического материала возбудителя из биологического материала (РНК, ДНК возбудителя), а также обнаружение антител класса IgM и IgG в диагностических титрах в сыворотке крови, бактериоскопию (при бактериальных инфекциях).

5. Противовирусная (осельтамивир, занамивир, умифеновир, имидазолил-этанамидпентандиовая кислота, препараты интерферона а и γ в виде спрея, капель или геля), витамино- и дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Горелов Александр Васильевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии НОИ «Высшая школа клинической медицины им. Н.А. Семашко» ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России, профессор кафедры детских болезней Клинического института детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), заместитель директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Российская Федерация)

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»