Клинические задачи

Уважаемые читатели!

Предлагаем клинические ситуационные задачи для самоконтроля. Ответы будут опубликованы в следующем номере журнала "Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение" (№ 2, 2021) и на сайте нашего журнала.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент К., 30 лет, доставлен в стационар с жалобами на сильную головную боль, тошноту, повторную рвоту, боль в мышцах рук и ног, боль в верхних отделах живота ноющего характера, повышение температуры тела до 39,2 °С. Заболел 7 дней назад: повысилась температура тела до 38,5 °С, появились головная боль, боль в мышцах конечностей и в пояснице, схваткообразная боль в животе, жидкий стул до 3 раз в сутки без патологических примесей. Повышение температуры тела отмечал каждый день в вечернее время с ознобом. Принимал жаропонижающие препараты, на фоне которых температура тела снижалась до 37,0-37,2 °С через 2-3 ч после приема, обильно потел. Стал пить много жидкости (не менее 1,5 л в день). В течение последующих дней самочувствие улучшилось, но сохранялись слабость, быстрая утомляемость, умеренная головная боль, периодически - головокружение. Ухудшение состояния отметил накануне обращения, когда вновь повысилась температура тела, 2 раза был жидкий стул коричневого цвета калового характера, без примеси слизи и крови.

Эпидемиологический анамнез: пациент по профессии - инженер-строитель. Находился в Танзании в служебной командировке в течение 10 дней. Питался в кафе: ел блюда местной кухни, пил бутилированную воду, тоник. Выезжал на строящийся объект. Вернулся в Москву 4 дня назад.

Госпитализирован в инфекционный стационар с диагнозом "бактериальное пищевое отравление".

При осмотре: желтушность склер, слизистая оболочка ротовой полости, ротоглотка - без патологических изменений. Кожа бледная с единичными геморрагиями по передней поверхности грудной клетки. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений - 104 в минуту. Живот обычной формы и размеров, при пальпации мягкий, болезненный в верхних отделах. Пальпируются печень на 3 см ниже края реберной дуги и нижний полюс селезенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пациент мочился за сутки мало, стула в отделении не было. Сознание ясное, пациент заторможен, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой. Умеренная ригидность мышц затылка. Очаговой симптоматики со стороны черепных нервов не выявлено.

В клиническом анализе крови: гемоглобин - 94 г/л, эритроциты - 3,01*1012/л, лейкоциты - 7,4*109/л, тромбоциты - 95,0*109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок - 71 г/л, общий билирубин - 46 ммоль/л, связанная фракция - 4,2 ммоль/л, аланинаминтрансфераза (АЛТ) - 8 МЕ/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 64 МЕ/л.

Выберите нозологическую форму, подходящую под описание клинического случая:

1. Бактериальное пищевое отравление.

2. Острый вирусный гепатит.

3. Малярия.

4. Лихорадка Западного Нила.

5. Менингококковая инфекция.

Вопросы:

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план обследования, необходимый для уточнения диагноза.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Пациентка М., 56 лет, обратилась в поликлинику после выписки из стационара с жалобами на слабость, небольшой кожный зуд вечером, сухость во рту, чувство тяжести в области эпигастрия.

Заболела остро: появились озноб, лихорадка, головная боль, слабость, снижение аппетита. Примерно через 5 дней отметила изменение цвета мочи, затем (через 1 нед после начала болезни) появилась небольшая желтушность кожи и склер. Обратилась к участковому терапевту, была осмотрена и направлена к хирургу на консультацию, так как в анамнезе указала на перенесенный "калькулезный холецистит?". Была направлена хирургом в хирургический стационар с диагнозом "калькулезный холецистит, механическая желтуха".

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. В прошлом перенесла "калькулезный холецистит?", острую респираторную вирусную инфекцию. Домохозяйка, жилищно-бытовые условия хорошие. Питание только домашнее, старается соблюдать диету, погрешностей в диете перед началом болезни не было. Около 3 нед назад отдыхала в Мексике, жила в отеле категории 5* и питалась только в ресторанах отеля.

При осмотре в стационаре: состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые умеренно желтушные. Температура тела в норме. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 115/70 мм рт.ст., пульс - 68 в минуту. Живот безболезненный при пальпации, печень по краю подреберья. Селезенка не пальпируется. Стул обесцвечен, моча темного цвета.

В клиническом анализе крови патологических изменений не выявлено. Общий билирубин - 153 мкмоль/л (связанный билирубин - 101, несвязанный - 52 мкмоль/л). При эзофагогастродуоденоскопии и ультразвуковом исследовании органов брюшной полости признаков билиарной гипертензии не найдено.

Женщина продолжала наблюдаться в отделении с диагнозом "механическая желтуха", желтуха стала ярче, появился легкий кожный зуд и пациентке провели эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с рассечением большого дуоденального сосочка.

При повторном исследовании: АЛТ - 2350 МЕ/л; АСТ - 1240 МЕ/л; щелочная фосфатаза -120 МЕ/л; γ-глутамил-транспептидаза - 58 МЕ/л; общий билирубин - 268 мкмоль/л (168/100 мкмоль/л). Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, аnti-HAV IgM, аnti-HCV) не выявлены.

После начала снижения желтухи пациентка выписана под наблюдение врача поликлиники с окончательным диагнозом "обострение хронического холецистопанкреатита, осложненного механической желтухой".

Вопросы:

1. Согласны ли вы с клиническим диагнозом?

2. Проведите дифференциальную диагностику и обоснуйте свой диагноз.

3. Составьте план обследования, необходимый для уточнения диагноза.



ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ "ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: НОВОСТИ, МНЕНИЯ, ОБУЧЕНИЕ" № 4, 2020

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 1

Пациент К., 38 лет, в августе обратился к врачу-инфекционисту с жалобами на тянущую боль в области правой носогубной складки, особенно при беге.

Заболел в июле, когда появились насморк и вышеперечисленные жалобы. В дальнейшем пациент заметил уплотнение, появившееся под кожей на переносице, затем переместившееся в скуловую область, а в течение недели -в область слезной железы справа. Пациент К. был на приеме у окулиста, который обнаружил нитевидное образование в слезной железе, гиперемию и отек прилегающих тканей. Однако удалить образование окулист не решился, и пациент вновь обратился к инфекционисту.

При осмотре: припухлость с неяркой гиперемией кожи в левой подчелюстной области слева размером 1*1 см, слегка болезненная.

Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез: житель Тульской области. Рабочий. Контакт с больными отрицает. 2 года назад вернулся после службы в рядах Российской армии, которую проходил в Приморском крае. В местности было очень много комаров.

Задание

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Составьте план диагностики.

4. Перечислите методы лечения.

Ответы к ситуационной клинической задаче 1

1. Дирофиляриоз (вызванный D. repens).

2. Необходимо провести дифференциальный диагноз с дирофиляриозом, вызванным D. immitis, дракункулезом, токсока-розом, воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

3. Микроскопическое исследование гельминта, извлеченного из очага; мазок и толстая капля крови на наличие микро-филярий с окраской по Романовскому-Гимзе; иммунологические реакции (иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента), консультация окулиста с офтальмоскопическим исследованием для выявления микрофилярий.

4. Удаление (полное) взрослого гельминта хирургическим путем. Консервативная терапия при дирофиляриозах не разработана. Имеется ограниченный опыт применения ивермектина.

СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА 2

Больной Ю., студент, обратился к врачу на 3-й день болезни с жалобами на сильную слабость, головную боль, сухой кашель с неприятными ощущениями за грудиной.

Заболел остро, с озноба, повышения температуры тела до 39,0 °С, заложенности носа, сильной головной боли. Все дни высоко лихорадит, кашель появился накануне дня обращения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела 39,5 °С. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. При осмотре ротоглотки выявлена яркая гиперемия слизистой, мягкое нёбо отечно, обильная зернистость в области дужек и язычка. Кожа влажная. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений - 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, пульс - 112 в минуту, артериальное давление - 100/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Диспептических явлений нет, менингеальные явления отсутствуют.

Жизненный и эпидемиологический анамнез: больной проживает в студенческом общежитии. Имел бытовой контакт с лихорадящим одногруппником.

Задание

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о необходимости госпитализации.

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Составьте план обследования.

5. Составьте план лечения.

Ответы к ситуационной клинической задаче 2

1. У больного острое респираторное вирусное заболевание (ОРВИ), о котором говорят острое начало болезни, признаки интоксикации и катарально-респираторного синдрома, а также данные эпидемиологического анамнеза - наличие контакта с лихорадящим больным. Течение болезни и характерные симптомы (высокая лихорадка, выраженная интоксикация, характерные жалобы на сильную головную боль, гиперемия лица, признаки конъюнктивита, склерита, трахеита, катаральные изменения в ротоглотке) позволяют в первую очередь думать о гриппе.

2. Госпитализация необходима по эпидемическим показаниям.

3. Дифференциальный диагноз гриппа необходимо проводить с другими заболеваниями из группы ОРВИ. Кроме того, катарально-респираторный синдром является характерным признаком продромального периода кори, краснухи, ветряной оспы, энтеровирусной инфекции, новой коронавирусной инфекции, а также некоторых бактериальных инфекций (дифтерия носа, менингококковый назофарингит, хламидийная инфекция).

4. Клинические анализы крови и мочи. Исследование смывов со слизистой носоглотки методом иммунофлюоресценции для обнаружения антигенов вируса гриппа и других возбудителей ОРВИ. Для исключения других перечисленных инфекций необходимо провести исследование на выявление генетического материала возбудителя из биологического материала (РНК, ДНК возбудителя), а также обнаружение антител класса IgM и IgG в диагностических титрах в сыворотке крови, бактериоскопию (при бактериальных инфекциях).

5. Противовирусная (осельтамивир, занамивир, умифеновир, имидазолил-этанамидпентандиовая кислота, препараты интерферона а и γ в виде спрея, капель или геля), витамино- и дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия.

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Ющук Николай Дмитриевич
Академик РАН, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России, член Правления Национального научного общества инфекционистов.
Медицина сегодня
Конференция "Неотложные состояния в акушерстве"

Две профессии - сотни жизней Приглашаем Вас принять участие в работе V всероссийской научно-практической конференции "Неотложные состояния в акушерстве", которая состоится 26-27 апреля 2021 года под эгидой ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства,...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии

18-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Современные технологии лечения витреоретинальной патологии" 25-26 июня 2021 года Наука и практика офтальмологии сегодня развиваются стремительно. Появляются новые публикации, меняются подходы к...

IV Севастопольские онкологические чтения

Научно-практическая конференция "IV Севастопольские онкологические чтения" 1-2 апреля 2021 года Онкологические болезни остаются одной из наиболее актуальных проблем в медицинской науке. Множество исследований посвящено борьбе с ними и непрерывно ведется поиск более...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»